CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha:……………….. Hora:…………….. N° HCl:……………………………………
Nombres y Apellidos del Paciente:
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He sido amplia y detalladamente informado sobre mi enfermedad por el Médico Tratante:
…………………………………………………………………………………………………Siendo mis
Diagnósticos:……………………………………………………………………………………………………………
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DECLARACION DEL PACIENTE
1. Declaro que se me ha informado amplia y completamente sobre el diagnóstico que padezco, el
tratamiento propuesto para mi enfermedad, las ventajas, los riesgos y posibles consecuencias de
este tratamiento, así como las complicaciones y consecuencias del no tratamiento o
procedimiento.
2. Comprendo perfectamente que el procedimiento va a consistir en lo siguiente: (términos
sencillos):…………………………………………………………………………………………………………
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Y que los posibles riesgos y complicaciones de la Cirugía (reales y potenciales) más importante
son:……………………………………………………………...............................
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Conozco que los principales efectos adversos farmacológicos son los siguientes:
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Y que el Pronóstico y recomendaciones posteriores al procedimiento son:
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Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito de (los) este
procedimiento, también me han aclarado todas las dudas y me han dicho los posibles riesgos y
complicaciones, así como las otras alternativas al tratamiento. Soy consciente que no existen
garantías absolutas del resultado del procedimiento.
3. Declaro que tengo conocimiento de la enfermedad y de la condición de ésta, al tener factores de
riesgo asociados como son: diabetes mellitus, lupus eritematoso, artritis reumatoide, hipo e
hipertiroidismo entre otras, las cuales incrementan el riesgo de complicaciones.
4. Que al estar plenamente INFORMADO de lo expuesto anteriormente, sin estar bajo presión y en
forma voluntaria firmo y otorgo mi consentimiento al médico tratante del “Hospital de
Emergencias Villa El Salvador”, para proceder con el acto quirúrgico necesario para
salvaguardar mi vida; además tengo conocimiento que puedo Revocar el
5. Doy mi consentimiento en forma voluntaria y en pleno uso de mis facultades mentales, físicas y en mi
entendimiento libre de coerción o alguna otra influencia indebida y habiendo sido debidamente
informado sobre el procedimiento médico quirúrgico a que seré (á) sometido (a) mi representado (a),
he procedido a suscribir de puño y letra mi aceptación al proceder para que se me efectúe el
procedimiento descrito arriba, y los procedimientos complementarios que sean necesarios o
convenientes durante la realización de este, a juicio de los profesionales que lleven a cabo por lo que
firmo el presente Consentimiento Informado.
6. En cualquier caso deseo que me respeten las siguientes condiciones:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(Si no han condiciones, escríbase ninguna)
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FIRMA Y SELLO
FIRMA Y/O HUELLA
NOMBRE DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL: NOMBRE DEL PERSONAL RESPONSABLE DE LA
INTERVENCIÓN 0 PROCEDIMIENTO:
DNI: DNI:
CLAUSULA DE REVOCATORIA
YO,…………………………………………………………………………………………….Al firmar la presente
cláusula, REVOCO el consentimiento otorgado a los médicos para proceder con el acto operatorio,
asumiendo plena responsabilidad de lo que esto implica, declaro que por razones estrictamente
personales, y siempre bajo el uso pleno de mis facultades mentales y mi libre voluntad, dejó sin efecto el
Consentimiento Informado y Autorización para someteré a la intervención quirúrgica y/o al procedimiento.
Con esta decisión asumo responsablemente los riesgos potenciales que de ella se deriven y exonero de
toda responsabilidad al equipo médico y demás profesionales de la salud que venían manejando mi caso,
al Centro Quirúrgico, servicio de Anestesiología y al “Hospital de Emergencias Villa El Salvador”.
Lima, de del 20
FIRMA DE LA PACIENTE O (HUELLA DIGITAL)
REPRESENTANTE LEGAL INDICE DERECHO
DNI:………………………………
Los analfabetos podrán utilizar su huella digital (dedo índice), en lugar de la firma.
Se exceptúa el Consentimiento Informado en caso de intervenciones de emergencia o la atención de
emergencia destinada a enfrentar la situación que pone en peligro inminente la vida o salud del paciente,
según lo dispuesto en los artículos 4 y 40 de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, respectivamente.
