HOSPITAL INTERZONAL GENERAL DE AGUDOS “EVITA” DE LANUS

RESIDENCIA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

AUTOR: ARANDIA MAYTA ALVARO HECTOR

TEMA: FRACTURA SUPRACONDILEA EN NIÑOS

NOVIEMBRE DE 2018

LANUS ([Link].), ARGENTINA

INTRODUCCION

Las fracturas supracondíleas de húmero son las fracturas más comunes de codo

observadas en los niños. Las técnicas modernas de tratamiento han disminuido de manera

sustancial las tasas de consolidación defectuosa y de síndrome compartimental. Todavía

hay varios temas controvertidos con respecto al tratamiento de estas lesiones, como la

urgencia de la cirugía, la configuración de la posición de las clavijas, la conveniencia de

tratar en forma quirúrgica o conservadora las fracturas supracondíleas de tipo II y el

manejo de los miembros con trastornos de la vascularidad.

EPIDEMIOLOGÍA

Dos tercios de los niños hospitalizados por una lesión del codo presentan una fractura

supracondílea del húmero. La mayoría de las fracturas supracondíleas se producen en el

rango etario de cinco a siete años. Tradicionalmente, los varones han tenido una

incidencia más alta de este tipo de fractura, pero la diferencia de las tasas entre niñas y

niños parece estar igualándose, y algunas series han comunicado, en realidad, tasas más

altas en las niñas. En casi todos los estudios, las lesiones han afectado, de manera

predominante, el lado izquierdo o no dominante.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Las particularidades de esta fractura son mejor comprendidas analizando el proceso de

osificación de la epífisis inferior del húmero. Esta es cartilaginosa hasta la mitad del

segundo año, momento a partir del cual aparece en el cartílago el núcleo de osificación,

que adquiere precozmente un rápido desarrollo. En cuanto a la lesión, esta puede deberse

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ya sea a un choque directo o un choque indirecto transmitidos a los extremos articulares.

Los mecanismos de choque determinan ya sea una presión transmitida o una presión

directa sobre el punto afectado.

CLASIFICACION

Establecida ya la línea de fractura, que está un poco por encima del punto más ancho del

codo y de la línea epifisaria principal de la extremidad inferior del húmero, en lo que

algunos llaman el cuello quirúrgico pasamos a describir las variedades clínicas. La fractura

supracondílea del húmero se clasifica según su mecanismo de producción en: fractura en

extensión o flexión.

1.- Supracondílea por extensión

La más frecuente y que lleva al desplazamiento posterior del fragmento inferior del

húmero. La supracondílea por extensión tiene una línea de rotura oblicua hacia abajo y

adelante estando el fragmento inferior cortado a bisel a expensas de su cara anterior y

arrastrado por el tríceps hacia arriba y atrás similar a la posición de luxación del codo

hacia atrás y con la que debe hacerse el diagnóstico diferencial.

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2.- Supracondílea por flexión

Es rara pero más frecuente en los adultos que en los niños y lleva al desplazamiento

anterior de la epífisis humeral. La supracondílea por flexión es más rara y en la que el

fragmento superior, la diáfisis, está cortada a bisel a expensas de su cara anterior y

dirigida hacia atrás. Este desplazamiento no es muy grande ya que se le opone la fuerte

tensión del tríceps que determina una concavidad del codo hacia delante y que se percibe

como una exageración de la curvatura normal. Se toma como referencia a la línea

epifisaria y según su proximidad o lejanía a esta tenemos:

1.- Tipo bajo o paraepifisario

Es la más frecuente de encontrar y el trazo está a 1 cm. del punto más ancho del codo.

2.- Tipo alto o metafisario

El trazo está a más de 3 cm. de la línea epifisaria en la zona de tránsito con la diáfisis del

húmero. Así en las producidas por hiperextensión la línea sigue el trayecto antes descrito y

en aquellas causadas por un esfuerzo cortante es casi perpendicular al eje del hueso. La

clasificación de las fracturas en extensión más usada en la actualidad, es la propuesta por

Gartland y se clasifican en:

• Tipo I - no desplazada

• Tipo II - desplazadas pero con la cortical posterior intacta

• Tipo III - desplazada con pérdida del contacto de la cortical posterior, estás se subdividen

en tipo III-A cuando el desplazamiento es posteromedial y III-B cuando es posterolateral.

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CLINICA

Los síntomas son los de una fuerte contusión articular que produce de inmediato un gran

edema del codo que dificulta la exploración ocultando las prominencias pero no llega a

enmascarar el aspecto típico de estas fracturas. La región del codo siempre está

ensanchada en el sentido antero posterior y el contorno posterior hace una saliente

pronunciada. La sensibilidad está aumentada y el antebrazo está flexionado sobre el brazo

y sostenido por la otra mano posición conocida como de DESAULT que se verifica en los

traumas recientes y tiene una angulación de 30- 40 grados que no es apta para la función,

por ser incompleta y dolorosa.

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El dolor que surge luego del trauma, tiene tres orígenes establecidos que son:

1.- Dolor de origen óseo.- Debido sobre todo al periostio y la médula ósea esta última

tanto del espacio medular como el que está dentro de las areolas de tejido esponjoso.

2.- Dolor de origen muscular.- Se debe a dos causas:

- Trastornos metabólicos en el sitio fracturado

- La contractura muscular refleja (hipertonismo)

3.- Dolor de origen vasomotor.

Cuando un hueso es intensa y prolongadamente estimulado ya sea mecánica o

químicamente esta excitación llega al cerebro que genera una respuesta liso motora

excesiva traducida en una contractura en el músculo estriado y en el liso las

modificaciones circulatorias. Esto ocasiona tres resultados: sensibilidad aumentada, dolor

y cambios titulares. Cuando el fragmento inferior es desplazado hacia atrás es común su

confusión con una luxación de codo posterior, por esto se han establecido signos

distintivos para diferenciarlas una de otra:

1.- Se siente por delante en el pliegue del codo una ancha paleta que formas el fragmento

humeral de forma irregular y de arista más aguda que la prominencia roma y redondeada

de la luxación.

2.- La saliente del olécranon que está recubierta por piel fruncida en extensión es visible

por detrás en las luxaciones , además visto de perfil y sumada a esta saliente un antebrazo

corto también guía al diagnostico de una luxación, pero si estas deformaciones no son

reductibles guía hacia una fractura supracondílea.

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3.- La línea epicondiloepitrocleoolecranenana que en una fractura supracondílea está en

una misma línea transversal cuando el codo esta en extensión y en la parte posterior.

Dicha línea también se conoce como línea transversal de MALGAIGNE por unos y por

otros como línea de HUETER.

4.- En la luxación posterior el olécranon asciende por encima de la línea biepicondílea

visible cuando el codo está en flexión y en su parte posterior formando el triangulo de

NELATON.

5.- Se percibe la crepitación cuando se extiende o se gira el antebrazo.

6.- Midiendo el brazo desde al acromion a la epitroclea constatamos que esta acortado en

las luxaciones.

7.- La inspección del pliegue de flexión poco visible en extensión pero marcado por la

equimosis lineal transversal de KIRMISSON en la fractura supracondílea y que dibuja una

raya transversal de un negro violeta en lacara anterior del pliegue del codo.

8.- Si después de realizada la reducción y se muestra inestable la articulación

comprometida y no se mantiene en suposición acortándose en cuanto cesa la extensión

nos encontramos ante una fractura supracondílea..

DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO

El examen radiográfico comienza con una proyección anteroposterior estricta de la parte

distal del húmero, y una radiografía de perfil estricto del codo. Las radiografías iniciales

pueden no revelar ninguna evidencia de fractura, excepto por un signo de la almohadilla

adiposa posterior. En presencia de una lesión ósea, se utilizan dos parámetros

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radiográficos principales para evaluar estas fracturas. En una radiografía de perfil estricto

de un codo normal, la línea humeral anterior debe atravesar el capitellum a través de su

tercio medio. En una fractura supracondílea de tipo extensión, el capitellum es posterior a

esta línea. El ángulo de Baumann, o ángulo capitellum-humeral, es el ángulo entre el eje

longitudinal de la diáfisis humeral y la línea del cartílago de crecimiento del cóndilo

externo; el rango normal de este ángulo es de alrededor de 9° a 26°. Una disminución del

ángulo de Baumann es un signo de angulación en varo de una fractura, y se puede

observar en caso de conminución sutil de la columna medial.

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TIPOS DE TRATAMIENTO.

Las fracturas supracondíleas desplazadas que exigen reducción deben ser tratadas, al

principio, con una férula que mantenga el codo en una posición cómoda de alrededor de

20° a 40° de flexión, y evitar vendajes o inmovilización ajustados. La flexión o la extensión

excesiva puede comprometer la vascularidad del miembro y aumentar la presión

compartimental. Cuya finalidad es la alineación lo mas competa posible de los fragmentos

fracturados. Si se recurre a la reducción cerrada, está debe realizarse bajo anestesia

general y sujeta a comprobación radiológica.

1.- Extender suavemente el codo y ejercer una potente tracción longitudinal. (Corregimos

el desplazamiento lateral)

2.- Manteniendo la tracción, se fuerza el olécranon hacia delante o presionar la cara

anterior del brazo no la flexura de adelante hacia atrás.

3.- Paulatina flexión del codo, manteniendo la tracción.

4.- Guiar con la otra mano el fragmento distal humeral con los 8 dedos y con los pulgares

presionar la diáfisis.

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5.- Traccionar fuertemente el antebrazo en ángulo recto.

En cuanto a los materiales para la inmovilización se emplean las férulas, tubos de yeso y

cabestrillo o fronda de collar o manguito por debajo de los vestidos. Si la maniobra de

reducción ha fracasado se impone sobre otros procedimientos, aplicar la tracción de

DUNLOP o método de ZENNO-BAUMANN Este consiste en la tracción esquelética

transolecraneana al cenit y completada con una maniobra de reducción con el brazo en

tracción. El tiempo recomendado es de cuatro semanas y después de pasado este, el

paciente tiene temor de movilizar el miembro que se encuentra algo rígido.

Tratamiento con tracción

La tracción como tratamiento definitivo de fracturas supracondíleas en los niños es, en

gran medida, de interés histórico en los centros modernos. Algunas series han

comunicado tasas de cúbito varo que varían del 9% al 33%, mientras que otras han

informado resultados excelentes. No obstante, es difícil justificar de catorce a veintidós

días de tracción intrahospitalaria, dados los excelentes resultados de la reducción a cielo

cerrado y fijación con clavijas, que suele requerir no más de una noche de hospitalización

y se asocia con una baja tasa de complicaciones intraoperatorias.

Reducción a cielo cerrado y fijación con clavijas

Éste no es el tratamiento quirúrgico más común de las fracturas supracondíleas. Está

indicado un primer intento de reducción a cielo cerrado en casi todas las fracturas

supracondíleas desplazadas que no son expuestas. Con el paciente bajo anestesia general,

se reduce la fractura primero en el plano frontal con verificación fluoroscópica. Después,

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se flexiona el codo mientras se empuja en sentido anterior el olécranon para corregir la

deformidad sagital y reducir la fractura. Los criterios de una reducción aceptable son

restablecimiento del ángulo de Baumann (que suele ser >10°) en la radiografía de frente,

columnas medial y lateral indemnes visualizadas en las radiografías oblicuas, y línea

humeral anterior que atraviese el tercio medio del capitellum en la radiografía de perfil.

La reducción de la fractura se mantiene con dos o tres alambres de Kirschner. Se

inmoviliza el codo en 40°-60° de flexión.

Reducción a cielo abierto

La reducción a cielo abierto está indicada en casos de fracaso de la reducción a cielo

cerrado, trastorno vascular del miembro y fracturas expuestas.

Aunque muchos ortopedistas no emplean con frecuencia el abordaje anterior directo del

codo. El abordaje anterior tiene la ventaja de permitir la visualización directa de la arteria

humeral y del nervio mediano, así como de los fragmentos de fractura. Cuando se practica

la operación a través de una incisión transversal relativamente pequeña (5 cm) a lo largo

de la fosa cubital, la cicatriz resultante es mucho más estética que la secundaria a un

abordaje lateral, y la contracción de la cicatriz, que limita la extensión del codo, no

representa un problema.

Osteosíntsis Percútanea:

El método es la osteosíntsis percútanea con aguas Kirschner introducidas desde el lado

radial; indicadas en aquellas fracturas moderadas e importantemente desplazadas (tipos II

y III de Gartland.) Entre las ventajas nombramos:

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1.- El poco riesgo de lesionar el nervio cubital ya que las agujas se introducen desde el

lado radial.

2.- Se pueden extraer las partes blandas tanto nervios como vasos que se encontraban

entre los fragmentos.

3.- Se minimizan las alteraciones del crecimiento al utilizar un amplificador de imágenes

que nos permite la introducción correcta, evitando los repetidos intentos muchas veces

fallidos sino los empleáramos. Previo a la intervención, se tomaran radiografías tanto en

sentido antero-posterior o lateral, el pulso radial y el funcionamiento de los músculos.

El instrumental empleado es. Agujas Kirschner de 1,2 a 1,4 mm.

Posición del paciente:

Decúbito supino, colocar un manguito neumático en el brazo, colocar una almohadilla

para apoyar el codo del paciente al preparar el campo quirúrgico se deja expuesta la

muñeca para controlar el pulso radial.

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Técnica Quirúrgica.

1.-Reducción provisional de la fractura por tracción longitudinal de la extremidad.

2.- Incisión cutánea dorso radial desde un punto situado a 4 cm. por encima de epicóndilo

a otro a 1.5 cm. Debajo de dicho relieve óseo.

3.- Sección de la fascia y penetración entre el tríceps y los extensores.

4.- Disección de las partes blandas hasta alcanzar el periostio.

5.- Palpación del foco de fractura.

6.- Elevación del periostio si este no fue desgarrado y exposición subperióstica de la parte

ventral del foco.

7.- Colocación de separadores para proteger el paquete vasculonerviosos.

8.- El ayudante sujeta con una de sus manos el brazo del paciente a la altura del manguito

neumática, y con la otra tracciona la extremidad sujetándola por el antebrazo.

9.- El ayudante hace una pronación del antebrazo del paciente y flexiona el codo a 60°.

10.- El cirujano aplica sus dedos en el epicóndilo radial y cubital, con la otra mano,

introduciendo el índice controla la posición de los fragmentos.

11.- Una vez reducida la fractura, se disminuye la tracción para permitir a la coaptación de

los fragmentos.

12.- Manteniendo la reducción, se introduce la primera aguja Kirschner en dirección

proximal radial a distal cubital hasta que la aguja se aloje en el pilar medio de la metáfisis

humeral. El ángulo de la aguja es de 40°en relaciona al eje diafisario y 10° en sentido

dorsal.

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13.- Manteniendo la reducción se introduce la segunda aguja que debe fijarse en un punto

por encima de la fisis. En el postoperatorio, se inmoviliza con una férula de yeso la

extremidad intervenida y elevándola durante dos o tres días. Se debe retirar el drenaje a

las 24 horas de la intervención y se requiere un control radiográfico. Los puntos de sutura

se retiran al sexto y octavo día y se sustituye la férula por un yeso braquial completo.

Alrededor de la cuarta y sexta semana se pueden retirar las agujas Kirschner en el

paciente ambulatorio o ingresado. Este método utiliza anestesia general e incisiones

puntiformes para la extracción y en ningún caso hace la flexo-extensión del codo. La

recuperación se estima en unas cuantas semanas.

Complicaciones: Pueden ser:

Lesión vascular

Lesión neurológica

Síndrome compartimental

Infecciones del trayecto de las clavijas

BIBLIOGRAFÍA

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 1. FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS DE CODO EN LOS NIÑOS: ENCLAVIJADO
PERCUTÁNEO LATERAL CRUZADO O DIVERGENTE - Julio Javier Masquijo, Juan
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7. SUPRACONDYLAR FRACTURE - RADIOLOGY VIDEO TUTORIAL (x-ray)-

[Link]
8. SUPRACONDYLAR FRACTURES OF THE HUMERUS IN CHILDREN
9. Dr. Ebraheim’s educational animated video describing supracondylar fractures of
the distal humerus in children Publicado el 22 may. 2015 -
[Link]/watch?v=Z46LtJko9SY

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