UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO”

“INVESTIGACIÓN FORMATIVA”

Curso:
Ciencias de la conducta aplicadas a la medicina
Docente:
Dr. Héctor Montoya Molina
Alumna:
Escate Cordova Andres
Semestre:
2018 – I
Turno:
TB
Lima – Perú – 2018

1
 INTRODUCCIÓN

En los años 80 el TOC era considerado como un trastorno exclusivamente

emocional, poco relacionado con otros trastornos mentales y sin pautas de
tratamientos específicos.
Ahora sabemos en la actualidad que el TOC se relaciona con diferentes tipos de
trastornos mentales, entre ellos tenemos al Síndrome de Torette, trastorno de
ansiedad generalizada, entre otros.
Y que tiene tipos de tratamientos ya sea con fármacos o tratamiento de
exposición con prevención de respuesta (EPR) o la terapia de aceptación y
compromiso (ACT).
La prevalencia en los años 80 estimaba en 0.05% de la población general, sin
embargo, en la actualidad estima entre 2-3% de la población general.
Es así como nos damos cuenta que con el pasar de los años hay beneficios y
consecuencias.
Los beneficios son que los tipos de tratamientos mejoran ya que se vuelven más
eficaces, y las consecuencias serían que la prevalencia va aumentando.
Es por esto que en esta investigación formativa sobre el TOC, se tocará
diferentes puntos para que se entienda que es el TOC, como se puede tratar y
cómo evoluciona.

2
ÍNDICE

Contenido
1. DEFINICIÓN ........................................................................................................................ 4
2. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS .......................................................................................... 4
3. ETIOPATOGENIA .............................................................................................................. 4
4. CUADRO CLÍNICO ............................................................................................................ 5
a) Criterios según CIE-10 ................................................................................................ 5
b) Criterios según DSM-V................................................................................................ 6
5. EVOLUCIÓN ....................................................................................................................... 6
6. TRATAMIENTO .................................................................................................................. 7
a) Tratamiento farmacológico del trastorno obsesivo compulsivo .................... 7
b) Tratamiento de exposición con prevención de respuesta (EPR) .................... 9
7. ÚLTIMAS INVESTIGACIONES ..................................................................................... 11
8. ENSEÑANZAS OBTENIDAS DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN .................... 18
9. CONCLUSIONES............................................................................................................. 18
10. RECOMENDACIONES ............................................................................................... 18
11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 19
12. ANEXOS ........................................................................................................................ 21

3
1. DEFINICIÓN
El trastorno obsesivo compulsivo es un trastorno neurobiológico que
afecta a niños, adolescentes y adultos, así sean de diferentes grupos
socioeconómicos.
Se caracteriza por presencia de obsesiones (ideas o imágenes
recurrentes o invasivas que se experimentan como inapropiadas,
absurdas y así generando un malestar significativo), compulsiones (actos
mentales que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a
una obsesión para neutralizar la ansiedad que ésta le va generando).

2. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Según los datos de la publicación de Estadísticas Sanitarias Mundiales de
la OMS en el 2014, el trastorno obsesivo compulsivo se encuentra entre
las cinco enfermedades psiquiátricas más comunes y el número 20 en el
grupo de las enfermedades discapacitantes con una incidencia del 0,8%
en adultos y 0,25% en niños.
Actualmente se considera que la prevalencia del trastorno obsesivo
compulsivo fue aumentando con el paso de los años, porque la que fue
inicialmente considerada en 1980 se estimaba con una prevalencia en la
población general de 0.05%. Y en 1984 se estimó una prevalencia de 2-
2,5% en la población general.
En la actualidad se estima una prevalencia de 2-3% en la población
general. Es así como las cifras indican que la prevalencia aumenta con el
pasar de los años.

3. ETIOPATOGENIA
Según Jesús Boticario Galavís en su [tesis doctoral], “Actividad cognitiva
y trastorno obsesivo compulsivo” indica que la etiopatogenia en el TOC es
bastante desconocida, aunque hay varias hipótesis que explican algunos
de los aspectos más fundamentales para comprender las bases
genéticas, biológicas, neuroanatómicas y neuroquímicas del TOC, así
como otros factores sociales y familiares.

- Genética
Las investigaciones a nivel genético han presentado avances más
claros, de análisis realizados de muestras de hermanos gemelos.
Resulta evidente que obsesiones y compulsiones aparecen en
hermanos gemelos fundamentalmente monocigóticos con una
frecuencia mayor que en hermanos dicigóticos. También cuando hay
un pariente de primer grado con TOC, existe mayor probabilidad de
desarrollarlo.
Otros trastornos asociados al TOC como la presencia de Síndrome de
Tourette en familiares de 1° grado hacen aumentar hasta 11 veces la
probabilidad de aparición de un TOC.
Desde otro punto de vista, el factor de heredabilidad, quizás no es sólo
un factor puramente genético sino que se ve influido por variables de
aprendizaje que puedan determinar conductualmente a los niños.

4
 - Neuroquímico
La hipótesis serotoninérgica cuenta con mayor apoyo empírico y
científico, explica como hay una buena respuesta a la clomipramina
en los pacientes con TOC.

Algunos estudios muestran un incremento de la actividad metabólica en los

circuitos cortico-estriados-tálamo-corticales en pacientes expuestos a estímulos
potencialmente obsesivos.
Investigaciones más recientes relacionan el desarrollo del TOC y la actividad en
los ganglios basales, estas estructuras a modo de núcleos contienen un
repertorio de patrones fijos que se relacionan con una función adaptativa y se
organizan en un sistema de integración de estímulos sensoriales que llegan a
este conjunto de núcleos. En condiciones normales un patrón sólo se
desencadenaría ante estímulos específicos y después cesaría, lo que no sucede
con pacientes con TOC.
El TOC está entre las 10 condiciones más deteriorantes de la psicopatología y
es la cuarta condición en psiquiatría.
El DSM-III, DSM-IV y DSM-V han estado avanzando, pero sólo provee una parte
de la información que necesitamos pues la otra parte es la historia del paciente.
Es por esto que ha llegado la hora de combinar la psiquiatría empírica del DSM-
V con la historia del paciente.
Los pacientes con TOC tienen mayor percepción de rechazo en la infancia por
parte de sus progenitores. Es por esto que en los pacientes se trabaja la
valoración y transformación de la influencia de los factores sociales y familiares.
Varios estudios han mostrado desregulaciones en genes que se expresan en el
cerebro, implicados en las vías glutamatérgica, serotoninérgica y dopaminérgica.
La aparición del trastorno con sistemas de crianza y educativos sobreprotectores
o contrariamente, rígidos, exigentes y críticos en los que se refuerzan
comportamientos como el orden, la limpieza y los relacionados con valores
morales.

4. CUADRO CLÍNICO
La aparición de las clasificaciones diagnósticas, permite situar al TOC en
una esfera común a toda la comunidad científica.
Están las consideraciones que durante años han provocado sobre la
inclusión o no del TOC en la esfera de los trastornos de ansiedad, resuelto
por los miembros del APA, independizándolo y concediéndole un espacio
propio.

a) Criterios según CIE-10

Para un diagnóstico significativo deben estar presentes durante la
mayoría de los días, al menos durante dos semanas sucesivas,

5
 síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas
obsesivos deben tener las siguientes características:
- Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.
- Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los
pensamientos o actos, a los que el enfermo no se resista.
- La idea o realización del acto no deben ser en sí placenteras.
- Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y
molestos.

b) Criterios según DSM-V

El TOC ya no aparece dentro de los trastornos de ansiedad, sino que
aparece como “Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos
relacionados”.
Los criterios para el diagnóstico de TOC son los siguientes:
- Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas.
- Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo, causando
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
- Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los
elementos fisiológicos de una sustancia (droga o medicamento) o a
otra afección médica.
- La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental.

5. EVOLUCIÓN
El TOC suele comenzar en la adolescencia o al principio de la vida adulta,
aunque puede iniciarse en la infancia.
En muestras clínicas la edad media ha sido 22 años y en estudios
epidemiológicos la edad media y mediana ha sido 19 años.
La edad de comienzo es más temprana en los varones que en las
mujeres. En muestras infantiles, la edad se sitúa alrededor de 12-13 años
aunque otros estudios indican de 9,5 años para los niños y 11 años para
las niñas.
Cuando el TOC comienza a partir de los 35-40 años debe haber
sospechas de problemas neurológicos o depresión.
Las personas con inicio temprano del TOC presentan una mayor
gravedad de los síntomas obsesivo-compulsivos, ansiedad y depresión.
Según Beyond OCD en su “Guía para personas con trastorno obsesivo
compulsivo”, indica que cuando dos diagnósticos ocurren en el mismo
individuo se llaman trastornos “comórbidos”.
Es común que el paciente con TOC presente otro trastorno asociado, ya
que el TOC es un trastorno de naturaleza crónica.
El TOC puede ocurrir conjuntamente con los siguientes trastornos:
trastorno depresivo mayor, fobia específica, fobia social, trastorno de
pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastornos de alimentación,
abuso y dependencia del alcohol, tricotilomanía, trastorno de personalidad
obsesivo-compulsiva, Síndrome de Tourette, trastorno dismórfico
corporal, trastorno del espectro autista, trastorno por déficit de atención e
hiperactividad.

6
6. TRATAMIENTO
Los tratamientos que han demostrado ser eficaz en la actualidad en el
TOC, son el tratamiento de exposición con prevención de respuesta
(EPR) y el tratamiento farmacológico. Por último surge la terapia de
aceptación y compromiso (ACT).

a) Tratamiento farmacológico del trastorno obsesivo compulsivo

El tratamiento farmacológico usual del trastorno obsesivo compulsivo
son los antidepresivos serotoninérgicos, sólo producen respuesta
satisfactoria en un 40-60% de los pacientes.
Es por eso que es importante conocer todos los medios para el manejo
de este trastorno.
Según Johann M. Vega en su artículo “Avances en el tratamiento
farmacológico del trastorno obsesivo-compulsivo”, se han estudiado
diversos tipos de fármacos para el tratamiento del trastorno obsesivo
compulsivo, entre ellos tenemos sustancias que influyen sobre la
función serotoninérgica, antipsicóticos, estabilizadores del ánimo,
medicamentos que actúan sobre receptores del glutamato, opiáceos,
antiinflamatorios, sustancias con acción colinérgica y antiandrógenos.

- Sustancias que influyen sobre la función serotoninérgica

Dentro de este grupo tenemos los antidepresivos serotoninérgicos,
los bloqueadores de los receptores 5-HT3, los antagonistas de los
receptores 5-HT1A y el triptófano.

Antidepresivos serotoninérgicos, para que un antidepresivo sea

útil en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo necesita
tener efecto serotoninérgico. Los medicamentos más
recomendados para la farmacoterapia del TOC son los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina y la clomipramina que
actúa principalmente aumentando la trasmisión serotoninérgica.

Existe una tendencia de la clomipramina a bajar los síntomas

obsesivo-compulsivos que los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), esta diferencia no es
significativa ya que los ISRS tienen menos efectos adversos y es
por esto que se prefiere comenzar con alguno de ellos en vez de la
clomipramina.
Por otro lado, no se ha comprobado la eficacia de los
antidepresivos sin efecto serotoninérgico, entre ellos tenemos a la
desipramina, nortriptilina y el bupropion.

Bloqueadores 5-HT3, el ondansetrón y el granisetrón han

mostrado eficacia en estudios aleatorizados, doble ciego,
controlados con placebo al agregarse a un ISRS. El ondansetrón
parece ser útil para potenciar el tratamiento de pacientes con TOC

7
 resistente a ISRS y antipsicóticos. El ondansetrón como
monoterapia puede disminuir síntomas del TOC.
El antidepresivo mirtazapina, es un fármaco que tiene efecto
bloqueador 5-HT3, aumenta la transmisión serotoninérgica y es
mejor que el placebo. Ya que en un estudio, la combinación de
citalopram y mirtazapina produjo una respuesta más temprana, en
comparación con citalopram y placebo.

Antagonistas 5-HT1A, hay evidencia de que algunas sustancias

antagonistas de los receptores 5-HT1A podrían tener efecto anti
obsesivo, tal es el caso del beta-bloqueador pindolol.

Triptófano, hay indicios de que agregando triptófano a los

pacientes que no han respondido a la clomipramina o ISRS más
pindolol, puede mejorar sus sintomatología obsesivo-compulsiva.

- Antipsicóticos
Se han realizado estudios con antipsicóticos como coadyuvantes
de los ISRS para el TOC resistente, estos estudios indican la
eficacia del aripiprazol, la risperidona y el haloperidol, pero no hay
evidencia clara para la olanzapina, ni para la quetiapina.
Pacientes con TOC que tienen comorbilidad con el Síndrome de
Tourette tienen una mejor respuesta a la potenciación con
antipsicóticos.
Según estudios no controlados el amilsupride puede ser útil para
potenciar el tratamiento del TOC resistente a ISRS.

- Anticonvulsivantes / Estabilizadores del ánimo

La adición de pregabalina es útil en pacientes con TOC resistente
a la combinación de ISRS y antipsicóticos atípicos.
La lamotrigina ha mostrado ser eficaz, al agregarse a un ISRS en
pacientes resistentes de acuerdo a dos estudios aleatorizados,
doble ciego, controlados con placebo (EADCCP).

La adición de gabapentina a la fluoxetina puede dar una respuesta

rápida al tratamiento en comparación con la fluoxetina sola.
Un estudio controlado con placebo encontró que agregar litio era
ineficaz en el tratamiento del TOC resistente a la fluvoxamina.

- Medicamentos relacionados a la función glutamatérgica

La lamotrigina, la pregabalina y la gabapentina son
anticonvulsivantes que se relacionan con la función glutamatérgica.
La memantina un antagonista no competitivo en EADCCP ha
mostrado eficacia en el tratamiento del TOC al agregarse
fluvoxamina.
La ketamina un antagonista no competitivo, administrada vía EV
reduce los síntomas obsesivo-compulsivos. También es útil en
TOC refractario y produce un efecto máximo a partir de los treinta
minutos de iniciada la infusión.

8
 - Opiáceos
Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo indicó
que una dosis semanal de morfina oral reduce los síntomas en
pacientes con TOC resistente.
Se reportó un caso de una paciente que mejoró sus síntomas
obsesivo-compulsivos en 24 horas con el uso de tramadol
(agonista opioide débil).
La naltrexona (antagonista opioide) no demostró eficacia para
disminuir síntomas obsesivo-compulsivos en pacientes que no
respondieron a ISRS o clomipramina.

- Anti-inflamatorios
Dos EADCCP indicaron utilidad de celecoxib al ser combinado con
fluoxetina y fluvoxamina para el tratamiento del TOC.

- Aumento de función colinérgica

Agregar donepezilo (inhibidor reversible), mejoró a los pacientes
con TOC resistente. La nicotina administrada por vía transdérmica,
hizo mejorar a pacientes con TOC.

- Disminución de la actividad androgénica

El acetato de ciproterona (antiandrógeno), ha beneficiado a
pacientes con TOC. La triptorelina (antiandrógeno), produjo
mejoría de pacientes con TOC resistente.

b) Tratamiento de exposición con prevención de respuesta (EPR)

Tiene un impacto clínicamente significativo en la mayoría de los
pacientes, sin embargo, tiene una tasa de deserción del 25% y una
tasa de rechazo de 5% entre 22% de los pacientes.
Esto se debe porque es un tratamiento intensivo y potencialmente
desagradable para el paciente, ya que deberá exponerse a una
situación temida y permanecer en esa situación durante un período
significativo de tiempo.
Se basa en la teoría del aprendizaje, indica que las obsesiones evocan
ansiedad y angustia mientras que las compulsiones reducen dichos
síntomas.
El comportamiento compulsivo permanece porque quiere neutralizar
la ansiedad, sin embargo, es temporal ya que las obsesiones
permanecerán.
Es por esto que el objetivo de la EPR es que el paciente adquiera
mediante el aprendizaje, estrategias y técnicas, un sentimiento de
control ante la respuesta provocada por los pensamientos e imágenes
obsesivas.

9
c) Terapia de aceptación y compromiso (ACT)
Según Leticia León, Guillermo Lahera, Francisca López, en su artículo
“Terapia de aceptación y compromiso en el tratamiento de trastorno
obsesivo-compulsivo”, indica que la ACT es una forma de tratamiento
para los trastornos de ansiedad, que se basa en dar a los pacientes la
oportunidad de experimentar ansiedad sin estar luchando con la
ansiedad, y esto es a lo que la ACT lo llama “flexibilidad psicológica”.
En 1987 tenía el nombre de “Terapia Contextual”. Como algunos
trabajos plantean que la ACT puede resultar una alternativa a la EPR
en el tratamiento del TOC, es por esto que se comparará la eficacia de
ambas intervenciones.
La ACT supone un cambio en el modo de enfocar el tratamiento con
respecto a la EPR, ya que la ACT no se enfoca en los síntomas
(obsesiones y compulsiones), sino en la aceptación de experiencias
internas y fusión cognitiva.
La ACT busca ayudar al paciente a crear una nueva relación con sus
pensamientos obsesivos y sus sentimientos de ansiedad, siendo así
que la obsesión pueda ser experimentada simplemente como otro
pensamiento y la ansiedad sólo como una emoción más que se siente.
Permitiendo al paciente centrarse en hacer cosas que tienen sentido
para su vida.
La ACT abre la puerta a un enfoque alternativo de los pensamientos y
sentimientos aversivos, esto ayuda a que la persona pueda crear una
relación con sus pensamientos obsesivos y sus sentimientos de
ansiedad, persiguiendo la aceptación de los mismos.

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 7. ÚLTIMAS INVESTIGACIONES

Trastorno obsesivo compulsivo

P. Sanz Vellosillo y A. Fernández-Cuevas Vicario
Servicio de Psiquiatría B. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
España.

Resumen
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de obsesiones
y compulsiones.
Las obsesiones son pensamientos o imágenes recurrentes que se experimentan como
intrusivas e inapropiadas y generan malestar significativo. Las compulsiones son
conductas o actos mentales que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta
a una obsesión para neutralizar la ansiedad que esta le genera. Muchos pacientes
tienden a esconder sus síntomas por vergüenza, por lo que pueden pasar varios años
entre la aparición de los síntomas y la introducción de un tratamiento adecuado. A nivel
etiológico se considera que el TOC pueda ser consecuencia de múltiples variables.
Diferentes modelos etiopatogénicos se han utilizado para explicar el origen del trastorno,
desde las aproximaciones psicoanalíticas a las teorías cognitivas y biológicas que
postulan disfunciones en los circuitos frontobasales, basándose en los hallazgos en
neuroimagen y en la respuesta farmacológica, no pudiéndose establecer a día de hoy
una causa definitiva del trastorno.

Historia y nosología del trastorno obsesivo compulsivo

La problemática de los cuadros obsesivos es tan antigua como el reconocimiento clínico de su
existencia1.
Según Berrios2 en su magnífico análisis sobre el tema, en casi todas las culturas y períodos
históricos se han identificado formas obsesivas de conducta, pero el significado de
términos como obsesión, compulsión, idea imperativa, escrúpulo,
etc. no adquiere verdadero desarrollo en la clínica psiquiátrica hasta finales del siglo
XIX.
Superada la doctrina de las monomanías de Esquirol (1838), quien situaba las
obsesiones junto con los delirios como un tipo de delirio parcial, en la segunda mitad del
siglo XIX se acuñan términos como délire émotif (Morel), délire de toucher (Legrand de
Saulle), folie de doute (Falret) o zwangvorstellung o literalmente representación que
fuerza u oprime (introducido por Krafft-Ebing y desarrollado posteriormente por otros
autores como Westphal). En la literatura anglosajona, zwangvorstellung se traducirá
como obsesión en Gran Bretaña y como compulsión en Estados Unidos, que dará lugar
al término actual de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) como solución de
compromiso.
Con las aportaciones de estos y otros muchos autores, el empeño imperante a finales
del siglo se centró en la delimitación entre delirio y obsesión por un lado, y en el
esclarecimiento de la naturaleza del trastorno como una alteración del intelecto, de las
emociones o de la volición. Será con Morel y su delirio emotivo con el que se iniciará la
tendencia a clasificar las obsesiones como un trastorno emocional o de origen
psicológico, hipótesis que será ampliamente desarrollada posteriormente por diversos
autores y que se complementará por las obras de Janet y Freud, siendo su integración
en el campo de las neurosis la opinión generalizada durante décadas en el siglo XX,
tradición esta heredada por las clasificaciones internacionales que hasta hace muy poco
han situado el TOC entre los trastornos de ansiedad (DSM-IV)3 o en el seno de los
trastornos neuróticos, secundario a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10)4.
Hasta la reciente 5.a edición del DSM no se ha creado la categoría de “Trastorno
obsesivo compulsivo y otros trastornos relacionados”, reconociendo el TOC como un
trastorno independiente5.

11
Epidemiología
Se estima una prevalencia del TOC del 2-3% en la población general, manteniéndose
las cifras entre diferentes culturas y áreas geográficas6.
La edad media de inicio del TOC es de 19,5 años, aunque la edad de aparición es
anterior en los hombres que en las mujeres; la aparición después de los 35 años es rara
pero puede ocurrir7. Algunos autores admiten que el síndrome obsesivo no aparece
antes de la pubertad; sin embargo, otros describen trastornos obsesivos compulsivos a
una edad más precoz. Según E.J. Anthony, en torno al 20% comienza antes de los 15
años y del 50 al 60% lo hace antes de los 208.

Cuadro clínico
El DSM-V diferencia los dos fenómenos esenciales del cuadro: obsesión y compulsión
que fundamentan la denominación de TOC.

Obsesiones
Son ideas, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes vivenciados como intrusos
y absurdos que se imponen al sujeto, que ofrece una resistencia generalmente sin éxito,
y que generan acusado malestar. Según K. Schneider: “obsesión es que un sujeto no
pueda desprenderse de contenidos de consciencia, aunque al mismo tiempo las juzgue
carentes de sentido en cuanto a su contenido o, al menos, dominantes y persistentes
sin una razón adecuada”9. Clásicamente se describieron como caracteres centrales de
las obsesiones la incoercibilidad, el automatismo, la resistencia y la conciencia de la
enfermedad10 y de forma similar para Pujol y Savy11 las obsesiones se caracterizan por
su: carácter insólito y parásito; carácter repetitivo y punzante; lucha ansiosa del
psiquismo y atmósfera de duda.
Uno de estos conceptos que ha sido ampliamente abordado es precisamente esta lucha
interna o resistencia tan característica que establece el paciente contra los impulsos o
pensamientos obsesivos y que se ha considerado como el núcleo central de la patología
obsesiva. No obstante, autores más recientes han constatado que a pesar de constituir
un fenómeno común, puede variar según las circunstancias y el período de
enfermedad12, pudiendo debilitarse durante la evolución. Las obsesiones se pueden
clasificar según la forma y según el contenido.
Según la forma pueden manifestarse como impulsos que cuando son de contenido
agresivo o sexual a veces dan lugar a fobias de impulsión o temores a ceder al impulso,
de imágenes o representaciones, de temores obsesivos generalmente ligados a temas
de contaminación o somáticos y en forma de dudas. En cuanto al contenido de las
obsesiones, siguiendo a Green (1965) y Vallejo (2006)13:

1. Temas religiosos, sagrados y metafísicos (pensamientos sacrílegos y blasfemos en

relación con personajes sacros, como por ejemplo imaginarse a un santo sin enaguas,
o cavilaciones pseudofilosóficas interminables).
2. Temas morales (ideas de escrupulosidad moral en cuanto a una ley o principio, dudas
sobre el propio cumplimiento y culpabilidad ante una supuesta transgresión).
3. Temas de pureza y protección corporal (centrados en la limpieza y contaminación).
4. Temas de protección ante peligros interiores o exteriores (presagios catastróficos que
llevan a la persona a conjurarlos con curiosas formas mágicas para prevenirlos: “si no
pienso o digo tal cosa sucederá algo terrible”; en este grupo también se encontraría el
grupo de los comprobadores, aquellos que son asolados por dudas y comprobaciones
incesantes que tienen como finalidad prevenir desgracias)
5. Temas de orden y de simetría (necesidad de orden que lleva al sujeto a invertir gran
parte de su tiempo en programar, organizar, verificar ideas, etc.).
6. Temas de precisión y de completitud (afán permanente e inconcluso de
perfeccionismo tanto a nivel de aspecto, como de los propios afectos o de las
capacidades intelectuales o laborales; el sujeto siempre se encuentra insatisfecho y en
constante autocuestionamiento en estos aspectos).

12
7. Temas referentes al paso del tiempo (por ejemplo, el temor ansioso a olvidar le lleva
a anotaciones sobre aquello que tenga que recordar con exactitud).
8. Temas de acumulación (los objetos suponen una fuente de comodidad y seguridad).

Compulsiones
Son actos que se realizan frente a una obsesión con la finalidad de disminuir el malestar
o ansiedad asociados, o para neutralizar algo que se trata de prevenir mediante un
proceso de pensamiento mágico. Pueden ser actos mentales como contar, rezar, repetir
palabras o frases y formar contraimágenes o motores como lavados de manos o
comprobaciones. Las compulsiones son fenómenos vividos como más extraños al yo,
como más absurdos y con menos resistencia que las obsesiones14. Aunque surgen en
respuesta a determinada obsesión y múltiples investigaciones muestran que obsesión y
compulsión tienden a ser congruentes en la temática (es decir, que las obsesiones de
contaminación coexistirán con rituales de limpieza o lavado y las de responsabilidad o
dudas con compulsiones de comprobación)15, se ha estimado que hasta un 10% de las
compulsiones no guardan relación con las mismas16.
Además de las obsesiones y compulsiones, suelen presentar, conductas de evitación
y/o escape de situaciones y estímulos desencadenantes17, característica esta común a
las fobias pero en donde a diferencia del TOC estas conductas suelen ser bastante
eficaces18. Generalmente obsesiones y compulsiones se dan asociadas, aunque un
porcentaje (20%) de pacientes puede presentar obsesiones puras sin compulsiones19.
Sin embargo, una compulsión obedece siempre a una obsesión, por lo que la existencia
de compulsiones sin obsesiones es excepcional, aunque puede suceder18.
Las temáticas más frecuentes son las de contaminación/ limpieza junto con las de
dudas/comprobación (washers y checkers en la literatura anglosajona) (tabla 1).
En ocasiones, establecer los límites entre los fenómenos obsesivos y otras
manifestaciones psicopatológicas resulta complicado incluso para los clínicos más
experimentados. En la práctica clínica es importante establecer el diagnóstico diferencial
entre las obsesiones y las ideas delirantes, las ideas sobrevaloradas y las fobias y, por
otro lado, entre conductas compulsivas e impulsivas.

Idea delirante
La obsesión se debe distinguir del delirio, aunque no siempre se trate de una tarea
sencilla. Históricamente, mientras que para autores clásicos como Westphal, Kraepelin
y Stekel existían límites claros entre las neurosis obsesivas y las psicosis, otros como
Bleuler y Stengel defendían la hipótesis de que eran “formas larvadas o frustradas de
esquizofrenia”1. Intentando arrojar un poco de luz a la cuestión, los contenidos delirantes
nunca son vividos por el sujeto como absurdos21, destacando la “convicción
extraordinaria con que se afirma uno en ellos”, “la condición de irrefutable” y la
“imposibilidad del contenido”22. Por otro lado, la persona experimenta la obsesión como
algo que procede de sí mismo y en ningún momento vivenciará el fenómeno como
impuesto desde el exterior como el delirante, aunque en ocasiones la puedan relatar
como ajena o extraña23.

Idea sobrevalorada
Es una idea comprensible y aceptable, sostenida con una convicción más allá de lo
razonable y que puede llegar a dominar la vida del paciente. Habitualmente se asocia
con un componente afectivo intenso y con una personalidad patológica24. McKenna ha
enumerado los trastornos que con más frecuencia se asocian a ideas sobrevaloradas,

13
como por ejemplo la celotipia patológica, la hipocondría, la dismorfofobia o los
caracteres querulantes, entre otros25. Por otro lado, la idea sobrevalorada puede
diferenciarse de la idea delirante porque la intensidad con la que es sostenida es menor.
Para Eguiluz, “en muchos casos, tras una entrevista, la convicción del paciente puede
empezar a tambalearse” 23.

Fobia
Al igual que en las obsesiones, el paciente acepta la irracionalidad de la idea y conserva
el juicio de la realidad inalterado23 pero, a diferencia de estas, las fobias responden a un
componente más ansioso que racional, se centran en estímulos concretos, generan
respuestas más acordes al temor, se relacionan con frecuencia con crisis de angustia,
son circunscritas al estímulo fobógeno, las conductas de evitación sí son eficaces y
tienen mejor pronóstico18 (tabla 2).

Compulsión frente a impulsión

Ambos términos han sido fuente de confusión ya desde los primeros textos psiquiátricos.
A pesar de que desde una perspectiva fenomenológica quedan claros los límites entre
ambas, en muchas ocasiones sus manifestaciones pueden ser difíciles de distinguir, lo
que ha llevado a discrepancias aún activas a día de hoy. Mientras las impulsiones
representan una necesidad de acción imperiosa e irresistible que empuja al sujeto a
realizar un determinado acto sin control y generalmente bajo el dominio de la emoción,
las compulsiones suponen la compleja lucha interna entre la tendencia a la acción y la
resistencia a la misma26 ya abordada en este texto. Las impulsiones son propias, por un
lado, de la patología orgánico-cerebral, por lesiones o afectaciones frontales
y/o subcorticales, en traumatismos, infecciones, demencias, etc. y, por otro lado, de los
trastornos del control de impulsos como la cleptomanía, la ludopatía, tipos de
personalidad como la borderline, las compulsiones sexuales o las compras compulsivas.
En este último grupo, las conductas compulsivas resultan placenteras por sí mismas,
aunque posteriormente puedan surgir sentimientos de culpa, a diferencia de las
compulsiones que responden a una necesidad del paciente de aliviar la ansiedad que
le genera una determinada obsesión20.

Diagnóstico
El diagnóstico del TOC es clínico. El DSM-5 establece como criterios
diagnósticos la presencia de obsesiones, compulsiones o ambas, que requieren
mucho tiempo o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes5. La escala de Yale-Brown es la más
usada para medir los síntomas obsesivo compulsivos27. Consta de una lista de
síntomas que el paciente valora según una escala de severidad.
El diagnóstico diferencial deberá realizarse principalmente con el trastorno de la
personalidad obsesiva compulsiva, la depresión, la esquizofrenia y algunos
trastornos neurológicos.

Trastorno obsesivo compulsivo y patología neurológica

Puede suceder que en personas ancianas que inician un proceso de demencia
aparezcan fenómenos de corte obsesivo, principalmente conductas repetitivas,
que vendrán motivadas por la necesidad de control ante el fracaso de sus
capacidades24.
También se pueden observar comportamientos repetitivos y perseverantes en
enfermedades neurológicas como la corea de Sydenham, la enfermedad de Parkinson

14
o el síndrome de Gilles la Tourette, en pacientes con retraso mental, autismo o epilepsia.
En estos casos, el elemento de resistencia por parte del sujeto tan característico de la
patología obsesiva genuina se encuentra ausente, por lo que la literatura se ha
reservado para ellos el término de síntomas obsesivoides.

Trastorno obsesivo compulsivo y psicosis

Ya hemos abordado desde una perspectiva fenomenológica en un apartado previo las
principales diferencias entre obsesión y delirio. No obstante, ocurre en ocasiones que la
irracionalidad e incompresibilidad de algunos fenómenos obsesivos, la gravedad del
cuadro y el deterioro social y personal que se da en algunos de estos pacientes puede
llevar a la consideración psicótica de la entidad. Asimismo, podemos encontrarnos ante
pacientes en los que la idea obsesiva se presenta con escasa crítica y resistencia, pero
nos dice Vallejo que “incluso en estos casos suele faltar la convicción delirante”28.
Cuando se dan cuadros psicóticos en estos pacientes suelen corresponderse con
estados paranoides reactivos29.
Por otro lado, la presencia de síntomas obsesivos en la esquizofrenia (1-3,5%) ha sido
reconocida por numerosos autores30, pero en estos casos se habla de obsesiones
menos intensas, según Michaux con una menor carga afectiva y con cierta indiferencia,
sin conciencia de enfermedad y con cierta puerilidad.

Trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de personalidad obsesivo compulsivo

Los rasgos de personalidad obsesivos o anancásticos pueden aparecer como forma de
vida, siendo de hecho considerados como valiosos en la sociedad y para el éxito del
individuo.
Pero cuando se desarrollan hasta niveles anómalos e interfieren en el funcionamiento
social, laboral e interpersonal de estas personas hablamos de un trastorno de
personalidad caracterizado por perfeccionismo, rigidez y obstinación, escrupulosidad
excesiva en temas morales, marcada inseguridad en uno mismo, indecisión, ausencia
de capacidad para la expresión de emociones24 y una excesiva dedicación al trabajo
que les lleva a la exclusión de las actividades de ocio y amistades.

Trastorno obsesivo compulsivo y depresión

En el plano clínico se ha constatado una estrecha relación entre la patología afectiva y
la obsesiva, pudiendo ser procesos comórbidos. En torno a un tercio de los melancólicos
presentan sintomatología obsesiva durante el episodio y un 20-30% de los pacientes
obsesivos padecen episodios depresivos intercurrentes12. Se ha asociado la presencia
de obsesiones en el marco de una depresión con una personalidad obsesiva previa31.
Pero aunque pueden coexistir a lo largo de la evolución, la enfermedad obsesiva tiene
un inicio infantojuvenil y un curso crónico, mientras que los trastornos depresivos tienen
un inicio generalmente en la edad adulta y cursan de forma episódica28.

Trastorno obsesivo compulsivo e hipocondría

La hipocondría ha sido considerada por algunos investigadores un trastorno del llamado
“espectro obsesivo”32, por la alta frecuencia de obsesiones de contaminación y también
somáticas en los pacientes con TOC. Sin embargo, las diferencias son sustanciales. La
hipocondría es un trastorno que consiste en la preocupación excesiva y el miedo intenso
a padecer una enfermedad grave. Mientras estos pacientes creen que sus miedos y
sospechas son justificados, realistas y sensatos, y los defienden ante los otros no
mostrando ninguna resistencia a estas ideas, por otro lado, y como ya hemos explicado,
las ideas obsesivas son vividas como irracionales y carentes de sentido.

15
Trastorno obsesivo compulsivo y otros trastornos
Asimismo pueden surgir dudas con otras patologías como trastornos de ansiedad,
trastornos del control de impulsos y anorexia nerviosa, y con otros trastornos que por
sus similitudes clínicas con el TOC han sido incluidas en el DSM-V en la categoría de
“Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados” como por ejemplo el
trastorno dismórfico corporal, la tricotilomanía o el trastorno por acumulación (DSM-V).

Curso y pronóstico
En general, se acepta que el curso de la enfermedad es continuo, con periodos de
mejoría consistentes en remisiones incompletas que le permitirán al paciente tener un
funcionamiento aceptable, y otros de agravamiento. Se estima que un 10 % de los
pacientes presentarán un deterioro progresivo e incapacitante33. Se pueden dar casos
en los que la remisión sea completa tras el tratamiento o incluso de forma esporádica.
Un porcentaje considerable de pacientes presentará asociado otro trastorno mental a lo
largo de la evolución, principalmente de tipo depresivo. Un 50-70 % de los pacientes
comienzan a manifestar los síntomas tras algún acontecimiento estresante como el
embarazo, problemas sexuales, fallecimientos, etc. Con frecuencia sucede que intentan
ocultar los síntomas y no acuden al médico hasta pasados varios años tras la aparición
de los síntomas. Se relaciona con un peor pronóstico la baja resistencia a las
compulsiones, un inicio de tratamiento tardío o escasa respuesta al mismo, el inicio en
la infancia, la necesidad de hospitalizaciones, el desarrollo de creencias
delirantes/sobrevalorada, la presencia de un trastorno de personalidad concomitante o
de un trastorno depresivo mayor. Un buen ajuste social y laboral sería un factor
protector6.

Etiopatogenia
Aún a día de hoy, la etiología del TOC continúa siendo desconocida. En general, se
acepta que podría ser consecuencia de múltiples variables7. La eficacia antiobsesiva
específica de clomipramina provocó la aparición de las primeras hipótesis
neuroquímicas del TOC20. Todos los antidepresivos de potente acción serotoninérgica
han demostrado su eficacia frente al trastorno. No obstante, esta respuesta está
igualmente presente en una gran variedad de trastornos (en la mayoría de los trastornos
de ansiedad y en la depresión)15; y asimismo estudios recientes presentan porcentajes
de persistencia de síntomas obsesivos de intensidad moderada-grave en más de la
mitad de los pacientes, a pesar de haberse realizado un tratamiento correcto.
Los estudios de neuroimagen funcional apoyan la implicación de áreas que incluyen la
corteza orbitofrontal, el cíngulo anterior, el núcleo estriado y el tálamo34. El hallazgo más
replicado es la presencia de una hiperactividad basal de la corteza orbitofrontal que
tiende a reducirse en respuesta al tratamiento y a aumentar durante la provocación de
síntomas20.

Tanto los estudios en gemelos como en familiares indican que los factores genéticos
son importantes en la etiología del TOC. Por otro lado, varios estudios han mostrado
desregulaciones en genes que se expresan en el cerebro, implicados en las vías
glutamatérgica, serotoninérgica y dopaminérgica35. En cuanto a los modelos
psicológicos sobre la génesis y mantenimiento del trastorno, ha habido un gran cambio
desde las primeras formulaciones, de carácter psicoanalítico, que situaban el origen del
trastorno en la existencia de traumas infantiles, a modelos basados en la teoría del
aprendizaje, modelos cognitivos y modelos basados en el aprendizaje social20.
A propósito de estos últimos, me parece de importancia señalar que se ha relacionado
la aparición del trastorno con sistemas de crianza y educativos sobreprotectores o

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contrariamente rígidos, exigentes y críticos en los que se refuerzan comportamientos
como el orden, la limpieza y los relacionados con valores morales.

Tratamiento
Las dos estrategias de eficacia contrastada son el tratamiento farmacológico y la terapia
cognitivo conductual. Por desgracia, en torno al 30% de los pacientes no responden al
tratamiento y, si lo hacen, no suele darse una reducción de más de un 25-35% de la
intensidad de los síntomas7.

Tratamiento farmacológico Clomipramina

Es un antidepresivo tricíclico de potente acción serotoninérgica. Fue el primer fármaco
que demostró su eficacia en el trastorno en 1967, de la mano de Fernández de Córdoba
y López-Ibor, y todavía a día de hoy puede considerarse el tratamiento antiobsesivo
prototipo, frente al cual cualquier estrategia terapéutica novedosa ha de demostrar su
eficacia20.
Múltiples estudios han demostrado su superioridad frente a placebo y otras estrategias
terapéuticas, pero por su mayor incidencia de efectos anticolinérgicos y sedativos, así
como por el potencial riesgo cardiotóxico, los inhibidores selectivos de recaptación de
serotonina (ISRS) se han convertido en el tratamiento de primera línea.

Inhibidores de la recaptación de serotonina

Numerosos estudios han demostrado su eficacia en el tratamiento del TOC y similar
eficacia entre ellos. Cuatro de estos fármacos han sido aprobados por la FDA (Food and
Drug Administration) para el tratamiento del TOC: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina y
paroxetina, y en Europa tanto citalopram como escitalopram tienen asimismo indicación
para el tratamiento del TOC7. La falta de respuesta a un ISRS no implica una falta de
respuesta a otro compuesto del mismo grupo20.

Antipsicóticos
Han sido empleados en el caso de resistencia al tratamiento con antidepresivos. No
obstante, se ha descrito un empeoramiento de la sintomatología obsesiva en el
tratamiento del TOC con antipsicóticos en monoterapia20. Por otro lado, en el momento
actual no existe evidencia concluyente respecto al uso de antipsicóticos en combinación
con ISRS36.

Benzodiacepinas
En general, puede afirmarse que sólo son útiles para disminuir la ansiedad y no inciden
en el núcleo obsesivo del trastorno.

Otros fármacos
Han sido estudiados y han reflejado no ser útiles en el tratamiento del TOC buspirona,
venlafaxina, trazodona, el litio o las hormonas tiroideas. Existen nuevas líneas de
investigación con fármacos como memantina, ondansetrón o morfina que podrían haber
demostrado su eficacia en algunos estudios37.

Terapia cognitivo conductual

Se ha consolidado como la estrategia terapéutica de primera línea. Dos tercios de los
pacientes responden de manera favorable a la terapia de exposición y prevención de
respuesta y ha demostrado ser más eficaz frente al tratamiento farmacológico aislado,
por lo que se recomienda como tratamiento de elección ante los síntomas leves a
moderados7. La terapia de aceptación y compromiso puede mejorar los síntomas en
mayor medida que el entrenamiento en relajación progresiva36.

17
Otros tratamientos Psicocirugía
Se han empleado en los casos más graves y resistentes al resto de las intervenciones
terapéuticas. La radiocirugía consiste en una capsulotomía anterior, leucotomía límbica
y cingulotomía y no ha sido aprobada por la FDA; mientras que la estimulación cerebral
profunda ha sido aceptada en los casos intratables y severos de TOC7.

Estimulación magnética transcraneal

No ha mostrado una evidencia consistente en cuanto a su eficacia (NICE).

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

8. ENSEÑANZAS OBTENIDAS DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Que el TOC es tratable, teniendo diferentes tipos de tratamientos, entre
ellos fármacos (antipsicóticos, ISRS, anti andrógenos, opiáceos y anti-
inflamatorios) que reducen los síntomas del TOC, la terapia de aceptación
y compromiso (ACT) y el tratamiento de exposición con prevención de
respuesta (EPR).
Que el TOC puede estar relacionado conjuntamente con otros trastornos
llamándose así comorbilidad.
Que el TOC se da más rápidamente en hombres que en mujeres.
Y cuando se diagnostica el TOC en pacientes de 35-40 años debe haber
sospechas de problemas neurológicos o depresión.

9. CONCLUSIONES
En la actualidad el TOC estima una prevalencia entre 2-3% de la
población general. Esto no se compara a la prevalencia de 1980 que
estimaba una prevalencia de 0.05% de la población general.
Según DSM-V el TOC ya no aparece dentro de los trastornos de ansiedad,
sino que aparece como “Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos
relacionados”.
El tratamiento para el TOC está mejorando en lo que se trata de fármacos
ya que los nuevos enfoques se centran para que las personas que sufren
del TOC tengan menores efectos adversos.

10. RECOMENDACIONES
Sería que las personas que sufren del TOC busquen un adecuado
tratamiento o combinación de estos, con su respectivo psiquiatra o
psicólogo, y esto se dará gracias a la empatía que tendrá el médico y el
paciente.
Que los familiares, amigos apoyen a los pacientes que sufren del TOC
para que vayan tomando sus propias decisiones, aunque comenzando
con las más simples. También escucharlos sin hacer comentarios,
haciéndoles saber que comprendemos su miedo, temor y ansiedad.

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11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Compulsivo. Rev Inv Uni (Perú). 2014. Vol. 3 (2): 38-45.

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19
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farmacológico del trastorno obsesivo-compulsivo. Revista de neuro-
psiquiatría (Perú). 2017.

20
 12. ANEXOS
ANEXO N° 1

21
ANEXO N° 2

22