Consent I Mien To Nuevo Arm As
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Yindra ValverdeConsent I Mien To Nuevo Arm As
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Yindra ValverdeCONSENTIMIENTO INFORMADO
EVALUACIÓN DE IDONEIDAD MENTAL PARA PORTAR ARMAS DE FUEGO
Y/O LABORAR EN SEGURIDAD PRIVADA
Colegio Profesional de Psicólogos de Costa Rica
DO-F-001
Nombre de la persona evaluada: ____________________________________________________________________________________
Fecha: ___________________________________ Número de cédula o DIMEX: _____________________________________________
Lugar de trabajo actual: ___________________________________________________________________________________________
Profesional que realiza la evaluación: _______________________________________________________Código: ___________________
La presente evaluación tiene por objetivo determinar si cumplo con la condición de idoneidad mental requerida para portar y poseer armas
de fuego y/o laborar en seguridad privada. Por lo que hago constar que:
A. Se me ha puesto en conocimiento de las implicaciones y condiciones del proceso de evaluación de idoneidad mental para portar y poseer
armas de fuego por parte del profesional evaluador o evaluadora.
B. He sido advertido o advertida acerca del inconveniente de armarme, admito conocer el riesgo al que puedo verme sometido(a),
por lo que asumo plena responsabilidad, civil y penal, por el uso del arma de mi parte así como el que pueda darle otra persona,
incluso un menor de edad.
C. Doy fe que el o la profesional en psicología me explicó que el proceso de evaluación psicológica consta de la realización de una entrevista,
examen mental y aplicación de pruebas psicológicas, así como el tiempo aproximado de duración de la evaluación.
D. Entiendo que el proceso de evaluación psicológica que se me va aplicar no es un proceso de terapia o de diagnóstico clínico ni constituye
únicamente un procedimiento de aplicación de pruebas.
E. Estoy en conocimiento y entiendo que en caso de ser considerado o considerada como apto o apta para portar armas, el resultado tendrá
validez durante dos años, a partir de la fecha de extensión. Si resultara no apta o no apto, la prueba se podrá volver a aplicar conforme
a la ley vigente de Armas y Explosivos y/o la Ley de Regulación de Servicios de Seguridad Privada y sus respectivos reglamentos.
F. Me encuentro en conocimiento que el o la profesional deberá confeccionar un expediente bajo mi nombre con la información que le
facilite, el cual quedará en un lugar seguro bajo la responsabilidad de la o el profesional en psicología.
G. El o la profesional en psicología me ha comunicado y aclarado todas mis consultas referentes a los artículos 21, 32 y 33 del Código de
Ética y Deontológico del Colegio Profesional de Psicólogos de Costa Rica en los cuales se hace mención del alcance y limitación del
secreto profesional por parte del profesional evaluador(a).
H. Por este medio autorizo hacer entrega de mi expediente a la entidad competente (Fiscalía y Tribunal de Honor) en caso de investigación
preliminar o solicitud judicial, de acuerdo al artículo 15 del Reglamento de Evaluación de idoneidad mental y el artículo 53 del Código de
Ética y Deontológico, los cuales me fueron informados por el profesional a cargo. En caso de ser utilizado para otros fines, me reservo el
derecho de interponer la denuncia pertinente ante las instancias correspondientes.
I. Doy fe de que se me ha respondido en un lenguaje claro a todas mis consultas, que me encuentro en buen estado de salud y me siento
adecuadamente descansado para realizar esta evaluación psicológica, asimismo le he comunicado previamente al o a la profesional a
cargo, de cualquier situación (emocional, familiar o personal) que considere puede afectar mi desempeño.
J. Entiendo que una copia de este consentimiento me será entregada, y que puedo pedir información sobre el resultado de esta evaluación
cuando ésta haya concluido, el cual me será dado en un lenguaje que pueda comprender. Puedo además solicitarle al profesional en
psicología que me envíe copia de dicho resultado a mi correo electrónico.
He sido valorado(a) psicológicamente en los últimos 2 años y considerado(a) no apto(a) para portar armas de fuego y/o laborar en
seguridad privada: Sí ( ) No ( )
Autorizo que los resultados, así como las fechas de evaluación y vencimiento del certificado puedan ser consultadas de manera pública
en el sitio web https://sedim-pub.sedimcr.com: Sí ( ) No* ( )
*Si su respuesta es “No” el SEDIM no mostrará de forma pública sus resultados ni las fechas de evaluación y vencimiento del certificado extendido.
Leído todo lo anterior, manifiesto estar informado(a) y claro(a) sobre el procedimiento a seguir descrito en este documento, antes de firmarlo.
_______________________ _______________________
Persona evaluada Profesional en Psicología
(Firma) (Firma y código)
DO-F-001
Cualquier borrón o tachadura invalidan Versión: 2.1
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