CUIDADOS PREOPERATORIOS:
El objetivo es ofrecer a los cirujanos ginecológicos un entendimiento acabado de las
características esenciales de cuidado preoperatorio, desde el examen preoperatorio en el
consultorio o la sala de emergencias hasta el momento de la cirugía.
Cada paciente debe ser considerada de manera individual, de acuerdo sus necesidades y
hallazgos médicos.
Importancia del cuidado preoperatorio:
Los buenos resultados quirúrgicos tras un procedimiento ginecológico dependen de varios
factores además de la experiencia del cirujano y las técnicas quirúrgicas correctas. Estos
factores incluyen:
Evaluación preoperatoria apropiada (capacidad para evaluar y diagnosticar con
precisión el trastorno, los defectos o el daño ginecológico)
Selección apropiada de la paciente( capacidad para determinar cuando la intervención
qx es un curso de acción necesaria)
Análisis apropiado con la paciente acerca de los riesgos y beneficios de la cirugía
(capacidad para comunicarle a la paciente las complicaciones a corto y a largo plazo de
una manera que pueda ser comprendida)
Capacidad de trabajar con las MCO en términos que permitan obtener la aprobación
preoperatoria adaptada a las reglas del plan de atención de salud individual
Una vez detectado el trastorno o enfermedad ginecológica y decidida la intervención
quirúrgica es el curso de acción apropiado, se debe instaurar un plan para la cirugía, tiempo
específico para la evaluación preoperatoria.
El propósito de la evaluación preoperatoria es efectuar las siguientes tareas, como describió
Fischer:
Disminuir la morbilidad qx
Disminuir al mínimo los retrasos y las cancelaciones del día de la cirugía
Evaluar y optimizar el estado de salud de la paciente
Facilitar el plan de anestesia y la atención preoperatoria
Reducir la ansiedad de la paciente por medio de su educación
Obtener el consentimiento informado
La importancia de una evaluación preoperatoria no debe subestimarse. Muchos estudios han
demostrado en forma repetida que las enfermedades preoperatorias de la paciente son
factores predictivos significativos de la morbilidad posoperatoria.
Historia clínica y examen físico
Anamnesis
El cuidado preoperatorio de una paciente siempre comienza con una anamnesis completa y
cuidadosa y con un examen preoperatorio meticuloso.
Para el cirujano, la anamnesis completa y cuidadosa y con un examen preoperatorio
meticuloso. Para el cirujano, la anamnesis y el examen físico son fundamentales si se desean
lograr buenos resultados quirúrgicos.
Es indispensable que el ginecólogo realice la anamnesis personalmente, asi puede tener una
perspectiva individual no solo del problema ginecológico si no del estado general de la
paciente.
Una buena anamnesis y un examen físico meticuloso requieren de tiempo y paciencia y
ninguno puede lograrse con facilidad dado el aumento de demanda de prácticas ginecológicas.
no obstante la recompensa para el ginecólogo que se toma el tiempo de escuchar a la paciente
y efectúa un examen físico completo es evitar una cirugía innecesaria
La historia clínica de la paciente debe ser concisa, pero su exactitud no debe ser sacrificada
para que sea breve. El formulario impreso se ha convertido en una práctica común cuando se
realiza la historia clínica. Desafortunadamente no hay formularios médicos aplicables a todos
los casos.
El formulario de historia clínica y examen físico del médico sirve como recordatorio
estructurado de las partes importantes de la anamnesis, además como resumen de los
antecedentes médicos de la paciente para facilitar la toma de decisión de efectuar la cirugía.
Se deben destacar unos pocos puntos con respecto a la anamnesis ginecológica apropiada.
Los antecedentes menstruales deben ser precisos y detallados. Ya que las irregularidades
menstruales son la clave para obtener un diagnóstico correcto en un trastorno ginecológico
para la que se considera cirugía, tanto si la alteración menstrual proviene de una lesión
orgánica o tiene una etiología funcional.
La precisión de las fechas de última menstruación y de los periodos menstruales anteriores
tiene importancia fundamental. Para dilucidar discrepancias entre las fechas menstruales y los
hallazgos pelvianos.
La fecha de menopausia tiene la misma importancia. En la actualidad algunas mujeres
menstrúan a pesar de tener más de 50 años.
La historia reproductiva de la paciente también tiene gran importancia, en particular, los
antecedentes de embarazos previos y de complicaciones de embarazo, como distocias,
incisiones, cesáreas, infecciones postparto, abortos, infecciones urinarias, tamaño excesivo del
lactante, laceraciones vaginales, tromboflebitis venosa profunda y embolia pulmonar.
Una buena anamnesis sexual puede revelar dispareunia, relaciones insatisfactorias o ambas, lo
cual podría explicar algunos síntomas que se asocian con enfermedad orgánica pelviana.
Como los síntomas de tracto urinario se asemejan tanto a los de una enfermedad en el tracto
reproductivo, es importante obtener una anamnesis urológica completa, junto con estudios de
laboratorios del tracto urinario antes de determinar el diagnóstico definitivo y tomar una
decisión definitiva con respecto a la cirugía. Con mucha frecuencia los síntomas de polaquiuria,
urgencia miccional y disuria sea tribuyen a defectos del sostén mecánico de la vejiga urinaria y
son tratados mediante reparación quirúrgica. Dicho de otra manera un trastorno del tracto
urinario puede producir síntomas compatibles con enfermedades del tracto reproductivo y
viceversa.
Sintomatología de las enfermedades del tubo digestivo también puede imitar la del tracto
reproductivo, en consecuencia una buena anamnesis gastrointestinal, junto con pruebas de
laboratorios, son una contribución importante para llegar al diagnóstico correcto y efectuar un
plan terapéutico antes de la intervención quirúrgica. La constipación, colitis, sx de colon
irritable, la diverticulitis pueden causar dolor pelviano, que no es diferente del dolor
abdominal y pelviano que no es diferente del dolor asociado al dolor de la endometritis,
adherencias pelvianas o neoplasias de ovario. Por lo tanto también se propone que todos los
ginecólogos tengan conocimientos gastroenterológicos.
Como varios trastornos endocrinos y metabólicos pueden causar un sangrado uterino anormal
los antecedentes de hipotiroidismo, hiperprolactinemia, trastornos del metabolismo de la
insulina y otros defectos endocrinos y metabólicos en la paciente y su familia tienen una
importancia considerable en la evaluación y el tratamiento de la menorragia y la metrorragia.
Un antecedente positivo y una evaluación endocrina apropiada pueden ofrecer a los médicos
información significativa acerca de la etiología del problema y permitirles instituir el manejo
apropiado sin llegar a la cirugía.
Por último los defectos musculoesqueleticos y neurológicos de la parte inferior de la espalda,
pelvis y las caderas pueden generar un dolor similar al que aparece en los trastornos y
enfermedades ginecológicas por lo que sus antecedentes son de gran importancia.
EXAMEN FISICO GENERAL
La atención preoperatoria exige un examen físico completo y no solo concentrado en la parte
inferior del abdomen y la pelvis. Este debe comprender la evaluación de la TA y la medición de
peso y la altura, registro de la temperatura, el examen de la tiroides y el cuello, la auscultación
del corazón y los pulmones, y el examen de las mamas, la evaluación neurológica y ortopédica,
y el examen de la pelvis y abdomen. Durante el examen físico se debe presentar atención
particular al hallazgo de evidencia y del desarrollo sexual anormal, crecimiento anormal de
vello en la cara, tórax, abdomen, miembros, espalda y regiones pubianas, de ambigüedad
sexual de los genitales femeninos internos y externos.
Se debe determinar la necesidad de una interconsulta médica adicional antes de programar la
cirugía para completar la evaluación preoperatoria.
EXAMEN GINECOLÓGICO
Este incluye la inspección y palpación meticulosa de las mamas, abdomen, pelvis y recto. Se
debe dedicar bastante tiempo a la evaluación preoperatoria porque los defectos detectados
durante este examen afectan el plan quirúrgico. El ginecólogo que efectúa la cirugía debe
completar la evaluación y no otros médicos o miembros del personal. En algunas instituciones
el ginecólogo que opera no siempre será el que efectúa la evaluación. En esta situación, el
ginecólogo que evalúa debe revisar el examen y el plan preoperatorio completo con el que
opera y también deben considerar las preocupaciones y deseos de la paciente. Luego, el
ginecólogo que opera debe tener un tiempo antes de la cirugía para conocer a la paciente,
revisar el plan terapéutico con ella y responder todas sus preguntas.
Examen mamario
Se inspeccionan las mamas para conocer su simetría, tamaño, condición de los pezones,
presencia de lesiones macroscópicas y secreciones.
Las mamas son examinadas tanto en posición de pie como en decúbito dorsal para determinar
su simetría, su contorno y la existencia de una masa palpable. En decúbito dorsal, se debe
elevar un poco el hombro de la mama examinada para llevar la cara externa del tejido
mamario a la misma altura que el resto de la mama.
Luego se levanta el brazo por encima de la cabeza para aplanar la mama contra la jaula
torácica. Esta acción permite efectuar un examen sencillo de todo el espesor del tejido
mamario. La evaluación con la yema de los dedos y la palma casi siempre permite identificar
una lesión significativa.
Toda lesión sospechosa debe evaluarse con ecografía, mamografía, aspiración, biopsia, o todas
estas modalidades juntas para confirmar la existencia de un trastorno mamario importante o
descartarla. Se comprime el pezón y el tejido areolar adyacente con delicadeza para detectar la
presencia de secreción (galactorrea)
Las técnicas de diagnóstico por imágenes actuales, junto con la biopsia con aguja fina, ofrecen
gran precisión diagnostica antes que se presenten las secreciones mamarias anormales. No
obstante, la observación de secreción bilateral que solo muestra la presencia de células
adiposas en el examen microscópico sin tinción es tranquilizadora y puede ser efectuada en el
consultorio. Una pequeña galactorrea es frecuente, en particular en mujeres multíparas y en
las que cursan con un embarazo temprano.se deben evaluar otras causas de galactorrea, como
tumores hipofisarios secretores de prolactina, fármacos agonistas dopaminergicos, píldoras
anticonceptivas e hipotiroidismo primario. En estos casos la galactorrea debe ser bilateral.
Para evaluar la secreción unilateral se debe colocar una gota del material de secreción en un
portaobjetos y éste debe ser enviado para su examen citológico diagnóstico.
La importancia del examen mamario meticuloso no solo se relaciona con la detección de una
enfermedad mamaria no diagnosticada con anterioridad, sino también con el descubrimiento
de otros problemas médicos que podrían afectar el resultado de una cirugía ginecológica
programada.
Examen abdominal
El examen abdominal requiere tanto inspección visual como de palpación. La percusión y la
auscultación pueden ser útiles.
La distención de los flancos sugiere la presencia de líquido libre en el abdomen, pero los
quistes ováricos de paredes delgadas y los leiomiomas uterinos de forma irregular pueden
producir un cuadro clínico general. Aunque los quistes de ovarios y los leiomiomas grandes son
los que más frecuentemente producen protrusión de la pared abdominal anterior, hay algunas
excepciones que confunden.
Es útil la palpación de una onda liquida a través de los cuadrantes laterales del abdomen.
La percusión en busca de áreas con matidez o timpanismo y de matidez migratoria puede
ayudar a determinar si la distención se debe a líquido intraperitoneal o a gas intestinal.
La auscultación es útil en particular para diferenciar entre un tumor grande, en el intestino
distendido o un embarazo avanzado como causa del agrandamiento del abdomen. Cuando los
hallazgos del examen físico son confusos o no concluyentes, los estudios de diagnósticos por
imágenes, como la ecografía abdominopelviana, la tomografía computarizada de abdomen o la
resonancia magnética, son bastante útiles para completar la evaluación de un examen
abdominal normal.
Se debe destacar la presencia de áreas sensibles y dolorosas, junto con las características del
dolor y si este es experimentado durante la palpación o la descomprensión. La ubicación del
dolor puede ofrecer algunos datos para conocer el órgano o los tejidos abdominales
comprometidos. El dolor durante la palpación se relaciona con mayor frecuencia con un
órgano específico, mientras el dolor a la descompresión sugeriría un compromiso peritoneal.
Examen pelviano y rectal
Es esencial realizar un examen correcto del tracto reproductor femenino para establecer la
causa subyacente de los síntomas ginecológicos.
Antes de llevar a cabo un examen pelviano adecuado, se debe vaciar la vejiga mediante la
micción.se obtiene una muestra aséptica de orina para efectuar un análisis completo, para
urocultivo y estudio de sensibilidad antibiótica, si corresponde. Si existen problemas de
incontinencia urinaria se debe efectuar un examen vesical completo en posición ginecológica y
de pie para revelar la presencia de incontinencia de esfuerzo en el esfínter uretral.
La inspección de la vulva en busca de lesiones macroscópicas incluye la evaluación de las
glándulas de bartolino y de skene con el propósito de evidenciar la formación de un quiste y la
presencia de exudado purulento como origen de infecciones ginecológicas. Se debe presentar
atención particular al monte de venus y a los labios mayores y menores en busca de cambios
sutiles de la pigmentación de la piel, de formación de vesículas y de lesiones rojizas sobre
elevadas que podrían evidenciar la presencia de una infección viral o bacteriana, o una
neoplasia temprana.
Se debe inspeccionar el introito vaginal en forma meticulosa para observar si existe un
prolapso de la pared anterior o posterior de la vagina y descenso del útero.
Se debe observar la mucosa vaginal en busca de lesiones visible, videncia de infección y
efectos estrogenicos.
Se le solicita a la paciente que puje y tosa sin usar un tenáculo para demostrar el grado de
relajación de las paredes vaginales y la extensión del descenso uterino.
Se comprime la uretra en toda su longitud para evaluar la existencia de un divertículo
suburetral, que con frecuencia se manifiesta por la secreción purulenta proveniente del meato
o de una masa suburetral.
Se evalúa cuello uterino en busca de trastornos macroscópicos, en especial ulceraciones,
crecimiento neoplásico, inflamación y flujo anormal. Se obtiene una muestra para
Papanicolaou que combina la recolección de células de OCE con un hisopo plano y de canal
endocervical con un pequeño cepillo circular. Muy valiosa para detectar lesiones cervicales y
endocervicales y siempre forma parte del examen ginecológico completo.
Las pacientes con displasias deben ser evaluadas con colposcopia y las sospechosas deben ser
biopsiadas.
El útero se examina en forma bimanual a través de la vía abdominovaginal para determinar su
posición, tamaño, movilidad, irregularidades y sensibilidad a la movilización. Se evalúan las
regiones anexiales por vía vaginal y mediante el examen rectovaginal
Nunca se debe omitir el tacto rectal en el examen pelviano sistémico, ya que provee
información que no puede ser obtenida solo a través del examen vaginal. Ofrece datos de
competencia al esfínter anal y de la presencia de lesiones del canal anal y parte inferior del
recto.
Los exámenes rectal y vaginal usados en forma conjunta son un método efectivo para detectar
trastornos pelvianos y especialmente útiles para evaluar los ligamentos anchos y uterosacros,
el fondo de saco de Douglas, el útero y los anexos.
Se introduce el dedo índice en la vagina a la vez que el dedo medio se coloca en el recto hasta
el nivel más alto posible que permita mantener el dedo índice en la vagina. Este método
ofrece la oportunidad más efectiva para evaluar los ovarios, fondo de saco posterior y la cara
posterior del ligamento ancho. Cuando los hallazgos pelvianos son dudosos o indeterminados
las técnicas diagnósticas por imágenes pueden ser útiles para determinar el diagnostico
preoperatorio.
Estudios de laboratorios
PACIENTES ASINTOMATICAS
La sugerencia de la cantidad de estudio realizado de forma sistémica en pacientes sana o
asintomáticas antes de una operación debe estar relacionada con la edad del paciente. En la
actualidad, en esta categoría de pacientes se recomienda efectuar una evaluación de
hemoglobina o hematocrito en todas las pacientes mayores de 6 meses de edad, un ECG en
todas las pacientes mayores de 40 años, un nitrógeno ureico en sangre y una prueba de
glucosa en todas las pacientes mayores de 65 años. Asimismo se debe efectuar la prueba de
embarazo en edad reproductiva.
PACIENTES SINTOMATICAS Y PACIENTES CON TRANSTORNOS O DEFECTOS MEDICOS O
QUIRURGICOS
Las mujeres en la que se va a efectuar una cirugía ginecológica y que presentan síntomas u
otros trastornos médicos deben ser consideradas de formas diferentes para su evaluación
preoperatoria.
Los estudios deben efectuarse para determinar el estado de trastornos médicos o quirúrgicos y
para aportar datos acerca del potencial impacto que la comorbilidad puede ejercer de la sobre
la cirugía que se va a realizar. Si es posible esto permitirá efectuar correcciones médicas
necesarias antes de la cirugía para disminuir los resultados adversos de la intervención.
La evaluación preoperatoria basada en el diagnostico recomendada por Fischer considera
tanto la relación clínica como costo – efectividad parece ser la más apropiadas para evaluar las
pacientes ginecológicas que no están sanas ni asintomáticas antes de la operación.
Las pautas para evaluar a una paciente ginecológica antes de la operación pueden dividirse en
tres áreas diferentes:
1. Trastornos ginecológicos no complicados más enfermedad médica o quirúrgica no
complicada
2. Trastornos ginecológicos complicados más enfermedad médica o quirúrgicas no
complicada
3. Trastornos ginecológicos no complicado o complicado más enfermedad médica o
quirúrgicas complicada
EVALUACION PREOPERATORIA, TRASTORNOS GINECOLÓGICOS NO COMPLICADOS,
ENFERMEDAD MEDICA O QUIRÚRGICA NO COMPLICADA
Cuando la paciente ginecológica presentan trastornos ginecológicos no complicados y no
padece enfermedades médicas o quirúrgicas ocurrentes que puedan afectar la evolución de su
cirugía, debe ser sometida la siguiente evaluación preoperatoria.
1. Anamnesis meticulosa
2. Examen físico completo
3. Hematocrito o hemoglobina si es mayor de 6 meses
4. Electrocardiograma si es mayor de 40 años
5. Nitrógeno ureico en sangre y glucosa sérica si es mayor de 65 años
6. Prueba de embarazo si esta en edad reproductiva o se encuentra sexualmente activa
7. Evaluación de enfermedad de transmisión sexual si se sospecha o conoce una
exposición
8. Grupo sanguíneo y evaluación si existe la posibilidad de una pérdida moderada de
sangre en la cirugía.
EVALUACION PREOPERATORIA, TRASTORNO GINECOLOGICO COMPLICADO, ENFERMEDAD
MÉDICA O QUIRURGICA NO COMPLICADA
La paciente ginecológica que presenta un trastorno ginecológico complicado y no tiene
enfermedades médicas o quirúrgicas concurrentes que podrían afectar en forma adicional el
resultado de la cirugía, debe ser sometida a la siguiente evaluación preoperatoria(entre los
trastornos ginecológicos complicados se incluyen antecedentes de cirugía abdominal o
pelviana con evidencia o anticipación de una enfermedad pelviana por adherencias , tumores o
quistes de un tamaño que hacen que la cirugía sea más difícil o complicada, lesiones
neoplásicas probables etc…)
1. Anamnesis meticulosa.
2. Examen físico completo
3. Estudios de laboratorio enumerados para el trastorno ginecológico no complicado
4. Recuento de glóbulos blancos si se sospecha o hay evidencia de infección pelviana
5. PT yPTT si hay hemorragia o anemia
6. Recuento de plaquetas si hay hemorragia, anemia o antecedentes recientes de
radioterapias o quimioterapia
7. Estudio de función hepática y renal si se sospecha de una enfermedad
8. Tipificación y agrupamiento sanguíneos, si se anticipa una cirugía sangrante
9. Interconsulta con anestesiología
EVALUACION PREOPERATORIA, TRASTORNO GINECOLOGICO NO COMPLICADO O
COMPLICADO, ENFERMEDAD MÉDICA O QUIRURGICA COMPLICADA.
La paciente que padece un trastorno ginecológico no complicado o complicado más una
enfermedad médica o quirúrgica concurrente tiene un riesgo mayor para la cirugía
ginecológica (entre los trastornos médicos o quirúrgicos concurrentes se incluyen cardiopatías,
enfermedades pulmonares, vasculares, renales, intestinales, endocrinas, neurológicas y
ortopédicas, asi como el uso de fármacos para estos trastornos) estas pacientes deben ser
sometidas a la siguiente evaluación preoperatoria
1. Anamnesis meticulosa.
2. Examen físico completo
3. Estudios de laboratorio enumerados para el trastorno ginecológico no complicado
4. Estudios de laboratorios enumerados para el trastorno ginecológico complicado
5. Recuento de glóbulos blancos si se sospecha o hay evidencia de infección pelviana o
fuera de la pelvis , o si la paciente recibe terapia inmunosupresora, esta anémica, tiene
alteraciones leucocitarias, recibe corticoides o tiene enfermedades del colágeno
6. PT y PTT si tiene o se sospecha algún trastorno de la coagulación, hay antecedentes de
trombosis o embolia, terapia anticoagulante, enfermedad hepática o intestinal
7. Recuento de plaquetas si se conoce o sospecha un trastorno plaquetario, leucemia o
una alteración del bazo
8. Estudio de función hepática, renal, electrolitos, azucares en sangre o todos ellos en
mujeres con enfermedades renales, hepáticas o intestinales, que reciben diuréticos,
con fiebre de origen desconocido, enfermedades endocrinas, o con antecedentes de
quimioterapias o radioterapias.
9. ECG si se sospecha o conoce alguna cardiopatía
10. Interconsulta con anestesiología
11. Interconsulta con clínica médica, cardiología, neumonologia, endocrinología, urología,
y cirugía general, según sea necesario
ATENCION Y PREPARACION PREOPERATORIA
El cuidado preoperatorio no solo incluye la evaluación preoperatoria y los estudios de
laboratorios, sino también todos los procedimientos médicos y ginecológicos durante los
meses previos a la cirugía que ayuden alcanzar la mejor condición física posible.
Si se logra este objetivo, se alcanzan procedimientos quirúrgicos menos complicados y mejores
resultados
El tratamiento antibiótico en las pacientes sometidas a cirugías reparadoras de prolapso puede
reducir la concurrencia de cistitis
El uso de cremas vaginales con estrógenos entre 4 y 6 semanas antes de la cirugía puede
ayudar a controlar los uropatógenos y a engrosar la mucosa vaginal, lo que permite disecar la
vagina con mayor facilidad y reducir la morbilidad posoperatoria.
Debido a la condición única de cada paciente no es posible ofrecer un cuadro para el manejo
preoperatorio de los fármacos aplicables a todas las mujeres, algunas consideraciones
generales como guía para el control preoperatorio de las enfermedades concurrentes más
comunes
El control preoperatorio de la insulina en pacientes diabéticas es esencial para lograr un buen
resultado tras la cirugía. Los datos provenientes de estudios en animales han demostrado una
relación entre la hiperglicemia y la curación de las heridas con reducción de la resistencia a la
tensión y fracaso de la cicatrización
Protocolo para el manejo preoperatoria de la regulación de la insulina
Las pacientes programadas para cirugía ginecológica que reciben warfarina, heparina o
heparina de bajo pero molecular representan otro aspecto importante del cuidado
preoperatorio se recomiendan en combinación con medias elásticas o compresión neumática
intermitente.
La suspensión o continuación de píldoras anticonceptivas antes de la cirugía, debido a la
relación con la trombosis intraoperatoria o postoperatoria, se suspenden 2 a 4 semanas antes
de la cirugía e indicar método anticonceptivo de barrera. Algunos estudios no recomiendan la
suspensión y en cambio usar un sostén venoso mecánico como medias elásticas..
