INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR
“LIBERTAD”
Nombre: Eduardo Uribe
Cátedra: proyecto I
Paralelo: 501
Contenido
INTRODUCCIÓN. ........................................................................................................... 3
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................. 4
2. OBJETIVOS ................................................................................................................. 5
2.1. Objetivo General: - ............................................................................................... 5
2.2. Objetivos Específicos: - ......................................................................................... 5
3. MARCO TEÓRICO. .................................................................................................... 6
3.1. Enfermedades neuroinfecciosas ............................................................................ 6
3.2. Meningitis y Encefalitis ......................................................................................... 7
3.2.1 Meningitis ........................................................................................................ 7
3.2.2. Encefalitis. ...................................................................................................... 7
3.3. Punción lumbar ...................................................................................................... 8
3.4. Meningitis vírica. ................................................................................................... 9
3.5. Enterovirus .......................................................................................................... 10
3.6. Meningitis bacteriana. ...................................................................................... 11
3.7. Diferenciación entre meningitis vírica y bacteriana. ........................................... 11
3.8. Cuidados de enfermería en el paciente con meningitis. ...................................... 13
BIBLIOGRAFÍA: ........................................................................................................... 13
INTRODUCCIÓN.
El Sistema Nervioso es el encargado de llevar a cabo funciones esenciales para nuestra vida,
tales como la conciencia, la cognición, el lenguaje, la sensibilidad, la función motora y el
aprendizaje, entre otros. Es por ello que las enfermedades que afectan a este sistema suponen,
con mayor frecuencia, procesos de rehabilitación de larga y costosa duración; que además
provocan discapacidad en algunas personas comprometiendo así, su calidad de vida. También
suponen un impacto para la salud pública, provocando costos económicos importantes debido a
su atención en medios hospitalarios. Algunos factores como el incremento de la esperanza de
vida y el descenso de la mortalidad provocado por los avances en la ciencia, han hecho que las
enfermedades que afectan a este sistema supongan un desafío importante para la salud pública y
obliguen a esta a crear estrategias de prevención, tratamiento y rehabilitación, entre otras1.
Las enfermedades infecciosas del Sistema Nervioso Central siguen siendo por desgracia
bastante frecuentes en nuestro país. Se trata de una urgencia médica que requiere de un
diagnóstico y tratamiento eficaz y oportuno para intentar disminuir las elevadas tasas de
morbilidad y mortalidad que presentan y poder reducir sus secuelas. Su pronóstico ha mejorado
en los últimos años debido a los avances en técnicas diagnósticas y tratamientos, pero aún sigue
siendo un quebradero de cabeza para los profesionales sanitarios debido a las propiedades de
cada germen y su relación con el huésped. Algunas de ellas son: meningitis viral, meningitis
bacteriana, encefalitis, abscesos cerebrales, etc. En el caso de la meningitis, su incidencia es
mayor en los primeros años de vida, produciéndose 44 casos por cada 100.000 niños menores de
un año, y 6,9 casos por cada 100.000 niños entre uno y cuatro años de edad
JUSTIFICACIÓN
Es una patología frecuente que se presenta más en niños pero que abarca todas las edades sin
respetar género y que por la sintomatología que presente puede confundirse con alguna
patología más leve, aunque sabemos que esta puede ser complicación de infecciones virales
comunes como una varicela, parotiditis infección de vías respiratorias de tipo viral o una
gastroenteritis ocasionada por virus, y aunado a esto las malas condiciones en las que el paciente
se encuentre, pero si aún sumamos el estado inmunológico del mismo puede todavía
complicarse más al grado de llevarlo a sufrir secuelas neurológicas ocasionadas por esta
infección si no se atiende adecuada mente o a tiempo . Su cuadro clínico incluso puede
presentar por semanas y en ocasiones los niños o adultos solo presenta dificultad para
concentrarse o apatía. Los niños más pequeños no pueden reportar dolor de cabeza y sólo
pueden estar irritables. Los recién nacidos pueden presentar falta de apetito y letargo. Algunos
virus pueden causar un rápido inicio de los síntomas antes mencionados, mientras que otros se
manifiestan como pródromos inespecíficos virales, tales como malestar general, mialgias y
síntomas respiratorios superiores. En muchos casos, los síntomas tienen un patrón bifásico, los
inespecíficos síntomas de gripe y fiebre de bajo grado preceder a los síntomas neurológicos
aproximadamente a las 48 horas. Las meningitis virales suelen ser casi siempre benignas y no
existe, para ellas, ningún tratamiento específico salvo el sintomático. Tan solo la meningitis por
varicela o herpes tienen un tratamiento concreto con medicamentos como el aciclovir o la
ribavirina. La benignidad de las víricas justifica que algunos niños sean enviados a casa sin
precisar ingreso en el hospital. Un niño con una meningitis viral requiere reposo, tomar líquidos
abundantes y analgésicos. Pero en otros casos el paciente presenta con la aparición de rigidez en
el cuello y dolor de cabeza, la fiebre que por lo general permanece elevada. La anamnesis
meticulosa es esencial y debe incluir la evaluación de la exposición a los contactos de enfermos,
de los mosquitos, las garrapatas, las actividades al aire libre en áreas endémicas de la historia de
la enfermedad, viajes, etc., con una posible exposición a la enfermedad, así como la historia del
uso de medicamentos, uso de drogas intravenosas, de enfermedades de transmisión sexual. Una
parte importante de la historia es el uso previo de antibióticos, que pueden alterar el cuadro
clínico de meningitis bacteriana
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo General: - Conocer la enfermedad de la Meningitis y sus características más
relevantes.
2.2. Objetivos Específicos: - Conocer los agentes etiológicos más importantes de la Meningitis.
Exponer las diferencias más significativas entre Meningitis vírica y
Meningitis bacteriana. - Conocer el papel de enfermería en pacientes con Meningitis. - Realizar
un plan de cuidados para un paciente con Meningitis vírica, aplicando la taxonomía NANDA y
la clasificación NOC y NIC
3. MARCO TEÓRICO.
3.1. Enfermedades neuroinfecciosas
Tanto las enfermedades neurológicas como las enfermedades infecciosas representan un grupo
de enfermedades que afectan a la población general y conllevan importantes repercusiones
socioeconómicas. Siguen siendo bastante frecuentes en nuestro país y producen un fuerte
impacto en la calidad de vida de los pacientes. Son tratadas de una forma multidisciplinar y en
ellas participan profesionales de las ciencias neurológicas, entre otros2,3.
Estas enfermedades suponen un gran impacto para la salud pública sobre todo si se tiene en
cuenta que su presentación puede ser de carácter crónico, sin posibilidad de recuperación; por lo
que los costes económicos de su atención en los sistemas y servicios de salud son elevados,
convirtiéndose también en un verdadero desafío para la salud pública en búsqueda de estrategias
para su prevención, tratamiento, rehabilitación y oferta de atención con calidad en los servicios
de salud
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) son infecciones relativamente infrecuentes
si se comparan con las infecciones respiratorias y gastrointestinales. Sin embargo, cabe destacar,
que constituyen algunos de los problemas más importantes en medicina. Se trata de una
urgencia médica que requiere diagnóstico y tratamiento correcto, eficaz y oportuno para abatir
sus altas tasas de morbilidad y mortalidad, y aminorar las secuelas. Quedan incluidas
enfermedades tales como: meningitis bacteriana aguda, meningitis viral, encefalitis, infecciones
focales como los abscesos encefálicos y el empiema saburral, y la tromboflebitis infecciosa.
3.2. Meningitis y Encefalitis
3.2.1 Meningitis
La meningitis es una enfermedad que consiste en la inflamación de las meninges. Esta
estructura rodea el cerebro y la médula espinal (duramadre, aracnoides, piamadre).La
inflamación de las meninges provocará alteraciones citológicas y bioquímicas del Líquido
Cefalorraquídeo (LCR) y la producción de una serie de signos y síntomas que conocemos como
síndrome meníngeo. Este síndrome se caracteriza por la irritación que se produce en el interior
de las estructuras del saco meníngeo debido a la presencia de sustancias irritantes (sangre, aire)
o por la inflamación infecciosa o no de las meninges.
Se trata de una respuesta inflamatoria de la aracnoides y del líquido cefalorraquídeo del espacio
subaracnoideo a diversos agentes, y que si no se trata podría extenderse al parénquima cerebral
y a la médula espinal.
La meningitis conlleva un problema médico importante, y su pronto diagnóstico y tratamiento
serán cruciales para salvar la vida del paciente.
Puede ser producida por agentes infecciosos, sustancias químicas, infiltración neoplásica o
trastornos inflamatorios de origen desconocido pero el término meningitis hace referencia de
forma mayoritaria a las de causa infecciosa, bacteriana y vírica predominantemente
3.2.2. Encefalitis.
El encéfalo es un órgano que forma parte del sistema nervioso central y queda situado en el
interior del cráneo. Controla todo el funcionamiento de nuestro cuerpo, tanto de forma
voluntaria como involuntaria, y es también el órgano encargado del pensamiento y el
razonamiento. Desde el punto de vista anatómico queda formado por el cerebro, el cerebelo, la
lámina cuadrigémina, y el tronco del encéfalo, también llamado bulbo raquídeo31.
Cuando hablamos de encefalitis, hacemos referencia al encéfalo, el cual, sufre un proceso
infeccioso y una inflamación y afectación de los hemisferios cerebrales, el tronco del encéfalo o
el cerebelo. Esta enfermedad supone una emergencia médica y en la mayoría de los casos está
producida por virus. Los más frecuentes son el virus del herpes simple, los enterovirus y
arbovirus. Desde el punto de vista epidemiológico dependiendo de la zona geográfica y la
estación del año donde nos encontremos serán más frecuentes unos tipos de virus que otros, por
ejemplo, los enterovirus son más frecuentes a finales de verano y otoño. En nuestro entorno, el
virus más frecuente es el virus del grupo herpes, especialmente el virus herpes simple 1 (VHS1),
pero el incremento de los viajes a otros países por la inmigración y los desplazamientos, ha
hecho que nos enfrentemos a patologías poco frecuentes en nuestro hábitat natural como es el
caso de la Encefalitis del Nilo Occidental, provocada por Arbovirus y trasmitida a través de
mosquitos frecuentes en determinadas zonas de África
3.3. Punción lumbar
La punción lumbar es un procedimiento que consiste en la extracción de una muestra de LCR,
mediante la punción de una aguja en los espacios L3-L4 o L4-L5. El propósito de la extracción
es para el diagnóstico y tratamiento de ciertos procesos patológicos, como dolor de cabeza
intenso, infección del sistema nervioso central (meningitis vírica), hemorragia subaracnoidea,
absceso cerebral, cáncer del sistema nervioso central, enfermedades desmielinizantes (esclerosis
múltiple), crisis febriles o tónico-clónicas, hidrocefalia normotensiva, síndrome de Reye, etc
3.4. Meningitis vírica.
La meningitis vírica se caracteriza por la inflamación del tejido que cubre el cerebro y la médula
espinal provocando una respuesta inflamatoria del LCR poco acusada, con pleocitosis
(presencia alta de células en el líquido cefalorraquídeo) de predominio habitualmente
linfocítico. Puede afectar al cerebro, provocando encefalitis o bien producir daños en las
meninges, lo que se conoce como meningoencefalitis. Se trata de una enfermedad leve o
moderada que puede ser severa pero que raramente presenta complicaciones en pacientes con un
sistema inmunológico normal.
Los casos de meningitis vírica son más frecuentes que los de origen bacteriano y su curso
evolutivo es más benigno. Por lo general no requieren tratamiento salvo en pacientes más
vulnerables a padecer meningitis vírica como son los pacientes en extremo de edad (niños,
ancianos), pacientes que presentan alteraciones en su sistema inmunológico
(inmunodeprimidos) o que han sido sometidos a intervenciones agresivas del SNC. En varias
ocasiones, es difícil diferenciar ambos tipos de meningitis (vírica y bacteriana) por lo que
guiarse por la clínica a veces resulta poco fiable. En estos casos se recomienda remitir al
paciente al hospital.
Algunos datos y cifras sobre la meningitis vírica hacen pensar que las distintas medidas de
prevención llevadas a cabo han hecho que esta enfermedad sea relativamente infrecuente en
algunos países. Por ejemplo, en EEUU, la incidencia de meningitis vírica es de 11 casos por
cada 100.000 personas al año; en cuanto a las hospitalizaciones por año se producen entre
25.000 y 50.000 debido a la meningitis vírica; otro estudio realizado en Singapur, informó de la
incidencia de 37 casos por cada 10.000 hospitalizaciones. Otro dato a destacar es que la
meningitis vírica afecta a personas de todas las edades y razas pero con una prevalencia tres
veces superior en hombres que en mujeres
ETIOLOGÍA DE LA MENINGITIS VÍRICA.
Las meningitis de etiología vírica se encuentran en el 55-75% de los casos de meningitis.
Muchas de estas tienen un patrón estacional y geográfico característico. En España, su
incidencia es mayor en invierno y principios de la primavera y disminuye en periodos de verano
y otoño. Se puede pensar que las causas de esta estacionalidad se deben a que en invierno las
personas pasamos más tiempo en lugares cerrados facilitando así el contagio de unos a otros.
También puede ser debido a las frecuentes infecciones virales que contraemos y debilitan
nuestro sistema inmunológico. Otros autores apuntan que los periodos en los que se producen
mayores episodios de meningitis son tras los periodos de procesos gripales por lo que tanto la
meningitis como la gripe siguen un patrón estacional muy similar.
El síndrome de meningitis aséptica es un término que engloba cualquier tipo de meningitis
infecciosa o no infecciosa que cursa con pleocitosis linfocítica. Este término se atribuye a los
virus, ya que, son una de sus causas principales.
La meningitis vírica puede estar causada por varios tipos de virus. Entre los más frecuentes se
encuentran los enterovirus que representan un 85% aproximadamente de los casos de meningitis
vírica. En un segundo lugar, se encuentra el virus del herpes (virus de Epstein-Barr, virus del
herpes simple y el virus de la varicela-zóster). Otros virus capaces de causar meningitis son el
virus de la parotiditis, virus del sarampión, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus
de la coriomeningitis linfocitaria (VCML), adenovirus, rinovirus, virus de la gripe tipo A y B,
citomegalovirus y virus transportados por artrópodos, incluido el virus del Nilo Occidental.
En cuanto a su forma de transmisión, los virus que principalmente provocan estas meningitis
(enterovirus, herpes), viven sólo en el hombre y producen habitualmente la infección a partir de
ingestión de material contaminado con heces. Otra forma de propagarse es mediante las
secreciones de las vías respiratorias como por ejemplo, las secreciones nasales o salivales. El
lavado de manos será una medida de prevención efectiva para evitar la meningitis viral.
3.5. Enterovirus
Los enterovirus son la causa más frecuente de meningitis vírica, aproximadamente son los
responsables del 50% de los casos. Es junto al Rhinovirus (responsable del resfriado común) los
dos patógenos humanos más importantes y frecuentes dentro de su familia (Picornaviridae)
Los enterovirus poseen más de 70 serotipos que causan infecciones y aunque a veces
clínicamente pueden ser inaparentes, en ocasiones dan lugar a enfermedades graves del sistema
nervioso central. Entre los destacados están Poliovirus, Coxsackievirus tipo A y B, Echovirus y
Enterovirus tipos 6871. Cada uno de ellos puede producir manifestaciones clínicas diferentes. A
continuación se detalla en una tabla las principales enfermedades que producen.
Es preciso comentar que el Coxsackie tipo B según la evidencia juega un papel muy importante
en la etiología de la diabetes mellitus tipo 1, así como, que el Enterovirus tipo 68 causa
infecciones de vías respiratorias bajas; el tipo 70, produce conjuntivitis hemorrágica aguda, y el
tipo 71 es el responsable de la meningitis aséptica, encefalitis y síndrome mano-boca-pie.
3.6. Meningitis bacteriana.
La meningitis bacteriana es una enfermedad infecciosa que ocasiona la inflamación de las
meninges, los tejidos de alrededor y la médula espinal. Su incidencia en países desarrollados es
de 2-5 casos por cada 100.00 habitantes y en el mundo se producen anualmente 1,2 millones de
casos que originan aproximadamente 135.000 muertes al año. Con el tiempo se ha logrado
disminuir su mortalidad debido a la introducción de agentes antimicrobianos, pero aún así sigue
siendo alta (25%), y esta enfermedad sigue estando en el top 10 de las primeras causas de
muerte relacionas con infecciones. La mortalidad suele ser menor en niños que en adultos,
dándose cifras que alcanzan el 25% en mortalidad y el 50% en morbilidad. Además, del 30-50%
de los pacientes que padecen la enfermedad quedan con secuelas neurológicas permanentes, por
lo tanto, debido a la importante causa de morbilidad y mortalidad que provoca es conveniente
realizar un diagnóstico rápido, aunque sea de sospecha, para poder iniciar un tratamiento eficaz
y poder disminuir así los daños.
Las posibles causas de meningitis bacteriana vendrán determinadas por el lugar, la forma de
adquisición de la infección y por algunos factores de riesgo. En muchos casos, el agente
patológico podrá predecirse por algunos factores predisponentes del paciente como son la edad
(factor más determinante). Entre los 2-50 años los agentes más frecuentes son neumococo y
meningococo, a partir de los 50 años se da con mucha frecuencia Listeria monocytogenes),
enfermedades de base y su sistema inmunológico (inmunodeprimidos, oncológicos,
trasplantados, alcohólicos, donde podemos encontrar Bacilos Gram negativos y Listeria).
Dependiendo de dónde adquiramos la infección tenemos por un lado, las infecciones adquiridas
en la comunidad, donde el 80% de los casos de meningitis son debidos a S. pneumoniae y N.
meningitidis y hasta hace algunos años se encontraba en tercer lugar el Haemophilus influenzae
pero su incidencia ha disminuido debido al uso de vacunas; por otro lado, tenemos las
infecciones nosocomiales, muy comunes en heridas quirúrgicas o traumáticas. Los agentes más
frecuentes de este grupo son Staphylococcus aureus, Escherichia coli, etc. A continuación se
expone de forma resumida algunas de las características más relevantes de los distintos agentes
que pueden producir meningitis bacteriana.
3.7. Diferenciación entre meningitis vírica y bacteriana.
El diagnóstico diferencial entre meningitis bacteriana y vírica es de suma importancia y a
menudo difícil en la práctica clínica. Es importante identificar cual es el agente que está
causando la infección en el sistema nervioso central para poder tratarlo y adoptar las medidas
terapéuticas más correctas y eficientes. En ocasiones, la clínica puede servirnos de sospecha
para un determinado tipo de infección pero resulta realmente difícil confirmar el agente que la
provoca, por eso se llevan a cabo otro tipo de estudios, como el estudio del LCR que sigue
siendo la medida más importante para confirmar el diagnóstico de la mayor parte de los
procesos infecciosos del sistema nervioso central. Las características de la muestra de LCR y su
análisis citoquímico orientarán al diagnóstico de la enfermedad pero a veces por las
características del patógeno no es suficiente para confirmar el diagnóstico por lo que se llevarán
a cabo otras pruebas como por ejemplo, la prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR).
A veces, resulta dificultoso establecer las diferencias entre meningitis vírica y meningitis
bacteriana pero a través del análisis del LCR podemos obtener datos bastante concluyentes. En
ambos casos se presentan anormalidades que se traducirán en un proceso inflamatorio de las
meninges. Según el agente que cause la infección se obtienen unas características u otras en el
estudio del LCR, por ejemplo, en los casos de meningitis vírica habrá pleocitosis menor de 300
mm3 con predominio de mononucleares, los valores de proteínas estarán normal o levemente
elevadas y la glucosa normal. En cambio, en la meningitis bacteriana, habrá pleocitosis 1000-
10000 mm3 con predominio de polimorfonucleares, proteinorraquia de más de 200 mg/dl e
hipoglucorraquia severa. En cuanto al aspecto del LCR, en la meningitis vírica su aspecto será
claro y trasparente, mientras que en la meningitis de origen bacteriano será turbio o purulento.
En los cultivos y la tinción de Gram también hay diferencias significativas, ya que, en la
meningitis vírica la posibilidad de que la tinción sea positiva es prácticamente nula, mientras
que en las de origen bacteriano suele ser positivo en el 70% de los casos. Los síntomas a veces
pueden llevar a la confusión por la repetición de algunos en ambos tipos de enfermedad pero en
la meningitis vírica las manifestaciones clínicas suelen tener un curso agudo con presencia de
fiebre alta, cefalea y alteración del nivel de conciencia, y su recuperación suele ser completa en
la mayoría de los casos; en cambio, en la meningitis bacteriana el curso suele ser agudo con
fiebre alta, cefalea, rigidez de nuca, fotofobia, escalofríos, alteraciones del nivel de conciencia,
y en casos de mayor gravedad, parálisis, coma e incluso la muerte si no se trata a tiempo. Su
recuperación a veces no es completa, pudiendo dejar secuelas en el 20% de los casos. En cuanto
al modo de trasmisión de la meningitis vírica, es por vía entérica (intestino), mientras que la
meningitis bacteriana lo hace por vía respiratoria con mayor frecuencia. En cuanto a las medidas
de aislamiento, cuando un paciente ingrese con diagnóstico de meningitis deberá estar en
aislamiento aéreo durante 24 horas si se trata de meningitis bacteriana, y aislamiento de
contacto durante una semana en casos de meningitis vírica
3.8. Cuidados de enfermería en el paciente con meningitis.
La atención de enfermería en pacientes con infecciones del sistema nervioso central es de suma
importancia y su papel contribuirá a la buena recuperación del paciente. En este tipo de
enfermedades el uso de antibióticos es muy frecuente y su vía de administración por lo general
es la intravenosa, por esto, y porque algunos pacientes requieren hospitalización durante varios
días, el papel de enfermería tanto en el manejo del paciente, la administración de medicamentos,
vigilancia de la presencia de síntomas que pudieran producir complicaciones, realización de
cambios posicionales (para prevención de úlceras por presión), mantener vías aéreas permeables
y evitar hipoxia que agrava el cuadro cerebral, así como la alimentación o el manejo con los
familiares, será importante y hará que tanto en la familia como en el paciente se generen menos
situaciones de angustia y estrés que pudieran estar producidos por la enfermedad. Por lo tanto,
no solo nos centramos en la administración de las dosis adecuadas de antibióticos, sino también
en el manejo integral del paciente y la familia.
Enfermería, debe estar alerta ante la aparición de signos o síntomas como por ejemplo,
irritabilidad, rigidez de cuello, signo de Kerning o Brudzinski, alteraciones en el estado de
conciencia, cefalea, vómito o rechazo del alimento, fiebre, escalofríos e hipotermia, así como,
deshidratación, dolor, retención de orina o estreñimiento y desnutrición o asfixia.
Aparte de la administración de antibióticos deberá de ser instaurado en caso de ser preciso,
tratamiento para la inflamación (antiinflamatorios) y para la fiebre (antipirético), llevar un
control estricto de las entradas y salidas de líquidos para llevar un control del balance hídrico,
monitorizar signos vitales cada hora (tensión arterial, pulso, temperatura, frecuencia
respiratoria), vigilar el estado de conciencia llevando un registro de la escala de Glasgow para
ver la evolución de la función neurológica, función de los pares craneales, y proporcionar un
ambiente tranquilo evitando los ruidos excesivos y limitando las visitas de los familiares y
amigos
BIBLIOGRAFÍA:
1. Augusto G. Prevalencia de enfermedades neurológicas que comprometen el
movimiento corporal humano. Umbral científico. 2009; 15:28-33.Disponible en:
http://www.redalyc.org/pdf/304/30415144004.pdf
2. Corona-Vázquez T. Las enfermedades neurológicas. Gaceta Médica de México.
Academia Nacional de Medicina de México. 2002; 138(6): 533546.
3. García S, Sauri-Suárez S, Meza E, Arrazola-Cortés E, Sevilla-Álvarez C,
Villagómez A. Enfermedades del Sistema nervioso central. Medicina Interna de
México. 2013; 14 (2): 134-157.
4. Escribano JC, Ramos MC, Pérez P. Meningitis (I). Concepto. Clasificación.
Etiopatogenia. Manifestaciones clínicas. Diagnóstico. Medicine. 2003; 8 (97):
5227-5232. Disponible en:
http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1465046
