ANAMNESIS NEUROPSICOLOGÍCA
I. DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRE:……………………………………………………………………………...
SEXO:…………………………………………………………………………………..
LUGAR DE NACIMIENTO:………………………………………………………….
FECHA DE NACIMIENTO:…………………………………………………………..
OCUPACIÓN:………………………………………………………………………….
ESTADO CIVIL:………………………………………………………………………..
INFORMANTE:…………………………………………………………………………
II. GESTACIÓN:
NUMERO DE GESTACIONES:………………………………………………………………….
EDAD DE LA MADRE:……………………………………………………………………………..
¿HUBO ABORTOS PREVIOS?:………………………………………………………………….
¿EMBARAZO PLANIFICADO?:…………………………………………………………………..
MEDIDAS ABORTIVAS ¿CUÁLES?:…………………………………………………………….
EMBARAZO CONTROLADO:……………………………………………………………………..
NÚMERO DE SEMANAS DE EMBARAZO:……………………………………………………..
SÍNTOMAS DE RECHAZO:………………………………………………………………………..
HIPERTENCIÓN:……………………………………………………………………………………
HEMORRAGEAS VAGINALES:…………………………………………………………………..
VÓMITOS:……………………………………………………………………………………………
MEDICAMENTOS:………………………………………………………………………………….
GOLPES:…………………………………………………………………………………………….
DROGAS FARMACOLOGICAS:………………………………………………………………….
ENFERMEDADES INFECCIOSAS:………………………………………………………………
RADIACIONES:……………………………………………………………………………………..
INCOMPATIVILIDAD:……………………………………………………………………………..
III. ESCOLARIDAD:
¿A QUE EDAD EMPEZO EL NIVEL INICIAL?......................................................................
REPITENCIAS (VECES. RAZÓN, REACCIONES):……………………………………………..
DIFICULTADES DE LECTURA:…………………………………………………………………….
DIFICULTADES DE ESCRITURA:………………………………………………………………….
DIFICULTADES DE CALCULO:
ATENCION / HIPERACTIVIDAD:
CAMBIOS DE COLEGIOS ¿Por qué?:
FACILIDAD O DIFICULTAD ADPTATIVA:
CURSO QUE PREFIERE:
INTERESES EXTRACURRICULARES:
ASPIRACIONES ACADÉMICAS:
VI. HÁBITOS INTERESES Y ACTITUDES:
¿Qué TE GUSTA HACER EN TUS TIEMPOS LIBRES?
¿HACISTE A FIESTAS TRADICIONALES?:
¿PARTICIPA EN COSTUMBRE DE SU COMUNIDAD?:
¿CUÁLES SON SUS HÁBITOS?:
¿TE CONSIDERAS O UNA PERSONA SOCIABLE?:
¿DISFRUTAS ESTAR SOLO EN COMPAÑÍA?:
¿TIENES UN HORARIO ESTABLECIDO PARA TUS ACTIVIDAES DIARIAS?:
V. HISTORIA PERSONAL
A. NIÑEZ
SUCCIÓN DEGLUCIÓN
DESNUTRICIÓN (EDAD):
PÉRDIDA IMPORTANTE DE PESO:
PECHO: DESDE: HASTA:
MAMADERA: DESDE : HASTA:
CHUPETE: DESDE HASTA:
EDAD DE CONTROL DE ESFINTERES: URINARIO: ANAL:
INICIO DE GATEO: EDAD: INICIO DE MARCHA:
PRIMERAS PALABRAS: CUALES FUERON:
EMISION DEL LENGUAJE ARTICULADO: EJEMPLOS:
RITMO Y CANTIDAD DE SUEÑO:
INSOMNIO: PESADILLA: SONAMBULISMO:
B. ESCOLARIDAD
PROBLEMA DE ATENCION
INQUIETUD: IMPULSIVIDAD: DESTRUCTIVIDAD:
EXPLOCIONES TEMPERAMENTALES
ADAPTACION ESCOLAR:
ALIMENTACION ACTUAL
INTERESES CURRICULARES:
REPITENCIAS:
DIFICULTADES DE LECTURA:
ESCRITURA:
CALIFICACIONES ACADEMICAS:
EDAD A LA QUE FUE A LA ESCUELA:
INTERECES DE ASIGNATURA:
CAMBIOS DE COLEGIO:
ESCRITURA:
CALCULA:
ATENCION E HIPERACTIVIDAD:
FISICAS (AUDICION, VISION Y PARALISIS)