Nocicepción y
control motor
Prof. Lic. Mario Di Santo
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Contenidos
Conceptos introductorios
Dolor en el deporte
Deterioro cortical y consecuencias
Deterioro cerebeloso y consecuencias
Perspectivas y discusiones
Reflexiones introductorias
v Necesidad de profundizar el deterioro que en el control
motor promueve la activación nociceptiva.
Cobra especial
En nuestras prácticas interés analizar la
profesionales como B manera en que
profesores de educación repercute en la
A física, y sobre todo si nos integración
dedicamos al sensorio-motriz
entrenamiento deportivo
(máxime al entrenamiento
adaptado), el dolor es un
fenómeno cotidiano y Estudiar como
perturbador del control C altera la
motor y la performance programación
motriz
Premisa fundamental
Dolor Movimiento
Buscar cambio
para bien
Relaciones
recíprocas Lo perjudica Cambia el
dolor
Poder sobre el
movimiento Poder sobre el
dolor
Dolor en el ejercicio físico y el deporte
Dolor muscular agudo
súbito
(DMAS)
Durante
la actividad
Dolor muscular agudo
progresivo
(DMAP)
No traumático
(inducido por el
Dolor en el deporte
esfuerzo)
Dolor muscular agudo
post-esfuerzo
(DMAPE)
Después
de la actividad
Dolor muscular de
aparición tardía
Por lesión aguda (DMAT)
(DMTA)
Traumático
Por lesión crónica o
sobreuso
(DMTC)
Dolor no traumático simétrico y asimétrico
Por lo general al ser
simétrico no indica lesión
La asimetría
suele ser indicio
de posible lesión
muscular aguda
La asimetría suele ser indicadora de dolor
traumático, sobre todo si el empleo
corporal ha sido simétrico
Dolor para no preocuparse y para ocuparse
Positivo Negativo
v Eutrés sin distrés. v Burn-out y overtraining.
v Dirección correcta del v Sobrecarga física y
proceso. psíquica inadecuada.
v Aumentan catecolaminas y v Aumentan catecolaminas y
endorfinas. cortisol.
v Descenso del cortisol. v Descenso de endorfinas.
Distinguir entre agudo y crónico
v Ya que los abordajes difieren.
v Lo que nos interesa, por sobre todo, es
encontrar soluciones al dolor crónico
complejo.
v Sobre todo para aquellos síndromes que
llevan años angustiando al deportista.
Review excelente: Nijs - 2012
v Clin J Pain Volume 28, Number 2, February 2012:
Nociception Affects Motor Output.
La eferencia motora central
3 grandes
focos
afectados por
La aferencia sensorial el ciclo
interactivo
dolor -
La actividad simpática movimiento
Interacción dolor - movimiento
v Este circuito se procesa al margen de la consciencia.
v Se trata de redes neurales que afectan al movimiento, y
muchas veces lejos de la posibilidad de advertirlo.
A B C
El estímulo Se ven afectadas El sistema
nociceptivo también las vías nervioso
resulta en un aferentes: simpático
retraso cortical propiocepción y responde a la
y una reducción sensibilidad nocicepción con
inhibitoria de la somestésica un aumento
actividad en el sufren el impacto deletéreo de su
músculo dolorido de este circuito actividad tónica
Dolor agudo y reflejo cruzado como ejemplo
Activa ciertos músculos
e inhibe otros
Clave Mayor variabilidad
motora
Efectos emocionales
v El dolor gatilla una respuesta cuya característica es la
estimulación de algunos músculos y la inhibición de otros.
v Sin embargo, no explica la nocicepción crónica.
El reflejo flexor - extensor cruzado
En el dolor crónico
v La interacción es mucho más compleja.
v La nocicepción crónica activa receptores polimodales no -
adaptativos.
v Todo el SN se ve afectado.
Promueven Malas
estrategias de
Altera control motor
performance
motriz
v También el control motor. Desórdenes
músculo-
v Altera coordinación normal. esqueléticos
v Deteriora patrones de movimiento.
Poblaciones interesadas
v Este conocimiento puede beneficiar a sujetos que padecen:
Osteoartritis Fibromialgia
Síndromes
regionales dolorosos Entre otros Hombro doloroso
complejos
LBP
Deportistas
(low back pain)
En dolor de espalda baja
v Las estrategias para controlar la estabilidad del eje lumbo -
pélvico se alteran.
v Cambios en la representación de la musculatura del tronco
en las cortezas sensorial y motora.
A
Todo es causa
Inhibición de multífidos
y consecuencia
B
Retraso en la acción del transverso
C
Déficits de control motor y estabilidad
Por eso, en LBP:
v El gran objetivo es
desarticular las estrategias
motoras aberrantes y
reemplazarlas por las
adecuadas.
v Y trabajar la representación
somestésica.
Explicación neurofisiológica
v Entender el fenómeno desde la alteración e interacción de
tres procesos principales:
El output eferente
Activación del Input aferente
sistema y reaferente
nervioso
simpático
A. La nocicepción perjudica las vías motoras
Efecto deletéreo sobre la
D
eferencia central
A
La nocicepción afecta
el output motor por
mecanismos
C centrales
Se produce una
activación tónica de
los nociceptores y la
consecuente
reducción de la Lo cual refuta las
actividad en el B posibles causas
músculo periféricas del efecto
correspondiente del dolor en el control
motor
El dolor experimental no
altera las propiedades de
membrana o la
transmisión
neuromuscular
3 tipos de estímulos nocivos
Térmicos Químicos Mecánicos
Afectan el output motor en los seres humanos
En el caso del deporte este fenómeno afecta no
solamente la performance y el control motor, sino
también los procesos de recuperación y los estados
emocionales
Inhibición desde la misma corteza sensorial
v La activación de las neuronas de la corteza sensorial SII
promueven un input inhibitorio directo al córtex motor
primario tanto ipsi como contra-lateral.
Inhibición del córtex motor
Variable
El córtex motor se
Dolor estable
inhibe de manera
Prolongada La inhibición al variable y fluctúa
córtex motor es cuando un dolor
La inhibición del inmediata frente al severo es estable
córtex motor es de estímulo en el tiempo:
larga duración y nociceptivo, pero es más importante
mediada por se prolonga y reducir la
circuitos tanto complejiza variabilidad que
corticales como conforme el dolor focalizarse en el
sub-corticales, percibido por el dolor
específicamente sujeto se hace
espinales, estable
afectando la
actividad refleja
Crucial
v Recuperar la excitabilidad de la corteza motora lleva más
horas (y tiempo en general) que la superación del dolor.
Este dato es
fundamental para las
prácticas deportivas
adaptadas y explica la
necesidad de
intervenciones
específicas
Músculo y piel
Músculo
• Más efectivo que la
estimulación de la piel para
producir inhibición del
córtex motor.
Piel
• Inhibe menos el córtex
motor.
• Inhibición preferentemente
local del músculo debajo de
la piel estimulada.
Estrategias motoras alteradas
La nocicepción reduce la actividad del músculo
A dolorido, aunque la fuerza puede ser mantenida:
¿cómo se explica este fenómeno?
Los sinergistas no explican el fenómeno:
B ellos también demuestran menor actividad en
respuesta al estímulo nociceptivo
La nocicepción decrece la tasa de descarga de
C motoneuronas de bajo umbral (ST) pero al
mismo tiempo recluta nuevas unidades motoras
Cuando se reduce la tasa de descarga se
D modifica el patrón de reclutamiento para
mantener la fuerza
En otras palabras
v El SN emplea diferentes estrategias de reclutamiento.
A B C
Lo hace
El objetivo Esto sucede
inhibiendo las
puntual es claramente
poblaciones de
mantener en los dolores
UM de bajo
estables los patelares y
umbral (ST) y
niveles de otros
reclutando
fuerza durante síndromes
nuevas
la nocicepción regionales
poblaciones
También estrategias compensatorias
v Que no siguen un patrón regular.
v Dependen de las constricciones biomecánicas al sistema
músculo-esquelético dictadas por la tarea a realizar.
Patrones
disfuncionales
Consecuencias Estrategias
en otras zonas aberrantes
anatómicas
Alteración de
la técnica
Posible explicación para las compensaciones
v Recordemos que a la hora
de programar el SNC toma v Al encontrar inhibidas las
decisiones sobre la base columnas que controlan la
del registro del estado de eferencia central del
los efectores periféricos músculo lesionado, el SNC
por parte de las cortezas opta por otros parámetros
sensoriales. a la hora de programar.
Parametrar conforme principio de confort
v El SNC elige
protagonistas
musculares
(músculos, fascículos
y hasta fibras) que
no impliquen, al ser
reclutados, aumento
del dolor.
v Sin embargo, el resto
del SNC no detecta
esto como fallo sino,
precisamente, como
ventaja.
v Y consolidamos
patrones motores
alterados.
Nocicepción crónica y consecuencias
Sobrecarga articular
Gestos A C Fatiga
compensatorios muscular
En otras
zonas
anatómicas
Alteración D Dolor en
E
técnica otras zonas
B. La nocicepción altera las vías aferentes
Las somestésicas en general y las propioceptivas en
A particular afectando principalmente el sentido de la
posición o estatoestesia
Se verifica una inhibición pre y post sináptica de las
B interneuronas pre-motoras intercaladas en las vías
propioceptivas espinales
La nocicepción altera principalmente a las fibras
C intrafusales y a los órganos tendinosos de Golgi,
deteriorando la calidad de información propioceptiva
Altera la corteza sensorial
A
Deteriora procesamiento
Impacto
negativo en la
integración
B
Reorganiza la corteza sensorial
perceptual
C
Cambios negativos en corteza sensorial
D
Altera la percepción y la consciencia corporal
Con impacto en esquema e imagen corporal
v Poco sabemos de la
naturaleza profunda de
esta desorganización en la
corteza somestésica.
v No poco, sin embargo, de
sus manifestaciones.
v Y con repercusiones
inhibitorias sobre MP1.
C. La nocicepción afecta la actividad simpática
Produciendo
• Vasoconstricción de músculos
El simpático regula la
esqueléticos.
interacción dolor -
• Modula la contracción
movimiento, siendo la
nocicepción un factor muscular.
estresor que activa los • Modula descarga
propioceptiva.
correspondientes ejes del
estrés, aumentando en
general la actividad
simpática, y en particular la
actividad tónica gamma: Por la vasoconstricción
los estímulos dolorosos • Menor flujo de sangre al
activan reflejos músculo.
simpáticos excitatorios • Hipoxia.
• Mayor estrés oxidativo.
• Mayor dolor.
También
v El aumento de la actividad simpática promueve:
A B C D
Acorta el Ello obliga a Deprime la Todos estos
tiempo de los músculos actividad de aspectos se
"switch" en anti- las fibras integran para
las fibras de gravitatorios intrafusales promover un
contracción a emplear empeora la marcado
lenta, un patrón calidad de deterioro del
afectando diferente información control motor
postura propioceptiva por el dolor
Otros efectos y fundamentos
v Luego de analizar los aspectos más relevantes de la
interacción dolor-movimiento, nos concentraremos ahora en
otros aspectos no menos importantes.
Agudo a crónico
Imagen
corporal
Cerebelo
Otros
Re-entrenamiento
Interacción y transición agudo a crónico
Modula la
transición de
agudo a crónico
Agudo Crónico
Alta variabilidad Se reduce la
motora, resultando variabilidad motora
en adaptaciones y la actividad
protectoras con muscular se
reducción de la incrementa, con
actividad muscular alteración de la
en tareas relajación entre
funcionales contracciones
Nocicepción, esquema e imagen corporal
v La
nocicepción
juega un rol
clave en la
Somestesia básica construcción
del esquema
y la imagen
Esquema e
Interocepción
corporal.
imagen corporal
v Tal como lo
hacen la
información
Nocicepción interoceptiva
en y
somestésica
en su
totalidad.
Nocicepción y neuronas multi-receptoras
Para la construcción del esquema y la
imagen corporal es clave la actividad de la
población de neuronas multi-receptoras en
el cuerno dorsal de la médula espinal
Esta población de
Es exclusivo del SNC, neuronas es crucial para
por más que el SNP no la actividad somestésica
aporte básica
En el dolor crónico se Informa datos relevantes
produce un estado de al SNC sobre la
"sensitividad" central integridad corporal
La nocicepción altera el
funcionamiento de estas
poblaciones
"Sensitividad central"
Se define como un aumento de la respuesta de neuronas
centrales al input de nociceptores polimodales
Altera el procesamiento sensorial en el cerebro
Mal funcionamiento de los mecanismos anti-nociceptivos descendentes
Aumento de la actividad de las vías nociceptivas facilitadoras
Sumatoria temporal de inputs nociceptivos secundarios
Potenciación a largo plazo de las sinapsis en las neuronas de la corteza cingulada anterior
Matriz neuro-dolorosa
v Se sobre-activa la matriz neuro-dolorosa y genera:
Corteza cingulada anterior
Activación de Corteza pre-frontal
zonas cerebrales
envueltas en el Lóbulo de la ínsula
dolor agudo y
crónico Núcleos del tallo
Corteza dorso-lateral
Corteza parietal asociativa
En definitiva
v Un marcado aumento de la respuesta y desorden de
campos receptivos:
Altera esquema corporal
Alteración de la
actividad
somestésica
Altera imagen corporal
Produciendo
Percepción Dificultad para sentir el
Sensaciones corporal
fantasma alterada
cuerpo sin visión
Dificultad para
Menor actividad Entre otros reconocer
táctil lateralidad
Sensación de Altera la
menor representación
movilidad ideomotora
Dificultad para re-entrenar
v El dolor crónico puede promover patrones motores
alterados que duran y se consolidan a pesar de que el
sujeto se recupere.
¿Qué es re-entrenamiento motor?
Implica
Evaluación Planificación Estrategias Paciencia
Dolor y procesamiento motor en el cerebelo
Con el objetivo de
identificar áreas de
activación en el
cerebelo que sean
comunes al
procesamiento
Excelente estudio nociceptivo y motor.
de Coombes - 2016
Dilucidar si se
circunscribe a mapas
cerebelosos superiores
e inferiores o involucra
áreas multimodales del
cerebelo posterior.
Principales descubrimientos
v Se identifica la actividad
solapsada los lóbulos VI y
VIIb izquierdos y derechos
durante el procesamiento
simultáneo de dolor y
movimiento.
v Se activan zonas
multimodales del cerebelo.
v Éstas áreas se conectan
con la corteza sensorial
primaria, con la corteza
cingulada medial anterior,
el área motora
suplementaria y el tálamo.
v Entender su efecto en el
movimiento.
Conexiones importantes
v De las regiones multimodales del cerebelo.
v Ayudan a entender las adaptaciones al dolor crónico.
Corteza
Cerebelo Corteza
sensorial cingulada
(áreas multimodales)
AMS Tálamo
Cerebelo y adaptaciones al dolor crónico
El dolor inicialmente
protege al
organismo frente al
daño
Sin embargo, los
Una nueva red cambios motores
integrativa en la inducidos por el
corteza dolor crónico
cingulada pueden promover
medial malas
adaptaciones
Las adaptaciones
al dolor Sobre todo
configuran una cuando persisten
nueva más allá de la
arquitectura lesión inicial
neural
Funciones del cerebelo en el control motor
Sobre todo equilibrio y locomoción
Control motor
Aprendizaje asociativo
Adaptación Propiocepción Reajustes
motriz activa motores
Algo más sobre el cerebelo
v Las lesiones cerebelosas aumentan la percepción del dolor
y reducen analgesia.
A
Mapeo B
Integra C
Clave
Distintas
regiones del Sensibilidad
cerebelo y Para
procesan movimiento entender
sectores en gestos relación
específicos complejos dolor-acción
Hallazgos de conectividad
Durante
Lóbulos VI y
movimiento y Consecuencias
VIIB
dolor
Son regiones Se conectan
multi- con corteza El dolor
modales cingulada altera el
media, movimiento,
corteza como el
sensorial movimiento
primaria, al dolor
AMS y
tálamo
Fibromialgia
Dolor de
tejido
conectivo.
Empeora
Altera la en invierno.
morfología de
la materia gris
y blanca tanto Mayor
en corteza sensibilidad
en varones.
como en
cerebelo
Dolor y movimiento
Dolor Movimiento
Considerarlo como el emergente Considerarlo como una
de una cadena cinemática alternativa para romper el
alterada que necesita ser círculo vicioso entre dolor -
estudiada y modificada angustia - hipocinesia -
gradualmente, descubriendo aislamiento y que no genera un
nuevos dolores que no son otros efecto analgésico inmediato ni,
que los antiguos solapsados por tampoco, se lo propone sino
estrategias compensatorias que aspira a lograr cambios a
aberrantes largo plazo
v No exigir al movimiento respuestas inmediatas.
Al emprender el proceso
Memorias Finalmente Nuevas
sensaciones
• De antiguos • Por lo • Extraña
dolores. general, lo comodidad
• O dolores último en al percibir la
nuevos, resolverse re-
extraños es lo que organización
para el inicialmente motriz.
sujeto. gatilló el • Inclusive,
problema. nuevas
• Como si los formas de
resortes fatiga.
iniciales
hubiesen
quedado
escondidos
tras las
estrategias
paliativas.
Nuestros pasos iniciales
Trabajar sobre
Consciencia
el tejido
corporal
conectivo
Luego las
demás
capacidades
Perspectivas y discusiones
v Necesidad de profundizar el estudio de estos fenómenos en
la formación de profesionales del movimiento humano.
Estudiar
Entender
Presente todo el tiempo en
nuestras prácticas
profesionales
Prevenir y
curar
Crear
soluciones
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