IPERC CONTINUO
P-COR-SIB-03.01-F03
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL/ÁREA NOMBRES
EVALUACIÓN MEDIDAS DE
DESCRIPCIÓN CONSECUENCIA CONTROL A
DEL PELIGRO IPERC IMPLEMENTAR
A M B
SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO.
Equipo/Vehículo se encuentra en condiciones operativas SI NO N/A
Herramientas/Materiales en buenas condiciones SI NO N/A
Se capacitó al personal SI NO N/A
Tema de Capacitación:
DATOS DE LOS SUPERVISORES
MEDIDA
HORA NOMBRE SUPERVISOR CORRECTIVA
3 V-01
FIRMA
REEVALUACIÓN
A M B
O.
NO
N/A
NO N/A
NO
N/A
FIRMA
ORDEN DE TRABAJO
ÁREA: ________________________________________________________________ GUARDIA:
UBICACIÓN: __________________________________________________________
EMPRESA: ____________________________________________________________ FECHA: _____________________
DESCRIPCION DE LA TAREA:
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CROQUIS:
RECUERDA SIEMPRE: VENTILAR, REGAR, DESATAR Y SOSTENER
Hora Empresa Nombre
Trabajador
Trabajador
Trabajador
Trabajador
Trabajador
Trabajador
Supervisor
GEOMECANICA
Descripción Geomecánica: ………………………………………………………
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Indicaciones Geomecánicas: ………………………………………………….
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Nombre y Apellidos- Supervisor Firma Nombre y Apellidos- Geomecánico
D N
ECHA: ___________________________
SOSTENER
Firma
___________________ __________
pellidos- Geomecánico Firma