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MODELO de: PLANILLA DE PLANIFICACIÓN para Presentación DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

NECESIDAD INSATISFECHA DIAGNOSTICO

Modelo Henderson, 14 necesidades Juicio crítico de los datos obtenidos en la valoración

Valoración de Gordon, 1 patrones de Salud

PROBLEMA

O Etiqueta de la NANDA

OBJETIVOS

Responde la pregunta ¿Qué QUIERO LOGRAR?

ACCIONES FUNDAMENTACION CIENIFICA

Responde la pregunta ¿QUE HAGO? Responde la pregunta ¿Por qué LO HAGO?

RESULTADOS ESPERADOS (Pensar: alcance los objetivos que elabore?)

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ANEXO del PAE. Modelo de Ficha Farmacológica

Nombre de la droga Indicaciones Efectos adversos Cuidados de enfermería

Nombre comercial

Acción terapéutica Contraindicaciones

Vías de administración
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Modelo de Planilla de VALORACIÓN

Aplicación del Modelo propuesto por Virginia Henderson

Datos Personales o biográficos:

Nombres……..…………………..……………….Apellidos……………………………………................................................................................

Edad:…………..… Sexo………………… Domicilio………………………………………....................................................................................

Partido………………………………………Barrio…………………………………..……………………………………………………………..

Estado Civil………………………………….Otro dato importante………………………………………………………………………………..

Especifico para enfermería materno infantil y pediatría:

Nombre de los padres……………………..……Edad:………….…Peso al nacer…………………………………………………………………..

Semanas de gestación…………. Apgar al nacer……../…………………………….................................................................................

Control prenatal…Si No Número de controles……………………………….......................................................................................

Número de personas convivientes y relaciones parentales…………………………..………………………………………………………………

Escolaridad alcanzada del sujeto de atención y familia conviviente:………………………………………………………………………………….

Actividad laboral que desarrolla………………………………………………….…………………………………………………………………….

Tipo de vivienda: Material Precaria Propia Alquilada Prestada

Con agua de red: SI NO Bomba Pozo

Con gas de red: SI NO Garrafa Fuego

Disponibilidad de patio SI NO
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Medios de transporte de traslado a la Institución de Salud, cerca SI NO

Tipo más utilizado: tren colectivo bicicleta auto

Otros: (describir………………………………………………...……………………………………………………………………………………….

Motivo de ingreso o de consulta……………..……………………...…………………………………………………………………………………..

1.- Necesidad de respirar / oxigenación:

Frecuencia Respiratoria:……Tipo…………Ritmo………Usa músculos accesorios...................................................................................................

Respira con la boca abierta…….Ruidos respiratorios………….Otro dato…………………………………………………………………………….

Presencia de secreciones.……………..….Tos……………………Productiva…….Seca……………………………………………………………….

Dolor asociado a la respiración…………..Agitación…………….Otro dato……………………………………………………………………………

Tiene oxigeno suplementario: SI NO FiO2 % :…………………....Método………………………………………………

Cuando está nervioso se altera su respiración: SI NO

Coloración de mucosas……………Tolerancia a la actividad física…..............................................................................................................................

Tuvo alguna sangrado nasal……………………………………………………………..................................................................................................

Antecedentes cardiorrespiratorio………………………………………………………………………………………………………………………..

Frecuencia cardiaca: Pulso apical:……………….Pulso radial:…..………………………Ritmo:……………….Simetría:…………………………

Otros pulsos palpados con sus características: ………………………………………………………………………………………………………….

Referencias antecedentes de dolor torácico……………………………………………………………………………………………………………..

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Tensión Arterial:…………………………Miembro que se tomo:………………………………..¿Conocía el valor habitual?......................................

Posición que se tomo la T/A……………………………………………………………………………………………………………………………..

Ronca cuando duerme? SI NO No sabe

Habito de fumar: SI NO Cantidad por día

Fuma desde los (años) …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tuvo periodos que no fumo?.................causa……………………………………………………………………………………………………………

Datos de Independencia / Dependencia………………………………………………………………………………………………………………..

Otros datos de importancia……………………………………………………………………….....................................................................................

2.-Necesidad de beber y comer/Nutrición e Hidratación:

Características de las vías digestivas (si refiere alguna particularidad especificar)

Alimentos y líquidos ingeridos habitualmente en cada comida

(Cantidad y características y frecuencia)...........................................................................................................................................................................

Comidas que comparte con la familia?............................................................................................................................................................................

Hábitos durante las comidas, desayuno, almuerzo, merienda y cena?.............................................................................................................................

Cuando está nervioso o preocupado come: menos más igual

Comidas preferidas………………………………Masticación……………………………...Digestión………………………………………………..

Tiene aportes de / nutrientes suplementario………………………………Vía…………………………………………………………………………

Peso……………..Talla………..Aumento…………Bajo……………….………………………...................................................................................
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Especifico para Enfermería materno infantil y enfermería pediátrica

Recién Nacido: Perímetro cefálico………..Perímetro abdominal……………Talla……………………………………………………………………

Estado de la piel………………………color……………….temperatura…………Peso al nacer:…………………..Peso actual:……………… ….

.Apgar……………………Porcentaje de peso perdido:……………..Porcentaje de peso ganado………………………………………………………

Tipo de alimentación:…………………Frecuencia……………….....................Característica de la Succión……………Deglución………………….

Se valorara el estado de la boca de la mamá y del Recién nacido

Estado de la boca: cuidado SI NO

Higiene bucal, por día: nunca 1 2 3o+

Prótesis dental: parcial (puentes) Total (especificar, sup. /inf.)………………………………………………………

Faltan piezas dentales Superior Inferior Ninguna

Deglución………………Regurgitación………Ardor……………………..……………………………………………………………………………

Estuvo realizando dieta últimamente……. Tipo………….Causa…………………………….......................................................................................

Datos de Independencia / Dependencia…………………………………………………………………………………………………………………

Otros datos de importancia……………………………………………………………………….....................................................................................

3.-Necesidades de eliminación:

Eliminación vesical: ………………………Dolor referido al acto miccional……………………………………………………………

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Características de eliminación:

Sin dificultad Al baño: va solo con ayuda no va

Orina frecuentemente de noche: SI NO Incontinente Usa sonda permanente

Pequeños pérdidas involuntarias Usa pañales Usa sonda intermitente

Color de la orina……………………Presencia de sangre………….. Hábito de evacuación intestinal…………………Ingesta de laxantes/

enemas…………………….Dolor………………………………Otros………………………………………………………………………………….

Características, color, cantidad…………………………………….……… Frecuencia diaria…………………………………………………………

Características de la menstruación:…………………………Presencia de dolor………………..

Frecuencia………………………..…Cantidad………………………………Duración…………………………………………Menarca…………

Estado del abdomen y periné…………………………………….…………………………………………………………………………………….

Método de anticoncepción……………………………………………….........................................................................................................................

Hábitos en relación a la transpiración…………………………..……………………………….....................................................................................

Cuando está nervioso transpira más:……………………………………………………………… ................................................................................

Hábitos de higiene en relación a la eliminación………………….………………………………....................................................................................

Datos de Independencia / Dependencia…………………………………………………………....................................................................................

Otros datos de importancia……………………………………………………………………….....................................................................................

Especifico en enfermería de cuidados maternales

Horas o días de puerperio…………Control de loquios:………… Características:……………Color:……………………Episiotomía……………..

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Otros datos relevantes………………………...................................................................................................................................................................

Orina del RN………Meconio……………..Regurgitación……………………………………………………………………………………………..

Datos de Independencia / Dependencia………………………………………………………………………………………………………………….

Otros datos de importancia……………………………………………………………………….....................................................................................

4.- Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

Características de las capacidades motrices:……………………………………………………..................................................................................

Dificultades………………………………Diestro:…… Zurdo:…… Postura durante la marcha……….…sentado…………..decúbito………….

Temblores……………….…..coordinación de movimientos………………..………………………………………………………………………….

Coloración y temperatura de las extremidades…………………………..………………………………………………………………………………

Presencia de edemas: SI NO Varices SI NO (especificar)………………………………………………………………

Realiza actividad física? (frecuencia, y tipo )………………………………….………………………………………………………………………..

Datos de Independencia / Dependencia…………………………………………………………………………………………………………………

Otros datos de importancia……………………………………………………………………………………………………………………………….

5.-Necesidades de dormir y descansar

Características del sueño y del descanso……….………………………………………………………………………………………………………

Horas de descanso nocturno…………………………siesta…………………………………………………………………………………………..

Horario habitual de irse a dormir.......................Horario habitual que se levanta……………………………………………………………………..

Cuando está nervioso se le altera el sueño?......................................................................................................................................................................

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Toma habitualmente medicación para dormir?................................................................................ ................................................................................

Por indicación médica?..................................................................................................................... ................................................................................

Se despierta fácilmente?................................................................................................................... ................................................................................

Condiciones del entorno que ayuden/impidan la satisfacción……………………..………………................................................................................

Hábitos para inducir el descanso/sueño…………………………………………………………..................................................................................

Datos de Independencia / Dependencia…………………………………………………………..................................................................................

Otros datos de importancia………………………………………………………………………...................................................................................

6.-Necesidades de vestirse y desvestirse

Características del vestir y aspecto personal……………………………Creencias / cultura……..................................................................................

Desinterés………exhibicionismo………..incompleto…………………..………………………...................................................................................

Descuidado……………..……. Accesorios…………………Calzado adecuado………………...................................................................................

Capacidades para vestirse / calzarse…………….Dificultades……………………………………................................................................................

Condiciones del entorno acomodar/lavar la ropa………………………………………………….................................................................................

Datos de Independencia / Dependencia…………………………………………………………..................................................................................

Otros datos de importancia………………………………………………………………………...................................................................................

7.- Necesidades de mantener la temperatura del cuerpo dentro de los límites de la normalidad, Termorregulación

Características de la temperatura corporal………………………………..…………………….................................................................................

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Temperatura en grados: Axilar………Bucal….…..... Rectal………………….………………................................................................................

Tolerancia al frió y al calor………………………………Objetos significativos……………................................................................................

Disconfort………….……..Condiciones del entorno…………Estética/ gustos………………................................................................................

Datos de Independencia / Dependencia…………………………………………………………..................................................................................

Otros datos de importancia………………………………………………………………………...................................................................................

8.-Necesidad de estar limpio, aseado y proteger los tegumentos:

Características del estado de la piel, pelo y uñas. Limpias, integras, rosadas……………………..................................................................................

Manchas……Verrugas…….Lunares……..Cicatríceses (especificar)……………………………. ................................................................................

Hábitos de higiene (frecuencia de baño, y lavado de cabeza)……………………..…………….. ................................................................................

Mucosas, limpias / Integras/ Húmedas…………………………………………………………….................................................................................

Vellos, escasos/ Medios/ Abundantes (especificar la zona)………………………………………. ................................................................................

Especifico en cuidados neonatales

Higiene parcial:……………..Higiene umbilical………………Características del cordón umbilical………………....................................................

Características de la piel y mucosas………...................................................................................................................................................................

Datos de Independencia / Dependencia…………………………………………………………..

Otros datos de importancia………………………………………………………………………...

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9.-Necesidad de evitar peligros:

Características de las medidas de prevención y protección…………………...……......................................................................................................

Medidas individuales utilizadas para la seguridad física y psíquica……………………………...................................................................................

Inquietudes descriptas (enfermedad, trabajo, familia)…………………………..………………. ................................................................................

Hábitos…………………………Identifica peligros………………………………………………................................................................................

Condiciones del entorno……………………Referencia de entornos familiares………………….................................................................................

Mantiene entornos saludables/ iluminados/ ventilados……………………………………………................................................................................

Identifica la importancia de las barandas en las camas/ cunas……………………………………................................................................................

Referencia a riesgos/ agresiones/ accidentes/ infecciones………………………………………..................................................................................

Plan de vacunación, Completo / Incompleto/……………………………………………………................................................................................

Datos de Independencia / Dependencia…………………………………………………………..................................................................................

Otros datos de importancia………………………………………………………………………...................................................................................

10.-Necesidad de comunicarse con otros:

Característica de la comunicación:…………………………….….……………………………… ................................................................................

Expresión Verbal:……Expresión no verbal……………. Audición……….….Visión…………..................................................................................

Personas significativa………………………………………..………..……………...................................................................................................

Preferencias para que lo acompañen…………………………………...………………………................................................................................

Capacidades (comprende las preguntas, colabora en la Entrevista)……………………………… ................................................................................

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Capacidades de comunicación / Dificultades / Voluntad………………………………………….................................................................................

Medios de expresión de sus sentimientos………….Solicita Información sobre su salud……….................................................................................

Mecanismos de defensa: agresividad…...…………….…negación………….……………………................................................................................

Refiere conflictos familiares……………………Manifiesta ideas / opiniones……………………................................................................................

Sexualidad (satisfacción / interés, perdida de interés)………….…………………………………. ................................................................................

Datos de Independencia / Dependencia…………………………………………………………..................................................................................

Otros datos de importancia………………………………………………………………………...................................................................................

11.- Necesidad de vivir según sus creencias y valores:

Características de las prácticas religiosas…………………………………….…………................................................................................................

Escala de valores ………………………………………………………………..………………...................................................................................

Hábitos………………………….Muestra imágenes significativas religiosas/culturales…………................................................................................

Condiciones del entorno que limitan o favorecen sus prácticas

Religiosas………………………………………………………….……………………………................................................................................

Datos de Independencia / Dependencia…………………………………………………………..................................................................................

Otros datos de importancia………………………………………………………………………...................................................................................

12.-Necesidad de trabajar y realizarse:

Características de la actividad laboral…………………………………………….…...………..................................................................................

Actividades sociales…………………………………………………………………....…………................................................................................
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Roles sociales……………………………Práctica Hobbies………………………………………................................................................................

Trabajo Autónomo/ Relación de dependencia / Jornalero………………………………………..................................................................................

Inquietudes en relación a su futuro…………………………………………….…………………..................................................................................

Conciencia de sus capacidades/limitación………………………………………………..............................................................................................

Datos de Independencia / Dependencia…………………………………………………………..................................................................................

Otros datos de importancia………………………………………………………………………...................................................................................

13.-Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas:

Características de las actividades recreativas………………………………….…………………................................................................................

Afición individual………………………………………………………………..……..……….................................................................................

Interés por participar en actividades recreativas………………………………...……….............................................................................................

Respuesta no verbal ante el tema………………………………………………………………................................................................................

Condiciones del entorno ayuden/limiten……………………………………………….................................................................................................

Capacidades / Dificultad para la recreación……………………………………………………….................................................................................

Datos de Independencia / Dependencia…………………………………………………………..................................................................................

Otros datos de importancia………………………………………………………………………...................................................................................

14.-Necesidad de aprendizaje:

Características y medios de aprendizaje…………………………………………….……………………………………………………………………

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Interés por aprender……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Situación que altera la capacidad de aprendizaje……………………………..…………………………………………………………………………

Comportamientos indicativos de interés en el aprendizaje…………………………..…..................................................................................................

Datos de Independencia / Dependencia…………………………………………………………………………………………………………………

Otros datos de importancia……………………………………………………………………….....................................................................................

ÁNALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS / PRIORIZACIÓN DE LOS MISMOS

 Identifique los datos que marquen la independencia

 Identifique los datos que señalen dependencia parcial

 Identifique los datos que señalen dependencia total

 Identifique los datos problemas reales o potenciales

 Identifique las necesidades a insatisfechas o patrones alterados.

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Controles Generales de Enfermería Diagnostico:

Nombre y Apellido HC Cama Nº Fecha

H T. Arterial T° S P HGT INGRESOS EGRESOS Parámetros Firma

T Ventilatorios
O Sistolic Diastol A V Reslt Corr. Diuresis S D1 D2 Catarsis Otros
F F A R
A Oral
C R
R T C Mg/l Insuli
N° Fco Parenteral Coloco Paso N
na
M Enteral
A 02 G

18

19 Modo

20 FIO2

21 FR

22 PVC

Glasgow
Balance Parcial de 18 a 20hs

Peso :
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Controles Generales de Enfermería Diagnostico:

Nombre y Apellido HC Cama Nº Fecha

H T. Arterial T° S P HGT INGRESOS EGRESOS Parámetros Firma

T Ventilatorios
O Sistolic Diastol A V Reslt Corr. Diuresis S D1 D2 Catarsis Otros
F F A R
A Oral
C R
R T C Mg/l Insuli
N° Fco Parenteral Coloco Paso N
na
M Enteral
A 02 G

13

14 Modo

15 FIO2

16 FR

17 VC

18 PEEP

Glasgow
Balance Parcial de 13 a 18 hs

Peso :
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Evolución de Enfermería por Turno

Turno Tarde Turno Noche Turno Mañana

Firma y Sello

Firma y Sello Firma y Sello

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Estudiante:
TURNO TARDE TURNO NOCHE TURNO NOCHE TURNO MAÑANA
Docente:

2 0 0 0 0 0 0
Cuidados de Enfermería 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
4
01
2 3 4 5 6 7
08 09 10 11 12 13

Higiene Total

Higiene parcial y cambio de pañal

Higiene ocular y bucal

Cambio de decúbito

Curación de vía periférica / central

Control de estado de vía periférica

Curación de herida quirúrgica / episiotomía

Cambio de pañales/cuidados umbilical

Nebulizaciones/ administración fármacos

Cuidados durante la alimentación Madre/hija/o

Firma y Sello Firma y Sello Firma y Sello