PUERPERIO:

Intervalo después del parto durante el cual los cambios anatómicos y fisiológicos maternos inducidos por el embarazo regresan al
estado basal antes de la gravidez. 4 a 6 semanas.

INVOLUCIÓN DEL APARATO REPRODUCTOR:

Canal del parto: Tamaño de vagina y orificio vaginal disminuyen, rara vez vuelve a dimensiones de nulípara.
3ra sem = aparecen las rugosidades (menos prominentes que antes).
Himen = colgajos pequeños que cicatrizan  carúnculas mirtiformes.
Epitelio vaginal prolifera de las 4 a 6 semanas (restablecimiento estrogénico)

Útero:
- Disminución del calibre de vasos pélvicos (se obliteran  resorción gradual)
- Orificio del cuello uterino se contrae y es permeable a dos dedos. Final de 1ra semana se cierra, aumenta espesor y forma el
conducto endocervical.
- Orificio externo no recupera su aspecto (poco más amplio), depresiones bilaterales donde estaban las laceraciones son
permanentes.
- Segmento uterino inferior se contrae y retrae = istmo entre el cuerpo y orificio interno del cuello uterino.
- Fondo del útero contraído después del parto está debajo de ombligo = miometrio cubierto de serosa y revestido por
decidua basal. Paredes = 4 – 5cm. Puerperio inmediato 1000g  a la semana 500g  2 sem 300g  4sem 100g (involución
completa). Después de cada parto el útero queda un poco más grande.

Datos ecográficos: Tamaño se reduce rápido en la 1ra

semana. Útero y endometrio regresan a su tamaño
pregrávido a las 8 sem.
Decidua y regeneración edometrial: Separación de
placenta y membranas abarca la capa esponjosa
(decidua basal no se desprende = es irreglular, con
sangre en el sitio placentario). Primeros 2 o 3 dias
después del parto  decidua forma 2 capas =
superficial se necrosa y desprende en forma de loquios
y la basal está intacta y formará el nuevo endometrio.
Regeneración rápida, excepto sitio placentario. 1 sem
= la superficie libre se cubre de epitelio.
Aspectos clínicos:
- Entuertos = Primípara, útero en contracción
tónica después del parto. Multípara, se contrae vigorosamente en intervalos  entuertos: dolores intensos al aumentar la
paridad, se intensifican cuando RN succiona el seno materno. Disminuyen el 3 er día. Hay persistentes en infección uterina
puerperal.
- Loquios: Al inicio, el desprendimiento del tejido decidual  secreciones vaginales = loquios: eritrocitos, deciduas
desprendida, células epiteliales y bacterias. Primeros días después del parto la sangre los tiñe color rojo = lochia rubra  3
– 4 días paliceden = lochia serosa  10 mo día blancuzca o amarillenta = loquia alba por leucocitos y reducción de líquidos.
Duran 24 – 36 días.

Involución del sitio placentario:

Expulsión completa del sitio placentario tarda hasta 6 semanas. Después del parto es del taño de la palma de la mano. Primeras
horas = muchos vasos trombosados que se organizan. Final de 2da semana = 3 – 4 cm diám.
Proceso exfoliativo = proliferación del nuevo endometrio debilita el sitio de implantación. Desprendimiento de tejidos superficiales
infartados y necrosados después de remodelación.

Subinvolución:
- Involución uterina se detiene por infección, fragmentos placentarios u otros.
- Se acompaña de loquios prolongados + hemorragia uterina irregular o excesiva.
- Exploración bimanual = útero grande y blando
- Administrar ergonovina o metilergonovina 0.2 mg c/3-4hr x 24 – 48 hrs.
- Infección usualmente por Chlamydia trachomatis = tx azitromicina o doxiciclina.
- Remodelación incompleta de arterias uteroplacentarias (llenas de trombos, sin revestimiento endotelial).
Hemorragia puerperal tardía: Pérdida sanguínea presentada de 24hr a 12 semanas después del parto.
Hemorragia, preocupante, 1 – 2 sem en 1% de mujeres.
- Por involución anormal del sitio placentario
- Retención de fragmento placentario o seudoaneurisma de arteria uterina = necrosis y depósito de fibrina  pólipo
placentario. Al desprenderse la escara del pólipo = HEMORRAGIA.
- Por enfermedad de von Willebrand y coagulopatías hereditarias
Pocas mujeres tienen restos placentarios (no legrados sistemáticos = aumentan hemorragia)
Px estable + ecografía con cavidad vacía = oxitocina, metilergonovina o análogo de prostaglandinas + AB (si hay infección).
Coágulos en cavidad uterina = legrado suave por aspiración. Legrado solo en hemorragia considerable o después de tx.

VÍAS URINARIAS:
- Hiperfiltración glomerular normal persiste 1er día se restablece 1 – 2 sem.
- Uréteres dilatados y pelvis renal vuelven a su estado 2 – 8 sem
Infecciones urinarias inquietud por dilatación del sistema colector + orina residual + bacteriuria en vejiga traumatizada.
Traumatismo vesical vinculado con la duración del trabajo de parto = puerperio mayor capacidad e insensibilidad a la presión 
sobredistensión, vaciamiento incompleto y exceso de orina residual.

PERITONEO Y PARED ABDOMINAL

Ligamentos ancho y redondo tardan en recuperarse. Rotura fibras de la piel = pared abdominal blanda y flácido. Si es muy flácido 
cinturón tradicional. Ejercicio = cualquier momento después del parto vaginal y cuando disminuye el dolor abdominal después de
cesárea. Estrías gravídicas. Músculos atónicos = pared abdominal laxa. Algunas veces = diastasis del recto (separación m. recto)

PARÁMETROS HEMATOLÓGICOS E HIPERVOLEMIA DEL EMBARAZO

Cambios hematológicos y de la coagulación:

Leucocitosis y trombocitosis profusas. Hb y Htc varían primeros días del puerperio. Si descienden por debajo de la cifra anterior al
trabajo de parto puede que haya perdido mucha sangre. Fibrinógeno plasmático y VSG elevado 1ra semana.

Hipervolemia inducida por el embarazo:

Si hay hemorragia puerperal se restablece de inmediato. Si se pierde menos = se restablece 1 sem después del parto. El gc se
mantiene elevado 24 – 48 hrs posparto y declina en 10 días. Resistencia vascular periférica = límites menores 2 días posparto hasta
aumentar a cifras normales. Diuresis puerperal = reducción del espacio de Na 2L 1ra semana  baja 2 – 3 kg + 5 – 6 del parto y la
hemorragia = pérdida de peso punto máx en 2da sem del puerperio (kg extras = depósitos de grasa persistentes).
Llegan a su peso previo al embarazo 6m después del parto, conservan 1.4 kg.

MAMAS Y LACTANCIA
Anatomía de la mama y sus productos:
Glándula mamaria: 15 – 25 lóbulos de forma radial separados por grasa. Lóbulos  lobulillo  alveolo = epitelio secretor sintetiza
compotentes de la leche. Conductos galactóforos llegan hasta el pezón = pequeños orificios.
calostro (líquido amarillo limón). Se extrae en 2do día del puerperio. Tiene más minerales y aminoácidos, proteínas (globulinas
menos azúcar y grasa), anticierpos IgA  protección microorganismos intestinales. Complemento, macrófagos, linfoctiso,
lactoferina, lactoperoxidasa y lisozimas. 5d a 2sem después leche madura.
Leche madura: Grasa, proteína, carbohidratos, factores bioactivos, minerales, vitaminas, hormonas. Produce 600ml día.
Proteínas de la leche = lactoalbúmina a, lactoglobulina B y caseína. Ácidos grasos a partir de glucosa. Todas las vitaminas, excepto K
(se adminsitra IM) y vitamina D reducida = adminsitrar complemento.
Suero de la leche = IL-6. Suero y caseína 60:40 = ideal para absorción. Factor de crecimiento epidérmico = se absorbe y facilita el
crecimiento y maduración de mucosa intestinal del RN. Otros = lactoferrina, melatonina, oligosacáridos.

Endocrinología de la lactancia: Estimulación del crecimiento y desarrollo del aparato colector = progesterona, estrógenos,
Lactógeno placentario, prolactina, cortisol e insulina.
Parto = progesterona y estrógenos ↓  elimina efecto inhibidor de progesterona (prolactina estimulada) sobre producción de
lactoalbúmina a  estimula lactose sintasa para aumentar la lactosa de leche. Serotonina producida en cél epiteliales mamarias 
producción de leche. Prolactina = desciende después del parto, cada succión del RN la aumenta.
Oxitocina = expresión de leche en la mama  contracción de células mioepiteliales en los alveolos y cond galactóforos.
Succión  expulsion de leche o descenso  liberación de oxitocina. Activado por llanto del RN e inhibido por sobresalto emocional.
Consecuencias inmunitarias de la alimentación al seno materno: IgA, factores de crecimiento. Ac de leche humana  antìgenos de
ambiente materno (E. Coli) = ↓infecciones intestinales (rotavirus), infecciones respiratorias, dermatitis atòpica. Contiene linfocitos
T y B. Linfocitos T conformados por células con antígenos específicos de membrana

Lactancia: Alimentación exclusiva del seno materno x 6 meses.

Mujeres que amamantan = menor riesgo de cáncer mamario e hijos desarrollan mayor inteligencia, menor retención de peso
posparto.

Cuidados de las mamas: Cuidados del pezón

- Higiene: Leche seca se acumula e irrita pezones, limpiar la areola con aguja + jabón suave antes y después de amamantar.
- Fisuras: dolor en amamantamiento + mala influencia en producción de leche, sitio de ingreso para bacterias piógenas.
Aplicar lanolina tópica + protector 24hes o más. Grietas graves = no amamantar en lado afectado  vaciar mama con
bomba hasta que cicatricen las lesiones.

Contraindicaciones para la lactancia:

- Mujeres que consumen sustancias ilícitas o beben alcohol en exceso.
- RN con galactosemia
- Mamas contagiadas con VIH, TB activa sin tx, consumen fármacos, en tx contra cáncer mamario.
- VHB: no se contraindica si se administra Ig de hepatitis B a los RN
- Herpes simple puede amamntarlos si no hay lesiones en la mama + lavado de manos previo amamantamiento.

Fármacos secretados en la leche: Relación entre la concentración del fármaco en la leche materna y la del plasma = índice de
concentración farmacológica entre leche y plasma. Mayoría es de ≤1, 25% >1 y 15% >2.
- Medicamentos a seleccionar = semivida breve, menor absorción oral y menos liposolubilidad.
- Si se requieren múltiples: tomar cada uno después del amamantamiento más cercano.
- Fármacos de dosis única diaria se consumen antes del intervalo más prolongado de sueño del lactante (al acostarse)
Contraindicados: citotóxicos (interfieren con metabolismo celular, supresión inmunitaria o neutropenia, modifican crecimiento,
incrementan riesgo de cáncer en la niñez).
- Ciclofosfamida, ciclosporina, doxorrubicina, metotrexato, micofenolato.
Isótopos radiactivos = usar el que tenga menor tiempo de excreción en la leche materna. Después del estudio exprimir mamas para
conservar producción de leche, desecharla mientras haya radiactividad (15hrs a 2 sem).

Ingurgitación mamaria: Las que no alimentan al seno materno = salida de leche y dolor mamario. máximo 3 – 5 d después del parto.
Proporcionar soporte con sujetador especial o deportivo, fomentos fríos y analgésicos orales 12 – 24 hrs. No fármacos ni hormonas
ara suspender la lactancia. Antes fiebre era común. Mastitis.

Otros problemas con la lactancia:

- Pezones invertidos = conductos lactíferos se abren hacia una depresión en el centro de la areola  se dificulta la
alimentación al seno materno. Si no es profunda se obtiene leche con una bomba. Muy invertido = importante extraer el
pezón con los dedos en últimos meses del embarazo.
- Polimastia (mamas accesorias) y politelia (pezones accesorios) = línea de la leche (axila a región inguinal) algunas mamas
accesoras se hipertrofian en el embarazo  ingurgitación = molestias y ansiead.
- Galactocele = conducto lactífero que se obstruye por secreciones espesas  masa fluctuante, síntomas opresivos (aspecto
de absceso). Puede desaparecer espontáneamente o requerir aspiración.
- Agalactia o poligalactia.

ATENCIÓN DE LA MADRE DURANTE EL PUERPERIO

Atención hospitalaria:
- Primeras 2 hrs después del parto = PA y pulso cada 15 min o más frec. Temp cada 4 hrs primeras 8 y luego cada 8hr
- Vigilar volumen de hemorragia vaginal y palpar fondo uterino para asegurar contracción = si hay relajación  masaje al
útero a través de la pared abdominal hasta que se contrae o uterotónicos.
- Acumulación de sangre dentro del útero sin hemorragia externa  identificado en palpación del fondo en primeras horas
posparto. Hemorragia abundante en posparto inmediato ( vigilancia estrecha por 1hr después del parto)
- Administración de analgesia regional/general = observación
- Camina a las hrs, acompañarla, posible lipotimia (↓ complicaciones vesicales, estreñimiento, eventos tromboembólicos)
- 2hrs después del parto vaginal sin complicaciones = comer (↑calorías en lactancia, hierro complementario 3m y verificar htc
en primer consulta puerperal).
Cuidados perineales: episiotomía cicatriza 3ra semana
- Instruir a la mujer para que limpie la vulva de adelante hacia atrás.
- Bolsa de hielo en perineo = ↓edema y dolor primeras hrs si hay laceración o episiotomía + anestésico local nebulización
- Molestias acentuadas = hematoma 1er día. Infección 3er día.
- Dolor intenso perineal, vaginal o rectal = inspección y palpación cuidados.
- Después 24 hrs calor húmedo = baños agua tibia, baños de tina ↓dolor loca
- Casos raros = cuello uterino/cuerpo uterino se proyectan por la vulva después del parto  prolapso de paredes vaginales
anterior y posterior. Tumor palpable en introito, dificultad en micción o presión. Mejora al involucionar útero. Suspender el
útero con pesario.

Función vesical:
Alterada por liq IV, oxitocina (efecto antidiurético + llenado vesical rápido), sensiblidad vesical y capacidad de vaciado ↓ por
analgesia, episiotomía o laceraciones  retención urinaria + distención vesical excesiva.
FR: primiparidad, inducción o conducción del trabajo de parto con oxitocina, laceraciones perineales, parto instrumentado, sondeo
en trabajo de parto y duración >10 hrs.
Evitar la distensión = observación de que la vejiga no se llena excesivamente y se vacía correctamente.
Vejiga distendida se palpa encima del pubis o se relva al elevar al fondo uterina arriba del ombligo.
Si una mujer no orina en primeras 4hrs después del parto, probable que no lo consiga  explorar hematomas perineales y de vías
genitales. Vejiga distendida = sonda hasta que se resuelva la causa (minimo 24 hrs). Evitar recurrencias y recuperar el tono y
sensiblidad vesical. Al extraer sonda = demostrar que orina, si no orina después de 4hrs  sondear otra vez = cuantificar volumen
urinario: >200mL no funciona y se deja 1 día mas. <200mL se extrae y se vigila al vejiga. Administrar AB dosis única o esquema corto.

Dolor, estado anímico y estado cognitivo:

Primeros días molestias (entuertos, episio, laceraciones, ingurgitación mamaria, cefaela por punción de la duramadre x bloqueo) =
analgésicos suaves codeína, AAS, paracetamol c/3hrs primeros días.
Depresión posparto: decaimiento emocional posterior a la exitación , temores, molestias, fatiga por privación de sueño, ansiedad.
Leve y autolimitado 2-3d. Ideas suicidas o infantificas = urgencias.

Problemas neuromusculares y articulares:

Neuropatías obstétricas: Compresión del plexo lumbosacro en trabajo de parto  neuralgia intensa o dolor tipo calambre en 1 o
ambas piernas cuando la cabeza del producto desciende dentro de la pelvis.
Lesión del nervio = dolor persiste después del parto y se acompaña de pérdida sensible o parálisis muscular.
Pie péndulo = lesión raíces lumbosacras, plexo lumbosacro, nervio ciático o ciático poplíteo externo (últimos comprimidos con las
piernas en estribos en 2do periodo de trabajo de parto prolongado).
FR: Nuliparidad, 2da fase prolongado en posición de semi fowler.

Lesiones musculares: Dolor en cintura pélvica, cadera o extremidades pélvicas = lesiones por distensión o desgarro en el parto.
Hematoma músculo piriforme. Se resuelven con AINES y fisioterapia. Raro = piomiositis infecciosa, abseso músculo psoas iliaco.
- Separación de la sínfisis del pubis o sincondrosis sacroiliacas en trabajo de parto  dolor e interfiere en locomoción =
comienzo repentino, síntomas antes del parto o 48 hrs posparto. Tx conservador = reposo en decúbito lateral + sujetador
pélvico. Tx qx: separación >4cm
- Fracturas del sacro o ramas del pubis en partos no complicados: común en osteoporosis vinculada con heparina o tx con
coritocesteroides. Ostemielitis bacteriana.

Vacuna:
La mujer D – que no se ha inmunizado y tiene un RN D + debe recibir 300 μg de inmunoglobulina anti D después del parto.
Mujeres no inmunes a rubéola o sarampión = vacuna combinada de sarampión, parotiditis y rubéola antes del alta.
Refuerzo de toxoide diftérico y tetánico.

Alta hospitalaria:
Después del parto vaginal sin complicaciones, hospitalización 48hrs tops. 96hrs después de cesárea no complicada.

Anticoncepción:
Si la mujer no amamanta a su hijo, la menstruación se restablece en 6-8 sem. Minoría sangrado escaso a moderado interminetente.
Ovulación = 7 sem (5 – 11 sem). Puede ser antes de los 28d. El amamantamiento retrasa el reinicio de la ovulación, no lo impide.
- Reanudación de la ovulación se acompaña de restablecimiento del flujo menstrual normal
- Puede haber ovulación sin hemorragia. La hemorragia puede ser anovulatoria.
 - Riesgo de embarazoe n mujeres que alimentan al seno materno 4% anual.
- Lactancia = anticonceptivos a base de progestágenos (minipill, medroxiprogesterona de liberación lenta o implantes de
progestágenos) no modifican la calidad ni cantidad de la leche.
- Los combinados reducen la cantidad de leche. Se puede usar después de las primeras 4 sem (aumentan riesgo
tromboembólico en puérperas).

ATENCIÓN DOMICILIARIA:

Coito: Después de 2 sem. En base al deseo y comodidad. Demasiado pronto = desagradable, epitelio vaginal delgado, poca
lubricación (edo hiperestrogénico). Tx = crema tópica de estrógenos + lubricante vaginal en el coito.