Medicina Interna I
DERRAME PLEURAL
Prof. Titular: Marcela Agostini
Aux. Alumno: Florencia Weisburd
DEFINICIÓN
Es la acumulación de líquido en la
cavidad pleural.
En condiciones fisiológicas dicho
espacio contiene 25ml de líquido.
Aparece cuando existe un exceso de
formación de líquido o cuando
disminuye su reabsorción por los linfáticos.
FISIOPATOLOGÍA
El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral está
determinado principalmente por la presión hidrostática y osmótica de los
capilares, por el drenaje linfático y el estado de la superficie de las
membranas pleurales.
Si se alteran uno o varios de estos factores, se produce el derrame
pleural.
A. TRASUDADO: Se produce por un aumento de la presión
hidrostática o una disminución de la presión oncótica del plasma.
Hay alteración de los factores generales.
B. EXUDADO: La acumulación de líquido se produce en forma activa
por un proceso inflamatorio que altera la permeabilidad de los
Trasudado
1. Aumento de la presión hidrostática:
Insuficiencia Cardíaca: suelen ser bilaterales. Si son
unilaterales, son más frecuentes en el hemitórax derecho.
También puede haber derrames intercisurales (“tumores
fantasmas”).
Smes. de pericarditis constrictiva y obstrucción de la VCS:
hay aumento de la presión venosa central, sin incremento
de la presión venosa pulmonar.
2. Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia):
Sme. Nefrótico: en pacientes con anasarca. Pueden ser uni
o bilaterales.
CRITERIOS DE LIGHT
TRASUDADO EXUDADO
Relación LDH
< 0,6 > 0,6
pleural/suero
Relación
Proteínas < 0,5 > 0,5
pleural/suero
≤ a 2/3 del > De 2/3 del
LDH en líquido límite superior límite superior
pleural normal de LDH del valor
sérica normal sérico
CAUSAS
TRASUDADO EXUDADO
IC. Neoplasias.
Infecciones:
Hipoalbuminemia
TBC
severa. Neumonías bacterianas o
Sme. Nefrótico. virales
Mycoplasma, Pneumocystis.
Glomerulonefritis.
TEP.
Ascitis por cirrosis. Colagenopatías:
Sarcoidosis AR
Diálisis peritoneal. LES.
Patol. Intraabdominal:
Posparto.
Absceso subfénico
Cirugía de Pancreatitis.
revascularización Postraumática.
miocárdica. Idiopática.
TEP
CAUSAS
CLINICA
Asintomático: es un hallazgo de la Rx Tórax.
Sintomático:
Dolor de tipo pleurítico (puntada de costado) que se
intensifica con la inspiración profunda, la tos, el estornudo y
los movimientos bruscos. Desaparece una vez instalado el
derrame.
Disnea que se intensifica cuando el paciente
se acuesta en decúbito contralateral
al derrame. Es proporcional al tamaño
del derrame.
Tos seca e irritativa.
EXAMEN FISICO
Discreto abombamiento.
Disminución de los movimientos respiratorios en ese
hemitórax.
Matidez en la base con curva de Damoisseau.
Disminución o abolición de las vibraciones vocales.
Desviación del esternón inferior al lado enfermo y tráquea
al sano.
Signo del desnivel positivo. Columna mate.
Soplo pleurítico. Ocasionalmente frote pleural.
Egofonía. Pectoriloquia áfona.
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio.
Rx Tórax: par radiológico y en decúbito lateral.
Ecografía pleural.
ECG.
TAC.
Toracocentésis.
Radiografía de Tórax
Para que sea visible en la
Rx se necesitan más de
200ml.
Borramiento del diafragma,
el borde de la silueta
cardíaca y las costillas.
Desplazamiento del
mediastino al lado opuesto
(>1.500ml).
Toracocentésis
Como terapéutica se realiza salvo en presencia de
coagulopatía grave no corregible o de una enfermedad
habitualmente asociada al trasudado.
Se debe realizar recuento celular total y diferencial, así
como estudio bioquímico (proteínas totales, LDH,
glucosa, pH, ADA), que puede orientar hacia algún
diagnostico de presunción.
Líquido Pleural
Aspecto macroscópico
Transparente/seroso/amarillo claro: trasudado.
Hemorrágico/serosanguinolento: Hemotórax (relación Hto
pleural/sangre > 0,5), enfermedad pélvica, neoplasia maligna.
Purulento/turbio/marrón: infeccioso/empiema, rotura esofágica.
Lechoso/blanco: Quilotórax (Triglicéridos > 110 mg/dl).
Seudoquiloso: líquido claro, turbio o lechoso. Triglicéridos < 110
mg/dl y Colesterol > 60 mg/dl.
Hemático: Cáncer, Embolia de pulmón, Trauma, TBC y
neumopatía aguda (raro).
Análisis químico
Glucosa < 60 mg/dl: TBC, neoplasia, derrame
paraneumónico.
pH < 7,3: Empiema, TBC, neoplasia o ruptura esofágica.
Amilasa elevada: pancreatopatía, neoplásica, ruptura
esofágica.
Adenosina desaminasa > 50U/L: TBC.
Bacteriológico
Directo (Gram y Ziehl-Nielsen).
Cultivos.
Recuento de GB y fórmula leucocitaria
Predominio de PMN: indica proceso agudo (neumopatía
aguda, embolia de pulmón).
Predominio de Linfocitos: TBC, neoplasias.
Predominio de Eosinófilos: aire o sangre en cavidad
pleural, reacciones medicamentosas, Enf. de Churg-
Strauss.
Predominio de Neutrófilos: infeccioso/empiema.
TRATAMIENTO
AVENAMIENTO
PLEURAL
Es la introducción en el espacio pleural de un tubo flexible para
drenar aire o fluidos y equilibrar presiones.
Elementos:
Tubo flexible y transparente (drenaje pleural).
Frasco o dispositivo colector.
Bomba de vacío (eventualmente).
El calibre será tal que permita la fácil y total evacuación de las
colecciones liquidas o aéreas (se considera suficiente un diámetro
interno de 10 mm.)
Técnica
Avenamiento pleural bajo agua en el 5° EIC
anterior a la línea axilar media (a la altura del
pezón).
COMPLICACIONES
Neumotórax.
Lesión por desgarro del paquete vasculo-nervioso
intercostal.
Hemotórax.
Neuritis o neuralgia.
Deslizamiento del tubo o desconexión del frasco de
drenaje.
Posición incorrecta del tubo.
Mialgia intercostal.
Infección.
MUCHAS
GRACIAS
