INFECCIONES SISTÉMICAS

Hablamos de infecciones sistémicas cuando una enfermedad infecciosa afecta a

todo el organismo en su conjunto, entiéndase a todos los sistemas. Cualquier
infección localizada, sea cual sea su origen (respiratorio, genitourinario, digestivo)
tiene el potencial para complicarse con el paso de los microorganismos
responsables al torrente sanguíneo, y por este medio, hacia todo el organismo. No
obstante, el mayor riesgo es el que supone permitir la entrada directa al torrente
sanguíneo

Este paso de microorganismos hacia el torrente sanguíneo no significa siempre la

instauración de una infección sistémica. Deben coincidir condiciones de
Patogenicidad del microorganismo (capacidad de eludir la respuesta del sistema
inmune, emisión de toxinas, superantígenos) y de la susceptibilidad individual del
sujeto en cuya sangre entran dichos organismos (estado de inmunocompetencia,
comorbilidades, cobertura antimicrobiana…)

Salmonella typhi y la fiebre tifoidea

Introducción

El estudio de los mecanismos por los cuales una bacteria como Salmonella typhi
puede causar la fiebre tifoidea en el humano, implica comprender cómo este
patógeno invade las células, se multiplica y evade la respuesta inmune en el
hospedante y, a su vez, cómo el humano responde a esta infección.. Todo ello, no
sólo provee información
básica sobre procesos
biológicos
fundamentales a nivel
molecular y celular, sino
que puede aportar
herramientas para el
diseño de mejores
métodos de diagnóstico y
prevención de esta y otras enfermedades de origen bacteriano.
El género Salmonella y su taxonomía

Las salmonellas son bacterias gram-negativas, lo cual significa que no se tiñen de

azul con el colorante aplicado en la prueba diseñada por Gram. Esto se debe a
que dicho colorante tiñe la pared celular, que en estos casos está cubierta por una
membrana externa. Es así que estas bacterias están envueltas por varias capas: la
membrana externa, la pared celular (que es diez veces más delgada que en las
bacterias gram-positivas), y la membrana interna. La membrana externa e interna
delimitan al periplasma. La apariencia de las bacterias en el microscopio es de
bacilos, o cilindros con puntas redondeadas.

El género Salmonella fue descrito a principios del siglo XX por el bacteriólogo

estadounidense Theobald Smith, recibiendo el nombre por su jefe David Salmon.
Las salmonellas son bacterias entéricas, o sea que se alojan en el intestino, y su
taxonomía es compleja. Actualmente, el género Salmonella consiste de una sola
especie, que ha sido denominada Salmonella enterica. Ésta, a su vez, está
formada por siete subespecies, dependiendo de su capacidad para realizar
diferentes reacciones bioquímicas. Esta subdivisión ha sido apoyada por varios
método de hibridación ADN/ADN y métodos serológicos. Cada subespecie, a su
vez, está subdividida en serotipos o serovares, de acuerdo al tipo de antígeno H
(flagelar: del alemán hauch, "por el halo producido en un medio de cultivo a raíz
del movimiento") u O (somático: del alemán ohne hauch, "sin movimiento"). El
antígeno H está conformado por la proteína más abundante del flagelo, que es la
estructura que permite el movimiento. El antígeno O está conformado por una
cadena repetida de polisacáridos, que forma parte del lipopolisacárido (LPS), que
se genera y sobresale de la membrana externa y que actúa como una barrera de
protección a agentes externos.

Salmonellosis

El género Salmonella es el agente causal de diferentes infecciones intestinales,

conocidas como salmonellosis. La salmonellosis humana puede dividirse en dos
síndromes.

1) La fiebre entérica, que incluye la fiebre tifoidea causada por S. typhi, y la fiebre
paratifoidea que es patológica y clínicamente similar a la tifoidea pero con
síntomas menos fuertes,
causada por S. paratyphi A, B,
o C. La fiebre entérica implica
una infección sistémica,
debido a la invasividad de la
bacteria.

2) La gastroenteritis o
envenenamiento por
alimentos, la cual es la más común de las infecciones, causada por muchos
serotipos. Este tipo de infecciones no es acompañada de una infección sistémica.
Los serotipos más comunes en la salmonellosis no-tifoidéica son S. typhimurium y
S. enteritidis.

Puede también ocurrir una invasión sistémica sin gastroenteritis, sobre todo en
individuos inmunocomprometidos, como en el caso de las infecciones intra-
hospitalarias. Asimismo, sobre todo para la fiebre tifoidea, puede establecerse la
condición de portador asintomático.

Salmonella typhi

La S. typhi es una bacteria anaeróbica facultativa, que puede en ocasiones

sobrevivir en bajas condiciones de oxígeno. Pertenece al serotipo 9,12, en base a
los epítopes de la tivelosa, el azúcar repetida en su antígeno O. El antígeno
flagelar "d" es el más preponderante, aunque algunas cepas de Indonesia poseen
otro antígeno denominado "z"; lo que significa que expresan un flagelo muy
diferente en secuencia de aminoácidos al encontrado en las cepas de otras
regiones del mundo. Además de los antígenos O y H, tiene en su exterior una
cápsula de polisacáridos denominada Vi (por antígeno de "virulencia").

Estos bacilos no producen esporas. La mayoría de las cepas son móviles debido a
que poseen flagelos peritricos, que rodean a la célula. Interesantemente, existen
cepas no móviles en Indonesia, en donde la incidencia de la fiebre tifoidea es más
alta. La S. typhi produce ácido a partir de glucosa, maltosa y sorbitol, sin la
producción de gas; pero no fermenta la lactosa, sacarosa, la ramnosa y otros
azúcares. Produce nitrito a partir de nitrato y también produce ácido sulfhídrico. Su
temperatura óptima de crecimiento es de 37oC.

Epidemiología

S. typhi causa la fiebre tifoidea en humanos, quienes son sus únicos hospedantes.
Esto abre importantes preguntas sobre qué genes determinan dicha especificidad,
las cuales se podrán abordar en vista de los recientes proyectos de secuenciación
del genoma de diferentes serotipos, incluyendo la S. typhi CT18 (con resistencia
múltiple a antibióticos proveniente de Vietnam); la S. typhimurium, que se postula
reproduce el mecanismo de la infección humana en el ratón; o la S. gallinarum que
produce una fiebre enterica en las gallinas.

La fiebre tifoidea prevalece principalmente en países en vías de desarrollo, donde

normalmente significa un reto a las autoridades en salud pública. Hay
aproximadamente 17 millones de casos anuales con casi 600,000 muertes,
principalmente en Asia y África. Las más altas incidencias se encuentran en
Indonesia y en algunos puntos del sureste asiático, como Papua Nueva Guinea, en
donde puede alcanzar niveles de 103 por cada 100,000 habitantes. En otros
lugares en Asia la incidencia es menor. Interesantemente, la mayoría de los casos
en las regiones de mayor incidencia, se encuentran en niños en edad escolar de
13 a 19 años de edad.

En México, la incidencia es cien veces menor a la de Indonesia, o sea de 10 por

cada 100,000 habitantes. De hecho, de 1989 a 1993, la incidencia disminuyó a la
mitad, coincidiendo con las campañas del sector salud para la prevención del
cólera. El grupo etario más afectado es el de adultos jóvenes, de 19 a 44 años de
edad. Ciertamente, las diferencias en incidencia y en grupos de edad afectados
son problemas de interés para la epidemiología, cuya resolución involucra la mejor
comprensión de los modos de transmisión y sobrevivencia de la bacteria en el
ambiente, el conocimiento más profundo de la respuesta inmunológica del
hospedante y de las posibles variaciones genéticas entre los aislados clínicos de
S. typhi.

Manifestaciones clínicas

El período de incubación para S. typhi abarca de una semana a un mes, siendo

principalmente de dos semanas, a partir de la ingesta de la bacteria proveniente de
alimentos o agua contaminada. Se presume que S. typhi invade a través de las
células M del intestino, las cuales forman parte del tejido linfoide o inmunológico.
Sin embargo, debido a que no se han podido cultivar las células M en el
laboratorio, los experimentos de invasividad de Salmonella se han realizado con
células epiteliales y macrófagos, los cuales, además, constituyen otros eslabones
en el proceso de invasión.

No siempre ocurre la diarrea,

pero generalmente hay
ulceración. S. typhi se
multiplica en el epitelio de la
submucosa, después de lo
cual entra el torrente
circulatorio y se disemina
por el cuerpo. La
multiplicación ocurre otra
vez en el bazo y en el
hígado, para que después la
bacteria sea liberada en
grandes cantidades al
torrente sanguíneo. Esta
septicemia o invasión
generalizada puede
confirmarse por el cultivo de la bacteria de la sangre, lo cual refleja una
bacteremia. Este estadio de la infección, que puede durar 2 a 3 semanas, se
caracteriza por una tos seca, fiebre alta, e intenso dolor de cabeza. La fiebre
puede ser cíclica, es decir, la temperatura puede incrementarse por las tardes,
acompañada de escalofríos, convulsiones y delirio. De hecho, el nombre de la
enfermedad proviene del griego typhus, o "neblina o humo", que probablemente se
usó para describir enfermedades febriles que causan alteraciones mentales.

Desenlaces fatales por tifoidea ocurren primordialmente por la ruptura de bazo,

ocurriendo un choque séptico ocasionado por el LPS, que estimula la liberación de
agentes mediadores de la respuesta inmune como las citocinas. Alternativamente,
el 10% de los individuos afectados pueden desarrollar el síndrome de portador
sano, excretando continuamente las bacterias del bazo. La hepatitis por S. typhi ha
sido documentada.

Sin embargo, no se cuenta con información suficiente para describir en detalle los
nichos de sobrevivencia y multiplicación de la bacteria en el humano, excepto que
se considera que invade células epiteliales del intestino y, además, se han aislado
macrófagos hospedantes de la bacteria. Por otro lado, estudios de la patogénesis
(o de los mecanismos para generar enfermedad) de S. typhimurium en ratones, ha
conducido a la postulación de la sobrevivencia y multiplicación en ambientes
extracelulares. Preguntas fascinantes en este sentido y otras relacionadas a qué
factores del hospedante o de la bacteria determinan el cuadro clínico, esperan una
respuesta.

Diagnóstico, tratamiento y prevención

El diagnóstico de una infección por S. typhi se realiza a través del aislamiento de la

bacteria de sangre, heces, orina, aspirado de médula ósea y bilis. Estas pruebas
tardan dos a tres días en aportar los resultados, pues la muestra se diluye en un
medio de cultivo y, dado que se estima que un paciente con fiebre tifoidea
presenta, por ejemplo, 20 bacterias o menos por ml de sangre, se requiere esperar
a que se multiplique lo suficiente para ser observada por turbidez del medio. El
cultivo de la sangre es el método más frecuentemente usado para un diagnóstico
preciso, aunque su sensibilidad no es más del 90%, incluso cuando se toman tres
muestras consecutivas. El cultivo de aspirado de médula ósea es más sensible,
pero el procedimiento de extracción del aspirado es delicado y doloroso.

Pruebas bioquímicas y serológicas se realizan para confirmar el diagnóstico. El

serodiagnóstico de la infección por S. typhi, usando el ensayo de aglutinación de
Widal (reacciones febriles), se basa en la detección de anticuerpos en el suero de
los pacientes a los antígenos O (LPS), H (flagelar) y el Vi (antígeno capsular). La
limitante de este método es que pobladores sanos de áreas endémicas (en donde
la enfermedad es prevalente), presentan títulos (concentraciones) altos de
anticuerpos, dificultándose en ocasiones la distinción entre individuos afectados y
sanos. Varios otros inmunoensayos en el formato de ELISA, también se han
utilizado para la detección de antígenos o anticuerpos específicos en suero.
Asimismo, métodos moleculares como la hibridación con ARN ribosomal, con el
gen del antígeno Vi, o con la secuencia de inserción IS200, han sido usados. La
limitante principal con estos métodos es que requieren de una infraestructura
sofisticada de laboratorio y personal altamente especializado, además de que
pueden tomar de varias horas a varios días.

Es así que métodos de detección más rápidos, precisos y sencillos, son en

extremo necesarios para ésta y otras bacteremias. Ciertamente, la mejor
caracterización de antígenos para pruebas inmunológicas, o de genes de
virulencia (que determinan la severidad y las características de la enfermedad)
para pruebas por amplificación específica de material genético, como la reacción
en cadena de la polimerasa o PCR por las siglas en inglés, serán claves para
avanzar en este rubro de impacto en salud pública.

La fiebre tifoidea se trata con antibióticos. Los regímenes típicos incluyen

amoxicilina, cotrimoxazol y cloranfenicol. Sin embargo, desafortunadamente, la
emergencia de cepas con resistencia múltiple a antibióticos se está convirtiendo en
un problema global serio. Algunas de las regiones donde estas cepas resistentes
se han multiplicado incluyen el subcontinente Indio, Vietnam, Latinoamérica, y
Egipto. A pesar de estas cepas resistentes, el cloranfenicol sigue siendo el
antibiótico de elección, por su capacidad de infiltración en los tejidos. Las
cefalosporinas y quinolonas de tercera generación, constituyen alternativas
interesantes.

Las vacunas principales contra la fiebre tifoidea son la oral Ty21a y la parenteral
del polisacárido Vi. Ambas proveen una protección hasta del 65-70%, con una
inmunidad de 3 a 7 años. Es interesante que la Ty21a es una cepa atenuada por
mutagénesis química, por lo que tiene múltiples mutaciones, de las cuales se
desconoce las que determinan la atenuación. Ciertamente, una mejor comprensión
de los mecanismos básicos, a nivel molecular y celular, de la interacción bacteria-
hospedante, permitirá la generación de cepas atenuadas en los genes clave, para
obtener el balance apropiado entre la capacidad de generar una respuesta inmune
y la atenuación que evite una infección virulenta. De la misma manera, la mejor
caracterización de antígenos relevantes durante la fiebre tifoidea, deberá permitir
el diseño de mejores vacunas parenterales.
 Brucella

Introducción

La brucelosis es una enfermedad

infectocontagiosa de curso crónico que afecta
tanto al hombre como a los animales
domésticos, la fauna silvestre y los mamíferos
marinos.

Esta enfermedad es de importancia para la

salud pública debido a los costos generados
por la incapacidad física que produce en el enfermo y a las pérdidas secundarias
ocasionadas por la afectación del ganado.

Es causada por microorganismos del género Brucella spp, que son un grupo de
bacterias in- tracelulares, inmóviles y de crecimiento lento. Se reconocen distintas
especies, algunas de ellas afectan a animales terrestres (B. abortus, B. melitensis,
B. suis, B. ovis, B. canis, B. neotomae y microti) y otras a mamíferos marinos (B.
ceti y B. pinnipedialis). Brucella abortus, biovar 1-6 y 9; [Link], biovar 1-3; B.
suis, biovar 1,3-5 y B. canis son patógenas en humanos.

El reservorio lo constituyen especies domésticas de ganado vacuno, porcino,

caprino y ovino. También pueden afectar a bisontes, camélidos americanos, alces,
algunas especies de ciervos y de animales silvestres (liebre, zorro, comadreja
etc.). B. canis constituye un problema ocasional en perros de criadero y
domiciliarios, mientras que en los perros vagabundos la seroprevalencia puede
llegar al 20%.

Epidemiología

La brucelosis es una zoonosis1 de distribución mundial; su presentación en

humanos está re- lacionada íntimamente con la enfermedad en animales
domésticos. La enfermedad se asocia más frecuentemente al sexo masculino,
entre los 30 y 40 años y en población rural, así como en veterinarios,
laboratoristas, trabajadores de frigoríficos y peones de campo.

Forma de transmission

Las vías de transmisión al humano pueden resumirse en:

• Contacto: de piel o mucosas con tejidos de animales infectados o sus

productos como ganglios, sangre, orina, semen, secreciones vaginales, fetos
abortados y en especial placen- tas.
Este mecanismo es el más frecuente en el medio rural y puede llegar a ser el
responsa- ble del 60%-70% de todos los casos registrados. Afecta a trabajadores
rurales, veterinarios, matarifes y ganaderos, aunque también puede afectar a
trabajadores de laboratorio o de servicios de salud.

• Ingestión: de alimentos no pasteurizados de origen animal, como leche y sus

derivados (quesos, crema, manteca, helados) y en menor medida carnes poco
cocidas (la carga bac- teriana en el tejido muscular animal es baja).
 • Inhalación: de polvo en los
lugares contaminados donde hay
animales infectados, como
establos, mataderos, salas de
recepción de leche, camiones
jaula para transporte de gana- do,
etc.

• Inoculación: de material infectado-contaminado por Brucella spp. Este tipo de

transmisión afecta fundamentalmente a veterinarios, matarifes y personal de
laboratorio. También se ha descripto la enfermedad por auto inoculación
accidental de vacuna de Brucella abortus cepa 19 y B. melitensis Rev.1, de
uso en medicina veterinaria.

• Perinatal: por vía transplacentaria, por la ingestión de leche materna o por la

exposición a sangre, orina o las heces de la madre infectada durante el [Link]
transmisión interhumana es excepcional, aunque se ha informado posterior a
una transfu- sión de sangre, trasplante de médula ósea y se han descrito casos
ocasionales en los que se sospecha transmisión sexual.

Cuadro clínico

La brucelosis es una zoonosis y las infecciones por Brucella ocurren en los

humanos siendo estos hospederos secundarios. Las bacterias son trasmitidas
usualmente mediante productos lácteos contaminados provenientes de animales
enfermos o como un riesgo
profesional en el caso de
veterinarios y empleados de
mataderos. La enfermedad se
puede manifestar en forma
subclínica, subaguda, aguda y
crónica y suele aparecer
después de un periodo de
incubación de 7 a 21 días. El
inicio de la enfermedad suele ser
insidioso presentándose fiebre, escalofríos, diaforesis, cansancio, anorexia y
lumbalgia. Puede asociarse también a cefaleas, mialgias, odinofagia, tos,
estreñimiento y pérdida de peso. Existen adenopatías en el 50% de los casos
agudos y esplenomegalia en un 30%. La infección puede localizarse y ocurrir
entonces osteomielitis, artritis, abscesos esplénicos, orquiepididimitis y
endocarditis. Si el proceso persiste por más de un año se considera el diagnóstico
de brucelosis crónica . En estos casos el paciente puede presentar febrículas,
astenia, pérdida de peso, ansiedad o depresión.

Características microbiológicas de Brucella.

Brucella es una bacteria Gram negativa inmóvil que es observada al microscopio

de luz como bacilos cortos o cocobacilos de 0,5 a 0,7 µm de diámetro y de 0,5 a
1,5 µm de largo. Su temperatura óptima de crecimiento es de 37 °C en un pH de
6,6 a 7,4 . Es aeróbica estricta teniendo un transporte de electrones basado en
citocromos utilizando el oxígeno o el nitrato como aceptor final de electrones. Es
catalasa positiva y a pesar de ser considerada un organismo fastidioso por sus
requerimientos en el cultivo puede crecer en medios nutritivos mínimos.

La envoltura celular de Brucella es similar en estructura a las Enterobacteriaceae,

sin embargo, tiene características que la diferencian de otras bacterias Gram
negativas. La composición de los lípidos y polisacáridos de la membrana externa
(ME) de Brucella es muy diferente a otras bacterias Gram negativas . El
peptidoglicano es similar a las Enterobacterias pero se encuentra fuertemente
asociado a la ME. A su vez, el lipopolisacárido (LPS) de Brucella está fuertemente
asociado a proteínas Omp del grupo 3. El fosfolípido que se encuentra en mayor
concentración en la ME es la fosfatidilcolina, a diferencia de la mayoría de las
enterobacterias que poseen fosfatidiletanolamina. El LPS, que normalmente
corresponde a un 3% del peso seco de la bacteria esta compuesto por el
polisacárido O, el núcleo ("core" en inglés) y el lípido A). En Brucella el LPS no
está estabilizado por cationes divalentes como el calcio. El polisacárido O está
formado por un homopolímero lineal de 10 a 100 perosaminas capaz de producir
reacción cruzada con anticuerpos contra el polisacárido O de Yersinia
enterocolitica O:9, Pseudomonas maltophilia S555, ( Brucella grupo N (O:30),
Vibrio cholera O1, E. coli O157:H7, Xanthomonas maltophilia y Francisella
tularensis . Por esto las prueba conocidas como reacciones febriles dan reacción
cruzada con todas estas bacterias. El núcleo del LPS está compuesto de
glucosamina, glucosa, manosa, quinovosamina y contiene poca cantidad de ácido
3-deoxy-D-nanno octulosónico (KDO) y fosfato en el núcleo . El lípido A de
Brucella tiene un esqueleto disacárido de dianinoglucosa y ácidos grasos algunos
de ellos de cadena larga..

Factores de virulencia
A diferencia de muchas bacterias patógenas intracelulares, Brucella no posee los
tradicionales factores de virulencia como plásmidos o bacteriófagos lisogénicos
que le confieran virulencia, no produce exotoxinas, no tiene cápsula que la proteja
de la fagocitosis, ni muestra variación antigénica. Sin embargo, es una bacteria
muy virulenta y patogénica en su huésped natural. En su contacto inicial con el
huésped Brucella es fagocitada por el PMN o el macrófago no activado
localizándose dentro de vacuolas intracitoplasmáticas . De alguna manera es
capaz de evadir los mecanismos microbicidas intracelulares permaneciendo y
multiplicándose dentro de las vacuolas, sugiriendo una buena adaptación a la vida
intracelular . Las células fagocíticas profesionales como los macrófagos y los PMN
poseen mecanismos microbicidas intracelulares oxígeno dependiente y oxígeno
independientes capaces de destruir patógenos intracelulares. Estos mecanismos
incluyen funciones como la acidificación de los lisosomas, proteínas quelantes de
hierro, hidrolasas lisosomales, producción de arginasa, lisosima y péptidos
catiónicos . Pero Brucella es capaz de evadir o resistir estos mecanismos porque
ha demostrado ser muy eficiente en su vida intracelular y tiene gran capacidad de
diseminarse y de producir bacteremias frecuentes, las cuales se asocian a los
cuadros febriles.

Manifestaciones clínicas:

El cuadro clínico, la gravedad y la evolución de la infección varían en función de la

especie de Brucella infectante, de la concentración del inóculo y del estado del
paciente.

El período de incubación en los humanos se estima que podría ser de 1 a 3

semanas, pero puede llegar a varios meses.

Luego del periodo de incubación, la infección puede evolucionar con diferentes

formas clínicas:

• asintomática o subclínica,

• aguda con un comienzo brusco o insidioso,

• crónica.2

La enfermedad puede durar días, meses o años si no se trata adecuadamente.

Los síntomas característicos son fiebre continua, intermitente o irregular, de

duración variable (10 a 30 días), cefalea, fatiga, diaforesis, mialgias, pérdida
de peso, anorexia, malestar generaliza- do, con o sin signos de localización
como: artritis /espondilitis, meningitis endocarditis, orquitis/ epididimitis.
 El examen físico es inespecífico; el hallazgo más frecuente, en 30- 50% de los
casos es la he- patomegalia y/o esplenomegalia. En 12 a 20% de los casos
pueden encontrarse adenopatías.

Las manifestaciones focales se

evidencian por infecciones supurativas
de diferentes órganos o sistemas,
incluidos osteoarticular, cardiovascular
y sistema nervioso central.

La enfermedad osteoarticular es la
complicación más común; se observa
en 20 a 60% de los pacientes. Puede
presentarse como artritis periférica, sacroileítis, espondilitis o espondilodisci-
tis. La artritis suele afectar las rodillas, caderas, tobillos y muñecas.

El sistema genitourinario es el segundo sitio más común en la brucelosis

focal, puede ob- servarse en 2 al 20%
de los casos. En el hombre se presenta
como orquitis o epididimitis. La infección
adquirida durante el embarazo
constituye un riesgo de aborto
espontáneo. También pueden
presentarse glomerulonefritis o nefritis
intersticial.

El sistema nervioso central está afectado en 5 a 7% de los casos. La

manifestación más fre- cuente es la meningoencefalitis de evolución aguda o
subaguda, que se presenta con alte- ración del estado de conciencia, irritación
meníngea, compromiso de pares craneales, coma, convulsiones y depresión
respiratoria; también puede presentarse como abscesos cerebrales ó
síndromes desmielinizantes.

La afectación hepática puede manifestarse como una hepatitis

granulomatosa y difusa con un leve aumento de transaminasas (en la mayoría
de los casos no superan cinco veces el valor normal); rara vez se produce
ictericia. También pueden presentarse abscesos hepáticos y calcificaciones.

Cómo se trata el paciente con brucelosis?

El tratamiento incluye el uso de antimicrobianos y la administración de

medicamentos sintomá- ticos. Algunas formas de enfermedad localizada,
como endocarditis, pueden requerir cirugía.
 Las combinaciones más usadas son las propuestas por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) que contemplan dos opciones; ambas incluyen la
doxiciclina durante 6 semanas, combi- nada con estreptomicina durante 2 a 3
semanas, o rifampicina durante 6 semanas.

Si bien el uso de estreptomicina sería más eficaz para la prevención de las

recaídas su adminis- tración parenteral requiere la existencia de una red de
atención domiciliaria. Por otra parte, el uso de rifampicina favorecería el
desarrollo de resistencia comunitaria a la misma.

Otros antimicrobianos que se pueden utilizar en combinación con los

anteriores incluyen: tri- metoprima-sulfametoxazol o quinolonas.

Antibióticos utilizados para el tratamiento de la brucelosis en seres

humanos
Antibiótico

- Doxiciclina 100 mg c/12 hs durante 6 semanas.

Asociación

- Rifampicina 15 mg/kg/día (600-900 mg/día) dividida en dos o tres

tomas diarias durante 6 semanas o
Adultos
- Estreptomicina 1g/día IM (750 mg/día en pacientes mayores de
50 años), durante 2 a 3 semanas o

- Gentamicina 5 mg/kg IM en monodosis, durante 2 semanas.

-
 - Doxiciclina 2 a 4 mg/k/día vía oral (máximo: 200 mg/día) durante 6
semanas

Asociación

- Estreptomicina 1g/día IM durante 2 semanas o

Niños a
partir de - Gentamicina 3 a 5 mg/k/día c/8 hs IM o IV, durante 1 semana
los 8 años

Otras opciones:

- Doxiciclina 2 a 4 mg/k/día (máximo: 200 mg/día) vía oral durante

6 semanas

+ Rifampicina 15 a 20 mg/k/día c/12 hs vía oral (máximo 600-

900 mg/día) durante 6 semanas

- Cotrimoxazol (trimetropima -sulfametoxazol) 8 a 10 mg/k/día c/12

hs vía oral (máximo 480 mg de trimetroprima) durante 45 días +
Niños
menores - Rifampicina 15 a 20 mg/k/día vía oral (máximo: 600-900 mg/día)
de 8 años durante 45 días

Embaraza
das
Durante el
embara- zo
Rifampicina 600 mg/día vía oral durante 6 semanas sola o
es
agregando Cotrimoxazol (trimetropima -sulfametoxazol) 160/800
imprescindi
(esta última SOLO si la paciente se encuentra entre la 13 a la 36
ble hacer
semanas de embarazo)
un análisis

de riesgo-
beneficio
para definir
la
necesidad
de
tratamiento
.

La combinación de doxiciclina y un aminoglucósido tiene una tasa de recaídas

de alrededor del 5%, mientras que la asociación doxiciclina con rifampicina
tiene un porcentaje de recaídas de alrededor del 15%.
Las localizaciones supuradas de la brucelosis como osteomielitis o abscesos
esplénicos requie- ren manejo médico-quirúrgico, por lo que su atención debe
ser realizada por especialistas.

En osteomielitis, endocarditis y meningitis el tratamiento debe prolongarse de 4

a 6 meses y de- ben utilizarse tres o más drogas: doxiciclina (200 mg/día) vía
oral + cotrimoxazol (trimetropima- sulfametoxazol) (15 a 20 mg/k/día) vía oral
c/ 12 hs + rifampicina (15 a 20 mg/k/día) c/ 12hs vía oral (dependiendo de la
edad) a lo que podría agregarse estreptomicina o gentamicina durante las 2
primeras semanas de tratamiento.

Precauciones con respecto a los antibióticos para el tratamiento de

brucelosis:

Es importante recordar que:

La doxiciclina debe tomarse con los alimentos preferentemente, mientras que

la tetraciclina debe tomarse 2 horas
antes de los alimentos y no debe
ingerirse con leche, ni con antiácidos.

La rifampicina disminuye el efecto de

anticonceptivos, anticoagulantes e
hipoglucemiantes.

Si se utiliza cotrimoxazol (trimetropima –

sulfametoxazol) en embarazadas, debe
asociarse con acido fólico y, de utilizarse
en el tercer trimestre del embarazo, se
debe considerar ictericia en el recién
nacido y debe suspenderse en la
semana
 Streptococcus pyogenes
Las bacterias del género Streptococcus son cocos Gram (+) que se agrupan en cadenas. La longitud de las
cadenas varía según la especie, desde dos hasta más de 30 células. Son catalasa-negativos (característica
que los diferencia del género Staphylococcus), son inmóviles y no forman esporas. Desde el punto de vista
nutricional son exigentes, por lo que necesitan medios enriquecidos para su cultivo. El más utilizado es el
agar sangre, cuyo componente básico es agar nutritivo al cual se le agrega sangre de carnero.
Los estreptococos forman parte de la flora normal del hombre, principalmente en el tracto respiratorio
superior y en el tracto intestinal. Existen más de veinte especies identificadas, algunas de las cuales son
patógenas para el hombre. Las más importantes son Streptococcus pyogenes y Streptococcus pneumoniae.
S. pyogenes es el principal agente etiológico de faringitis bacteriana y causa dos enfermedades que son
secuelas no supurativas (fiebre reumática y glomerulonefritis).
S. pneumoniae es un importante agente etiológico de neumonía aguda y meningitis purulenta. Otros
estreptococos de importancia médica son Streptococcus agalactiae y Streptococcus del grupo viridans. Este
último grupo está dividido en varias especies, cuyo esquema de clasificación está en permanente revisión
por el advenimiento de nuevas técnicas biológicas moleculares. Debido a esto de ahora en más los
denominaremos Estreptococos grupo viridans. Estudiaremos en este Capítulo además al género
Enterococcus, ya que sus especies pertenecían años atrás al género Streptococcus.
Taxonomía. Inicialmente los estreptococos fueron clasificados en base a la presencia y tipo de hemólisis
que presentan en agar sangre: -hemolíticos, cuando las colonias están rodeadas por un halo claro,
donde los hematíes se han lisado completamente; -hemolíticos, cuando la hemólisis es parcial y el medio
presenta una coloración verdosa; y por último los -hemolíticos, carentes de halo de hemólisis. Años más
tarde, Rebecca Lancefield (1895-1981) realizó sus clásicos estudios sobre carbohidratos antigénicos en
extractos de pared de estreptococos - hemolíticos. Ella logró definir diferentes serogrupos, identificados de
la A a la H y de la K a la V. De todos estos los grupos A, B, C, D y G son los que se aíslan con mayor
frecuencia del hombre. Ciertos miembros pertenecientes a los estreptococos grupo D han sido clasificados
en un nuevo género denominado Enterococcus. En la Tabla 1, se ilustra la clasificación de los estreptococos
por el tipo de hemólisis y las reacciones inmunológicas. Además de las nombradas, existen otras especies
de Streptococcus con importancia médica, que se las estudia dentro del grupo “viridans”.
Tabla 1. Clasificación de algunos Streptococcus con importancia médica.

Especie Grupo de Lancefield Hemólisis

S. pyogenes A
S. agalactiae B (ocasionalmente o
)
S. pneumoniae –
S. grupo viridans* – (ocasionalmente o
)
Otras especies CyG (ocasionalmente o
)
(*) S. sanguis, S. salivarius, S. mitis, S. mutans, S. milleri, entre otras.

Estreptococo grupo A (S. pyogenes)

Streptococcus grupo A (EGA) incluye una única especie, Streptococcus pyogenes, que es una de las más
importantes del género. Es la causa bacteriana más frecuente de faringitis y también de distintas infecciones
cutáneas. Su importancia radica en que es el responsable de dos secuelas post-estreptocóccicas no
supurativas: fiebre reumática y glomerulonefritis. Ambas son graves enfermedades, especialmente la fiebre
reumática, que es responsable de incapacidad y mortalidad en todas partes del mundo.

Streptococcus-1
Características morfológicas y estructurales. Los EGA son cocos Gram (+) que se agrupan de a pares
o en cadenas de tamaño variable según provengan de muestras clínicas o de cultivo. Como todos los
estreptococos, los EGA son exigentes desde el punto de vista nutricional. Cuando se los cultiva en agar
sangre forman colonias blancas o grises, rodeadas de una zona de hemólisis completa ( ) producida por
la acción de dos hemolisinas, estreptolisina S y estreptolisina O. Como todas las bacterias Gram (+),
poseen una gruesa pared celular de peptidoglicano, que le otorga su rigidez estructural. En esta pared se
encuentra el antígeno específico del grupo A, compuesto de un polímero de ramnosa y N-
acetilglucosamina. Los EGA poseen en su superficie proteína M, un importante factor de virulencia. Otro
componente estructural de superficie, el ácido lipoteicoico, interviene en las primeras etapas de la
colonización del huésped. Además, esta bacteria está cubierta por una cápsula de ácido hialurónico, que
le permite evadir a las defensas del huésped.
Estreptococo grupo A: factores de virulencia.
Para su estudio los factores de virulencia del EGA pueden ser clasificados de acuerdo con su localización
en factores de superficie y extracelulares (Figura 1).

FACTORES DE VIRULENCIA

DE EXTRACELULAR
SUPERFICIE ES

CAPSULA ENZIMAS
- Acido - Estreptoquinasa
hialurónico
- Hialuronidasa

PARED TOXINAS
CELULAR
- Estreptolisina O
- Acido
- Estreptolisina S
lipoteicoico
- Proteina M - Exotoxina
pirogénica
- Proteina tipo M
- Peptidasa C5a

Figura 1. Factores de virulencia de EGA.

Factores de superficie.
Cápsula. Muchos EGA poseen una cápsula de ácido hialurónico difusa que participa en la evasión de la
respuesta inmune al interferir con la función del componente C3b del complemento.
Acido lipoteicoico. El primer evento de la infección estreptocóccica es la adherencia a las células
epiteliales, usualmente de la faringe. El sitio específico de unión es el extremo glicolipídico del ácido
lipoteicoico de la pared celular bacteriana que se une a la fibronectina, una glicoproteína extracelular que
actúa como receptor en el huésped. Luego de la adherencia y multiplicación se producen daño epitelial
local y, en algunas infecciones, la posterior invasión por ruptura de la barrera epitelial.

Streptococcus-2
Proteína M. Es el principal factor de virulencia Las cepas que carecen de este componente no son virulentas.
Esta proteína tiene una estructura de espiral enrollada cuyo extremo carboxi- terminal está anclado al
peptidoglicano de la pared celular. En su región amino-terminal, que se extiende hacia la superficie, se
encuentra una región hipervariable. La proteína M permite el establecimiento de la infección, ya que le
confiere a la bacteria la capacidad de resistir a la fagocitosis por los leucocitos humanos. Su capacidad
antifagocítica se debe a que se une con el factor H, con más avidez que con el factor B (proteínas
reguladoras del sistema del complemento, que inactivan y activan los componentes del sistema,
respectivamente) favoreciendo así la degradación del C3b, generado por la vía alterna. Como consecuencia
se previene la opsonización de la bacteria por el C3b. Cuando se producen anticuerpos específicos anti-M, la
bacteria puede ser opsonizada y fácilmente eliminada. Pero, existen más de 80 serotipos de proteína M y los
anticuerpos contra un serotipo no protegen contra los demás. La modificación del tipo antigénico de la
proteína M, que permite evitar su reconocimiento por el sistema inmune del huésped, se produce por el
mecanismo de variación antigénica.

Proteínas símil-tipo M. El EGB posee otras proteínas de superficie denominadas proteínas símil- tipo M, que
tienen una secuencia, estructura y anclaje similar a la proteína M. Se diferencian porque en lugar de unirse al
factor H se unen a la porción Fc de la IgG e IgA, de manera similar a lo que ocurre con la proteína A de
Staphylococcus aureus. La participación de estas proteínas en la virulencia de la infección por EGA se
encuentra en estudio. Un probable mecanismo sería recubrir a la bacteria con proteínas del huésped y así
escapar al reconocimiento del complemento y de sistema inmune.

Proteasa C5a. Este factor de la pared celular del EGA es una inusual proteasa que degrada al C5a. Este
componente activo del complemento es quimiotáctico y estimula la respuesta del sistema bactericida
oxidativo. La bacteria se protege a si misma de este mecanismo por la peptidasa C5a. Es un importante
factor de virulencia ya que mutantes del EGA que no lo producen son menos virulentas que la cepa salvaje
en modelos animales de experimentación

Fiebre reumática aguda.

Es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de lesiones inflamatorias no supurativas que afectan
principalmente el corazón, las articulaciones, los tejidos subcutáneos y el sistema nervioso central. En su
forma clásica es aguda, febril y generalmente autolimitada, pero en muchos casos puede producirse daño
crónico y progresivo de las válvulas cardíacas con posterior insuficiencia cardíaca severa, discapacidad y
aún muerte. La fiebre reumática aguda es una secuela tardía (tres semanas posteriores) de la infección del
tracto respiratorio alto por EGA, aunque los mecanismos exactos que median el desarrollo de la enfermedad
siguen siendo especulativos. Un hecho llamativo es que las infecciones estreptocóccicas cutáneas no
inician la fiebre reumática aguda. Se han propuesto varias teorías que tratan de explicar los mecanismos
por los cuales EGA causa esta enfermedad. La más aceptada en los últimos años fue la que explicaba la
presencia de autoanticuerpos inducidos por antígenos estreptocóccicos similares a antígenos tisulares
humanos.

Etiología

Es secuela de una infección faríngea por estreptococo betahemolítico del grupo A.

Patogenia

No está suficientemente aclarada, pero tiene una base inmunológica. Tras una infección faríngea
estreptocócica se liberan componen- tes del germen parecidos a los tejidos huma- nos, iniciándose el
proceso autoinmune con afectación de corazón, sistema nervioso y arti- culaciones. Todos los estudios
relacionan la faringoamigdalitis estreptocócica con la FR. La infección debe ser faríngea para que se ini- cie
el proceso reumático; las infecciones cutá- neas estreptocócicas no van seguidas de FR. Otros estreptococos
como los del grupo C y G son capaces de producir respuesta inmunoló- gica, pero no FR.

Streptococcus-3
Clínica

El cuadro clínico clásico va precedido, 2-3 semanas antes, por una faringoamigdalitis estreptocócica, con
enrojecimiento amigdalar, con exudado o no, petequias en paladar, adenopatías submaxilares o
laterocervicales, disfagia, fiebre alta o moderada, dolor abdominal y, a veces, exantema escarlatiniforme,
apareciendo posteriormente la sintomatología propia de la enfermedad.

Criterios mayores

— Artritis: Es poliarticular, aguda y migrato- ria, curando sin secuelas. Presente en el 75% de los casos.

— Carditis. Es una pancarditis que se aprecia en la 3ª semana en forma de soplo cardía- co de nueva
aparición, cardiomegalia, insuficiencia cardíaca congestiva, pericar- ditis. Puede verse en el 40-50%
de casos.

— Eritema marginado. Es rosado, fugaz y no es pruriginoso; a veces es anular. Poco fre- cuente (1-7%
de casos).

— N ódulos subcutáneos. Son duros, indoloros.

En el 10% de casos.

— Corea minor o de Sydenham. Se considera una manifestación tardía. Afecta a niñas adolescentes.
Cursa con movimientos incoordinados, muecas, irritabilidad, tor- peza y alteraciones del carácter. Sólo
en el 2% de los casos.

Diagnóstico

No existe ninguna prueba de laboratorio ni signo clínico patognomónico. Se basa en la correcta aplicación de
los criterios de Jones. La asociación de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores, junto con la
evidencia de infección estreptocócica reciente, hacen muy probable el diagnóstico..

Diagnóstico diferencial

Es amplio según la sintomatología articular y/o cardíaca. La evidencia de infección estreptocócica previa
ayuda a eliminar bas- tantes posibilidades. En cuanto a la afecta- ción articular, debe diferenciarse de las
infec- ciones articulares, la artritis crónica juvenil, otras colagenosis que pueden empezar con sintomatología
articular, la borreliosis de Lyme, la sarcoidosis, la enfermedad del suero y otros cuadros menos frecuentes,
como la drepanocitosis y la gota.

Desde el punto de vista cardíaco, debe pen- sarse en la endocarditis, la miocarditis, las miocardiopatías y la
enfermedad de Kawasaki. También debe hacerse el diagnóstico diferen- cial con lesiones cutáneas que
cursan con nódulos y erupciones variadas, así como con síndromes coreicos de causa no reumática.

Evolución

Puede tener una intensidad y evolución dis- tintas, desde formas articulares puras (mono o poliarticulares) a
formas con corea o carditis aisladas o asociaciones (carditis con eritema y/o nódulos).

La gravedad viene determinada por las secue- las cardíacas que pueden producirse.

Streptococcus-4
 Glomerulonefritis.

Es una enfermedad inflamatoria aguda del glomérulo renal. Se caracteriza anatómica y patológicamente por lesiones
glomerulares difusas y clínicamente por edema, hipertensión, hematuria y proteinuria. La glomerulonefritis aguda
postestreptocóccica es una secuela tardía de la infección faríngea o cutánea con ciertas cepas “nefritogénicas” de
EGA, que pertenecen a un número limitado de serotipos M. El tipo 12 es el serotipo M que produce glomerulonefritis
aguda con mayor frecuencia luego de una faringitis y el serotipo M-49 es el más relacionado con nefritis asociada a
pioderma. No se sabe por qué mecanismo preciso la infección estreptocóccica origina la glomerulonefritis aguda. Una
hipótesis formula que la lesión renal se debe a depósitos de complejos preformados en el glomérulo, compuestos por
antígenos estreptocóccicos y anticuerpos del huésped. Los niños en edad preescolar o escolar temprana son los
más afectados por esta patología. El período de latencia es de 10 a 20 días, según se asocie con faringitis o
pioderma respectivamente. La tasa de ataque luego de una infección con una cepa nefritogénica es del 10-15%, pero
a diferencia con la fiebre reumática las recidivas son raras.

¿Que es la glomerulonefritis?

Es una afección causada por la inflamación de los glo- mérulos, que son estructuras muy pequeñas cuya función es
filtrar la orina en los riñones. La enfermedad tiene muchas causas posibles, que varían desde una reacción
inmunológica a infecciones en otras partes del cuerpo, enfermedades autoinmunes (en las cuales el sistema inmu-
nológico ataca los tejidos del propio cuerpo) y trastornos genéticos.

Probablemente se necesitara realizar exámenes para deter- minar la causa de la glomerulonefritis de su hijo.
Probable- mente su médico le recomendará que consulte a un especialista en enfermedades de los riñones
(nefrólogo pedia- tra) para la realizacion de análisis posteriores y un plan de tra- tamiento. En muchos niños, la
glomerulonefritis se resuelve sin necesidad de tratamiento. Otros niños tienen riesgo de sufrir complicaciones renales
en su vida futura, mientras que otros pueden desarrollar problemas renales crónicos

Cuales son los sıntomas?

Su niño puede tener todos o algunos de los siguientes sín- tomas:

 Sangre en la orina. Éste es el síntoma principal de la enfermedad, cualquiera sea la causa. El término médico
para el hallazgo de sangre en la orina es hematuria.
 La orina generalmente es de color marrón, como el de una bebida de cola, y otras veces es del color del
óxido. (En raras ocasiones se observa sangre de color rojo vivo en la orina.)
 A veces la orina parece normal, pero se detectan células sanguíneas o glóbulos rojos al analizarla por medio
de un microscopio.
 La sangre puede estar presente durante unos pocos días o varias semanas.
 Se pueden detectar proteínas en la orina por medio de un análisis de orina (urinalysis).
 Puede haber una disminución de la cantidad de orina, aun cuando el niño está tomando suficiente líquido.
(La fun- ción del riñón puede estar reducida.)
 Presión arterial elevada; puede causar dolorStreptococcus-5
de cabeza o convulsiones si es muy elevada.
 Dolor abdominal o en el costado, generalmente no muy fuerte.
 Hinchazón (edema) de los tejidos debajo de la piel, comúnmente en los pies o la parte baja de las piernas.
 La glomerulonefritis a veces ocurre como una complica- ción de otras enfermedades crónicas, como el lupus
erite- matoso o la anemia falciforme.
PATOGENIA

La GNAPI se considera que es una enfermedad causada por inmunocomplejos, donde tanto la inmunidad humoral como celular están
involucradas en la patogenia de esta enfermedad. La respuesta inmunológica pone en marcha distintos procesos biológicos
(activación del complemento, reclutamiento de leucocitos, liberación de factores de crecimiento y citoquinas) que producen
inflamación y daño glomerular.

TRATAMIENTO

El tratamiento depende de la causa. Un especialista en enfermedades de los riñones (nefrólogo pediatra) puede
realizar los exámenes necesarios para determinar la causa de la glomerulonefritis y recomendar el tratamiento
apropiado.
Si los síntomas son graves, su niño puede requerir hospitalización. Por ejemplo, si la función renal está muy
reducida, si no se produce cantidad suficiente de orina o si la presión arterial esta muy elevada.
Algunos tratamientos son:
 Administrar la cantidad y el tipo adecuado de líquidos hasta que mejore la función de los riñones.
 Administrar medicamentos para reducir la presión arte- rial elevada, si esta presente.
 Se puede administrar esteroides u otras drogas en ciertos tipos de glomerulonefritis.

Escarlatina

La escarlatina es una enfermedad caracterizada por fiebre, faringitis exudativa y un exantema peculiar. Está
causada por un Streptococcus pyogenes (estreptococo betahemolítico del grupo A -EBHGA-) productor de
exotoxinas pirogénicas específicas
Es una enfermedad poco frecuente (aunque en los últimos años parece observarse un cierto repunte de su
incidencia), benigna y autolimitada. Es más frecuente entre los 2 y 8 años de edad (máxima incidencia a los 4
años), y de predominio estacional (final del invierno y primavera). La transmisión es directa persona a persona por
vía aérea a través de gotitas de secreciones respiratorias (o por fómites recién contaminados).
El diagnóstico es clínico y el tratamiento de elección es la penicilina V oral como en la faringitis estreptocócica.
En la práctica clínica hay dos situaciones que plantean dudas e incertidumbre: una, el exantema escarlatiniforme
sin fiebre y/o faringitis; y, dos, las recurrencias. En ambas situaciones pueden estar implicados otros
microorganismos por lo que la realización de un cultivo del exudado faríngeo puede ser útil.

Agentes etiológicos

Agentes etiológicos

Entidad Microorganismos

Escarlatina Streptococcus pyogenes (EBHGA) productor de exotoxina pirogénica

Otras causas Frecuentes  Rubéola3

de exantema  Sarampión4
escarlatiniforme
 Parvovirus B195
 Herpesvirus 6 (exantema súbito)6
 Enterovirus
 Adenovirus Streptococcus-6
 Infrecuentes  Síndrome de Kawasaki7
 CMV
 Mycoplasma pneumoniae
 Staphylococcus aureus (escarlatina estafilocócica)8; síndrome de shock
tóxico estafilocócico o estreptocócico
 Arcanobacterium haemolyticum 9
 Exantemas tóxico-alérgicos

Manifestaciones clínicas

Incubación  2-4 días (máximo de 7 días)

Síntomas  Fiebre de comienzo súbito, con pico máximo a los 2-3 días; duración 3-5 días
 Son frecuentes: dolor abdominal, nauseas, vómitos, cefalea y postración
Hallazgos físicos Faringitis  Faringe: amígdalas hiperémicas con exudado blanquecino confluente;
petequias en úvula y velo palatino; adenopatias laterocervicales
dolorosas
Exantema  Aparición a las 12-48 horas de iniciarse el cuadro
 Erupción difusa, micropapulosa, eritematosa (coloración rojo intensa
que desaparece con la presión), áspera al tacto (“piel de gallina”)
 Localización: inicio en la base del cuello, extensión posterior a
tronco y extremidades
 Más intenso en zonas de pliegues; líneas transversales hiperémicas en
zona antecubital y flexuras que no blanquean con la presión (signo de
Pastia)
 Enrojecimiento difuso de las mejillas que respeta el triángulo
nasolabial, palidez circumoral (“triángulo de Filatov”)
 Duración de 3-7 días
Otros  Lengua aframbuesada por engrosamiento de las papilas y
tumefacción; inicialmente saburral y después enrojecida y congestiva
Descamación  Actualmente menos frecuente
 El grado de descamación es proporcional a la intensidad de la erupción
 Tipo foliácea; inicialmente en cara y de progresión caudal; más intensa
en axilas, ingles y en los dedos

Tratamiento antimicrobiano13

De elección Alternativas

 Penicilina V 25-50 mg/kg/día, VO, en 2 dosis,  Amoxicilina VO, 40-50 mg/kg/día, durante 10 días;
durante 10 días; dosis estándar: pautas14:
- 250 mg, c/12 horas, si < 27 kg de peso - 2 dosis/día, dosis máxima 500 mg
- 500 mg, c/12 horas, si ≥ 27 kg de peso - 1 dosis/día, dosis máxima 750 (< 30 kg de peso)
o 1500 mg (≥ 30 kg)

Streptococcus-7
Tratamiento antimicrobiano en casos especiales

Situación De elección Alternativas

Alérgicos a penicilina  Eritromicina 40 mg/kg/día, VO,  Azitromicina 10-12 mg/kg/día, VO, una dosis
en 3-4 dosis, durante 10 días (máximo 500 mg/dosis), durante 5 días
 Clindamicina 15-25 mg/kg/día,  Claritromicina 15 mg/kg/día, VO, en 2 dosis
VO, en 3 dosis, durante 10 días (máximo 500 mg/dosis), durante 10 días

 Alergia no anafiláctica: cefalexina o cefadroxilo 25-

50 mg/kg/día, VO, en 2 dosis (máximo 500
mg/dosis), durante 10 días

Streptococcus-8