CURSO DE MEDICINA INTERNA II – HOSPITAL “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”

DATOS GENERALES
Hospital : “Hospital Daniel Alcides Carrión”
Lugar : Huancayo
Fecha : abril - mayo 2014
Servicio : UCI

BASE DE DATOS DE INFORMACIÓN

1.- ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo masculino de aproximadamente 55 años de edad, con aparente mal estado
general, confuso, con canula binasal y vía periférica permeable en brazo izquierdo.

2.- ANAMNESIS

2.1.- FILIACIÓN
a) Nombre y Apellidos : Omar Colladgua Yaulimayo
b) Edad : 58 años
c) Sexo : Masculino
d) Raza : Mestizo
e) Ocupación : Mecánico Soldador
f) Estado civil : Casado
g) Grado de instrucción : Superior
h) Idioma : Castellano
i) Religión : Católica
j) Lugar, Fecha de nacimiento: La oroya 05/08/1955
k) Lugar de procedencia : Oroya - Junin
l) Domicilio, teléfono : Jr. Coronel Santivañez Nº 950 - Tambo
m) Persona responsable : Esposa Yolanda Guadalupe Blanco
n) Fecha, hora, forma de ingreso: 22/04/2014, Emergencia
o) Elaboración de historia clínica: 25/04/2014
p) Anamnesis : Directa

2.2.- ENFERMEDAD ACTUAL

a) Tiempo de enfermedad : 5 años
b) Forma de inicio : Insidioso
c) Curso de enfermedad : Progresivo
d) Signos y síntomas : Astenia, sueño, náuseas, pérdida de equilibrio.
e) Enfermedad actual : 01 día.
f) Relato cronológico de la enfermedad:
Paciente con antecedente de Diabetes Mellitus II diagnosticado hace 5 años.
Paciente refiere que hace 1 día presenta inicio de cuadro con astenia general, cansancio,
sueño y nauseas de forma continua, aumentando los síntomas con pérdida del equilibrio,
 compañeros se dan cuenta y lo traen a este nosocomio ingresando por el servicio de
emergencia..

g) FUNCIONES BIOLÓGICAS
 Hambre : Aumentado
 Sed : Aumentado.
 Orina : Aumentado en frecuencia y volumen.
 Deposiciones : Aumentado en frecuencia.
 Sueño : Aumentado.
 Variación de Peso: No refiere

2.3.- ANTECEDENTES
a) PERSONALES GENERALES
 Vivienda :
- Material de casa : Propia, de material noble, Cuenta con agua potable, luz
eléctrica y desagüe.
- Nº de habitaciones : Cuenta con 4 habitaciones
- Nº de habitantes : Habitan 4 personas
- Crianza de animales : un perro y un gato
 Alimentación : Variada a predominio de carbohidratos.
 Vestimenta : Regular estado de conservación e higiene , acorde a la
estación
 Residencia anterior : No refiere otra residencia anterior
 Hábitos nocivos : Bebedor social, 1-2 cigarrillos por semana
 Ocupación anterior : Ninguna
 Condición de trabajo : Remunerado
 Situación económica : Media
 Viajes anteriores : a la Oroya

b) PERSONALES FISIOLÓGICOS
 Prenatales : Desconoce
 Natales : Eutócico
 Lactancia : No refiere
 Ablactancia : No refiere
 Desarrollo psicomotor : al año y dos meses
 Vacuna e inmunizaciones: Todos, de niño
 Desarrollo sexual
- Aparición de vellos pubianos y axilares: No refiere
- Cambio de timbre de voz : No refiere
- Primera relación sexual : No refiere
- Nº de parejas : No refiere

c) PERSONALES PATOLÓGICOS
 Enfermedad de infancia : Varicela a los 11 años
  Enfermedad de adolescencia : Niega
 Enfermedad de juventud : Niega
 Enfermedad de adultez : Niega
 Hospitalizaciones : Hace un año por diabetes mellitus no controlada
 Enfermedades infectocontagiosas: Niega
 Traumatismos : Niega
 Intervención quirúrgica : Niega
 Alergias, hipersensibilidad : Niega
 Transfusión sanguínea : Niega
 Accidente o traumatismo : Niega
 Medicina de uso frecuente : Hipoglucemieantes
 Tuberculosis : Niega
 Infarto agudo de miocardio : Niega
 Hipertensión : Niega
 Diabetes mellitus : Niega
 Neoplasia : Niega
 Convulsiones : Niega
 Enfermedades psiquiátricas : Niega
 Enfermedad familiar hereditaria : Niega
 Enfermedad epidémica : Niega

d) ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre : Fallecido, por accidente de tránsito
 Madre : Viva, con diabetes mellitus tipo II, con tratamiento.
 Esposo (a) : Esposa, aparentemente sana
 Hermanos : Todos vivos, aparentemente sanos.
 Hijos : 02 hijos, aparentemente sanos.

e) REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS

 Cabeza : Cefalea (x)
 Ojos : Correctos ( ) Diplopía ( ) Escotomas ( )
Dolor ( ) Secreciones ( )
 Nariz : Epixtasis ( )
 Faringe : Disfagia ( ) Odinofagia ( )
 Cuello : Dolor ( ) Rigidez ( ) Tumoraciones ( )
Bocio ( )
 Mama : Dolor ( ) Secreciones ( ) Tumoraciones ( )
 Ap. Respiratorio : Tos ( ) Hemoptisis ( ) Expectoración ( )
Disnea ( ) Dolor ( )
 Ap. Cardiovascular : Edemas ( ) Palpitaciones ( ) Dolor precordial( )
Claudicación intermitente ( )
 Aparato gástrico : Acolia ( ) Epigastralgia ( ) Cólico biliar ( )
Náuseas (x) Vómitos (x) Dispepsias de grasa( )
 Aparato urinario : Disuria ( ) Polaquiuria ( ) Tenesmo vesical ( )
 Nicturia ( )
 Sistema nervioso : Mareos (x) Convulsiones ( )
Alteraciones de la conciencia (x)

3.- EXAMEN FÍSICO

3.1.- FUNCIONES VITALES

 Presión arterial : 110/70 mm Hg
 Pulso radial : 80 LPM
 Frecuencia respiratoria : 28 por minuto (respiración de kusmaul)
 Temperatura : 37.0 ºC

3.2.- EXAMEN FISICO GENERAL

a) ASPECTO GENERAL
 Facies : Pálidas
 Actitud (Postura) : En decúbito dorsal activa
 Constitución : Normosómica
 Estado nutricional : Aparente regular estado de nutrición
 Estado de hidratación : Aparente regular estado de hidratación
 Marcha : No evaluado
 Estado de conciencia : Confuso
 Grado de cooperación : Colaboradora

b) PIEL
Tez trigeña, tibia, húmeda, lisa, turgencia y elasticidad conservadas, no se evidencian
lesiones primarias ni secundarias.

c) FANERAS
- VELLO: Axilar y pubiano de cantidad regular y con distribución uniforme de acuerdo a
edad y sexo.
- UÑAS: superficie lisa, elástica, consistencia dura, no se observa estriaciones, en regular
estado de conservación e higiene, con brillo conservado. Uñas de las manos normales,
superficie lisa, con brillo conservado, consistencia y grosor aumentado, con buena
higiene. Llenado capilar en dos segundos. Primer dedo de miembro inferior derecho con
uña engrosada de color amarillento, leñoso, seca.

d) TEJIDO CELULAR SUB CUTANEO

En regular cantidad de distribución homogénea, no presencia de edemas en miembros
inferiores, signo de fóvea (-)

e) SISTEMA LINFÁTICO
No se palpan adenopatías

f) SISTEMA LOCOMOTOR
 Sistema osteoarticular:
 Paciente con buena movilidad en articulaciones, marcha no evaluado, sin signos
inflamatorios articulares.
- Reflejo bicipital : Conservado
- Reflejo tricipital : Conservado
- Reflejo patelar : Conservado
- Reflejo de Aquiles : Conservado

 Sistema Muscular:

Ausencia de tumoraciones y fibrilaciones, la masa muscular y tono están disminuidos.

3.3.- EXAMEN FÍSICO REGIONAL

a) CABEZA
 Inspección: posición central, normocéfalo, de tamaño mediano, sin alteraciones,
movimientos conservados, cuero cabelludo sin alteraciones. Cabello en poca cantidad,
negro, lacio, buena implantación, distribución uniforme y de acuerdo a sexo. No caspa,
no seborrea, no parásitos.
 Palpación: Se palpa cráneo simétrico superficie ósea de consistencia lisa sin
alteraciones, no se palpan hundimientos ni crepitaciones. No doloroso, temperatura
conservada, se palpa pulso temporal.
 A la auscultación: no soplos carotideos.
 Percusión: mastoidea sin alteraciones, no signo de Macewen.

b) CARA
- Inspección: Facies no característica, Redonda sin alteraciones estructurales visibles,
no hay pigmentaciones, no eritemas, no edemas, simétrico, movimientos
conservados. No se evidencia afección periférica ni central del nervio facial.
- Palpación: no presenta dolor a la digitopresión en senos paranasales, articulación
temporo-mandibular no presenta dolor. No se palpa pulso preauricular.
- A la percusión: signo de Chovstek negativo.

 Frente: amplia, con arrugas de distribución uniforme, no masas ni irregularidades, no

lesiones.
 Ojos:
- Párpados: Móviles, mucosa palpebral húmeda, de color rosado, sin alteraciones.
- Cejas: Simétrico, color negro, poco pobladas, bien distribuidas y de buena
implantación.
- Pestañas: Poca cantidad, color negro y sin alteraciones
- Aparato lagrimal: Sin alteraciones
- Globo ocular: En posición, forma, volumen y simetría normales, con movimientos
conservados.
 Conjuntiva esclero corneal: de color blanquecino y sin alteraciones.
 Córnea: sin alteraciones.
  Iris: de color pardo y sin alteraciones
 Pupilas: de 3mm., redondas, isocóricas, fotorreactivas, con reflejos de
acomodación y convergencia conservados.
 Agudeza visual: disminuida.
 Visión a los colores: conservada.
 Reflejos pupilares: conservados (fotomotor, consensual, motor motor y cilio
espinal)
 Región auricular:
Pabellón auricular de tamaño mediano, buena implantación, forma normal, sin
alteraciones estructurales, sin secreciones.
Conducto auditivo interno, sin alteraciones, membrana timpánica de color blanco
nacarado y sin alteraciones.
Audición conservada.
A la prueba de Tinetti para el equilibrio no evaluada.
 Región nasal:
Nariz Recta, en posición central y simétrica, mediano, Permeable, tabique medial y sin
irregularidades, sin secreciones, sin alteraciones ni molestias, mucosa nasal normal con
vellosidades. Olfacción conservada.
 Boca
Mediano, simétrico, piel sin irregularidades
- Labios: Simétricas, delgados, de color rosado, regularmente seco sin alteraciones y
de buena motilidad
- Cavidad oral: Mucosa oral sin alteraciones del color y circulación, paladar duro y
blando sin perforaciones, orofaringea, arcos de amígdalas simétricas y levemente
congestionado, úvula centralizada dientes con caries, presencia de sarro dental, no
inflamación de las encías. No reflejo nauseoso.
- Lengua: lengua mediana, de color rosado, saburral, con movimientos normales y
simétricos

c) CUELLO
INSPECCIÓN
Trigueña, cilíndrico, grueso, posición central, no se evidencia circulación colateral, no
ingurgitación yugular, no danza carotidea, no masas visibles, no nevos ni hemangiomas, no
uso de musculatura accesoria para respirar, aparente simetría estructural.
PALPACIÓN
Se palpa pulso carotideo simétrico y congruente. No se palpan crepitaciones, tráquea con
movilidad conservada, sin dolor, glándulas tiroides sin alteraciones, No masas palpables, no
contracturas musculares, no hay rigidez de nuca.
AUSCULTACIÓN
No se auscultan soplos.

d) TORAX RESPIRATORIO
 INSPECCIÓN
- Inspección estática
 Piel: Color trigueño, no se evidencia estrías atróficas, no circulación colateral, sin
fístulas ni cicatrices.
TCSC: sin edema, no se evidencian lipomas, no abscesos.
Tráquea: en posición central.
Tórax: Forma piramidal, simétrico, espacio intercostal normal.

- Inspección dinámica
Frecuencia respiratoria: de 20 por minuto.
Ritmo: Relación de inspiración: espiración normal (1:2),
Profundidad: Aumentada,
Amplitud: Aumentada, expansión toráxica aumentada en ambos hemitorax, no se
evidencia uso de musculatura accesoria para respirar.

 PALPACIÓN
Partes blandas: Sensibilidad conservada, no crepitaciones.
Tórax óseo: Ligera xifosis a nivel dorsal, no doloroso a la palpación.
Elasticidad: Amplexación anteroposterior normal.
Movilidad: Transversal, y de base normales
No se evidencia adenomegalias.

 PERCUSIÓN
Sonoridad timpánica en ambos campos pulmonares.

 AUSCULTACIÓN
Murmullo vesicular : Pasa bien en ACP.
Soplos : Ausentes
Ruidos agregados : No Estertores Crepitantes
Auscultación de voz : No egofonía.

e) TÓRAX CARDIOVASCULAR
 INSPECCIÓN
Tórax normal con diámetro anteroposterior menor que el transversal y la columna
vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados, Sin alteraciones
locales de pigmentación, ni circulación colateral, no se observa choque de punta, no
palidez, no ruborización, no cianosis, no puntos rubies.

 PALPACIÓN
Piel tibia, no se palpan frémitos en los focos cardiacos, no se palpa choque de punta, no
reflujo hepatoyugular.

 AUSCULTACIÓN
Focos auscultatorios audibles tanto de recostado y sentado, frecuencia cardiaca de 78
por minuto, ruidos cardiacos rítmicos y de intensidad disminuida. Presenta 1º y 2º ruido,
no se evidencia soplos. No se ausculta otros ruidos agregados.
f) ABDOMEN
 INSPECCIÓN
- FORMA Y VOLÚMEN: Globuloso, simétrico y distendido. No se evidencian masas,
deformaciones, eventraciones ni hernias.
- SUPERFICIE CUTÁNEA: Presencia de nevos, no se evidencia red venosa colateral.

 AUSCULTACIÓN
Ruidos hidroaéreos presentes. Ruidos agregados ausentes

 PERCUSIÓN
Matidez hepática dentro de límites normales, espacio de Traube timpánico

 PALPACIÓN
- PALPACIÓN SUPERFICIAL: No depresible, dolor a la palpación superficial, no se
palpa hepato – esplenomegalia ni masas palpables.
- PALPACIÓN PROFUNDA: Doloroso a la palpación profunda a nivel de mesogastrio.
Signo de Murphy negativo, Mcburney negativo, Blumberg negativo.

g) APARATO GENITOURINARIO
 INSPECCIÓN
No se evidencia globo vesical, no deformaciones ni nodulaciones. No se evidencian
herniaciones a nivel de la ingle.

 PALPACIÓN
- Puntos dolorosos anteriores:
 Uretral superior : Negativo en ambos lados
 Uretral medio : Negativo para ambos lados
 Uretral inferior : No evaluado
- Puntos dolorosos posteriores:
 Costolumbar : puño-percusión positiva para ambos lados

 PERCUSIÓN
puño-percusión positiva para ambos lados

h) EXTREMIDADES
Tono muscular y fuerza muscular disminuido, reflejos y sensibilidad conservada. No
hay dolor a la palpación de articulaciones. No se evidencia edema pretibial. Signo de
fóvea negativo

i) EXAMEN NEUROLÓGICO

 Estado de conciencia : Alerta. No signos meningeos

 Glasgow : 15/15
 Marcha de bipedación : No evaluado
 Motilidad activa y fuerza muscular
 Movilidad de Miembros
- Superiores:
 Flexión : Conservado
 Extensión : Conservado
 Abducción : Conservado
 Supinación : Conservado
 Pronación : Conservado
- Inferiores:
 Flexión : Conservado
 Extensión : Conservado
 Abducción : conservado
 Aducción : Conservado
 Eversión : Conservado
 Inversión : Conservado
- Cabeza:
 Flexión : Conservado
 Extensión : Conservado
 Lateralización : Conservado
 Fuerza muscular:
La oposición a los movimientos está conservada en los miembros inferiores y superiores.

 Tropismos:
Masas musculares disminuidas
 Movimientos involuntarios:
 Disquinesias : Ausentes
 Temblores : Ausentes
 Mioclonias : Ausentes
 Fasciculaciones : Ausentes
 Coreicos : Ausentes
 Atetosicos : Ausentes
 Hemibalicos : Ausentes
 Tics : Ausentes

 Examen de pares craneales:
 Olfativo (I) : Apreciación adecuada de olores
 Óptico( II) : Agudeza visual, visión de colores y campos visuales
conservados
 Oculomotores (III, IV y VI): Adecuada motilidad intrínseca y extrínseca de los ojos.
 Trigémino(V) : Sensibilidad adecuada, reflejo corneal positivo y movimientos
mandibulares adecuados
 Facial(VII) : No evaluado
 Acústico(VIII) : Examen de la audición: conservada, equilibrio: no evaluado.
 Glosofaríngeo (IX) : No evaluado
 Neumogástrico(X) : Úvula central y sin desviaciones, tono de la voz adecuado
  Espinal(XI) : No evaluado
 Hipogloso(XII) : Motilidad lingual conservada

5.- DIAGNÓSTICO

SINDRÓMICO NOSOLÓGICO ETIOLÓGICO

Síndrome metabólico Diabetes mellitus tipo II no Resistencia insulinica

controlada

Cetoacidosis diabética gluconeogenesis

Deshidratación moderada Diabetes mellitus tipo II

Encefalopatía metabólica Diabetes mellitus tipo II

 EVOLUCIÓN

26/04/14 S Varón de 58 años. Antecedentes de importancia: DM.

Paciente refiere nauseas y vómitos, niega deposiciones líquidas.

PA:
O Paciente lúcido orientado en tiempo espacio y persona. En decúbito
110/70mmHg
dorsal activo, colabora con el interrogatorio
RC:80X´
Respiratorio: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
FR:28X´ pulmonares

Tº: 37.8º C Cardiovascular: RC de Buena intensidad, rítmicos, no soplos.

Abdomen: B/D. Ruidos hidroaereos presentes.

A Neurológico: Glasgow: 13/15. No signos meníngeos

Dx: Diabetes Mellitus descompensada.

P Dieta para Diabéticos, hipoglucemiantes.

27/04/14 (07:10 pm)

Paciente con Dx. Diabetes Mellitus Tipo II. Tiene control de 318 mg/dL. Clinicamente estable.

Plan: Continuar hidratación, insulinoterapia

28/04/14 S Paciente refiere no tener molestias.

O Paciente lúcido orientado en espacio tiempo y persona.
PA:
110/60mmHg Ap. Resp: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares
RC: 85X´
Cardiovascular: RC de Buena intensidad, rítmicos, no soplos
FR: 22X´
Abdomen: B/D.no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaereos
Tº: 36.8º C presentes.

A Dx: Diabetes Mellitus Descompensada.

Paciente estable de evolución favorable.

P
Dieta para Diabéticos, hipoglucemiantes.
 29/04/14
S Paciente refiere tener dolor de dientes, no refiere molestia adicional
alguna.
PA: Paciente lúcido orientado en espacio tiempo y persona.
100/60mmHg O
En decúbito dorsal activo.
FC: 80 lat/min
Ap. Resp: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
FR: 20X´ pulmonares
Tº: 36.8º C Cardiovascular: RC de Buena intensidad, rítmicos, no soplos

Abdomen: B/D.no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaereos

presentes.

Neurológico: Glasgow 15/15. No signos meníngeos.

A Dx: Diabetes Mellitus Descompensada.

Paciente de evolución favorable, presenta dolor en molar.

P Dieta para Diabéticos, hipoglucemiantes.

Se indica interconsulta a Odontología.

30/04/14

09:20 am

PA: 120/80mmHg S Paciente refiere sentirse mejor cursar con dolor abdominal

FC: 92 lat/min O Piel tibia, húmeda, elástica.

FR: 22X´ Respiratorio: MV pasa bien en ACP

Tº: 37º C Cardiovascular: RC de Buena intensidad, ritmicos, no soplos.

Gluc: 240 mg/dL Abdomen: B/D dolor difuso a la palpación. Mc Burney ( - )

Urinario: Orina clara. Con sonda Foley

Neurológico: LOTEP. Glasgow: 15/15

P Control de glicemia 8 pm
 01/05/14 Paciente de 58 años con:

Diabetes mellitus tipo 2 – cetoacidosis.

Deshidratación leve

PA: 130/80mmHg S En AREG,AREN,AREH.

FC: 102 lat/min 0 Piel tibia, elástica.

FR: 22X´ Respiratorio: MV pasa bien en ACP

Tº: 37º C Cardiovascular: RC de Buena intensidad, ritmicos, no soplos.

Abdomen: B/D, RHA ++/+++, leve dolor. Presenta melena

Neurológico: LOTEP. Glasgow: 15/15

A Paciente de evolución desfavorable

P Dextrosa 33% 5amp EV STAT. Control de glucemia en 1 hora

posterior.

Con resultado de glucosa (13:29h) aplicar 7UI de insulina cristalina

Ceftriaxona 2 gr EV c/ 24h.

02/05/14 Paciente de 58 años con:

Diabetes mellitus tipo 2
Cetoacidosis diabética
Deshidratación leve

PA: 140/90mmHg S Paciente quejumbroso

FC: 80 lat/min O En AREG,AREN,AREH.

FR: 24X´ Piel tibia, elástica.

Tº: 37º C Respiratorio: MV pasa bien en ACP

Cardiovascular: RCR, ritmicos, no soplos.

Abdomen: B/D, RHA ++/+++, no doloroso a la palpación.

Neurológico: LOTEP. Glasgow: 15/15

A Paciente de evolución estacionaria. Sin control glicémico

p Seguir indicaciones. Insulina 10ml/h

03/05/14 Paciente de 21 años cuarto día de hospitalización en UCI con:
Diabetes mellitus, insulino dependiente
Insuficiencia renal en remisión
D/C Acromegalia

PA: Glucosa control: 341 mg/dL. > insulina 10ml/h

120/80mmHg
Paciente con evolución favorable
FC: 70 lat/min
Se requiere control de glicemia y monitoreo en medicina
FR: 28X´
Pasa a medicina
Tº: 37.º C
p Se deja Rp.
 RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO

GLUCOSA 26/04/14 28/04/14 30/04/14 02/05/11

6:00 am 318 mg/dL 340 mg/dL 228 mg/dL
5:40 pm 381 mg/dL 236 mg/dL
8:00 pm 273 mg/dL
10:00 pm 248 mg/dL
CREATININA (26/10/11): 1,3

EXAMEN DE ORINA RESULTADO

EXAMEN FÍSICO
AGA
COLOR : Amarillo ARTERIAL
27/10/11
ASPECTO : Claro
pH 7,18
DENSIDAD : 1,025 pCO2 25 mmHg
pO2 70 mmHg
REACCIÓN : Acido
Na 136 mmol/L
SEDIMENTO : K 3,4 mmol/L
Cl 110 mmol/l
CEL. EPITELIALES: Escaso
Ca 0,75 mmol/L
LEUCOCITOS : 8-9 FIO2 21%
URATOS AMORFOS: 1(+) SatO2 94,3%
HCO3 12,2 mmol/L
GÉRMENES : 1(+) Hto 48%
Cuerpos cetonicos ++/+++ Hb 15,7 g/dL