INTRODUCCION

Las dislipidemias o hiperlipidemias son trastornos en

los lípidos en sangre caracterizados por un aumento de los niveles de colesterol o
hipercolesterolemia y el incremento de las concentraciones de triglicéridos o
hipertrigliceridemia en sangre. La hiperlipidemia familiar combina

da (HLFC), es la forma más común de las dislipidemias familiares de origen

genético, que constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de la
enfermedad arterial coronaria prematura.

Son entidades frecuentes en la práctica médica, que acompañan a diversas

alteraciones como la diabetes mellitus tipo 2, la gota, el alcoholismo, la insuficiencia
renal crónica, el hipotiroidismo, el síndrome metabólico y el empleo de algunos
fármacos. La prevalencia es variable. En sujetos sanos se reportan cifras de 57,3%
para la hipertrigliceridemia y de 48,7 % para la hipercolesterolemia; valores más
altos en pacientes con resistencia a la insulina .1

Hay varios factores de riesgo de enfermedades coronarias, que puede actuar de

forma independiente o en conjunto. Se conoce actualmente que los principales
factores de riesgo para ateroesclerosis son, además de elevación de colesterol-
LDL y triglicéridos séricos,Entre los más comunes son la hipertensión arterial,
el tabaquismo, una el sedentarismo, la diabetes, la obesidad, las dislipidemias, y
una historia familiar positiva de enfermedad cardiovascularAsociado con el
sobrepeso o la obesidad, tanto con y sin antecedentes familiares, las
modificaciones en el metabolismo lipídico que provocan cambios en las
concentraciones de lipoproteínas plasmáticas se deben a la genética o factores
ambientales, la adiposidad visceral tiene una fuerte impacto debido a su asociación
con dislipidemias. La precocidad de estos factores señala la necesidad de
desarrollar estrategias de prevención y de intervención. Los índices
de diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias en la población con alto riesgo de
desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV) son considerablemente bajos, más
aún en mujeres. Esto se ha convertido en un problema de salud pública creciente.
En la actualidad se sabe que la ECV representa 30% de todas las muertes en el
mundo y reduce 10% los años de vida saludable,2 afecta a alrededor de 13
millones de estadounidenses y es la causa más importante de muerte en Estados
Unidos de América, En 2007, los datos del estudio Frimex8 (Factores de Riesgo
en México) mostraron que 71.9% de los 140 017 participantes tenían sobrepeso u
obesidad, 26.5% hipertensión y 40% hipercolesterolemia; 35.5% de los hombres y
18.1% de las mujeres eran fumadores y 19.4% presentaba diabetes. Todo lo
anterior incrementa el riesgo cardiovascular y la probabilidad del síndrome
metabólico.
Definición de dislipidemia

Las Dislipidemias son un conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en

la concentración de lípidos sanguíneos en niveles que involucran un riesgo para la
salud: Comprende situaciones clínicas en que existen concentraciones anormales
de colesterol total (CT), colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de baja
densidad (C-LDL) y/o triglicéridos (TG). Las dislipidemias constituyen un factor de
riesgo mayor y modificable de enfermedad cardiovascular, en especial coronaria.
Niveles muy altos de TG se asocian también al desarrollo de pancreatitis aguda.

Epidemiologia. Existe mayor prevalencia de hipercolesterolemia en los estratos

socioeconómicos medios y altos, en la población del norte del país y a mayor edad.
La prevalencia global de hipercolesterolemia en México (23.6 %) es menor que la
reportada en Estados Unidos (39 %) y mayor a la de Japón (7 %), resaltando que
esta dislipidemia está determinada por dos factores: la predisposición genética y la
dieta.

En México, se han descrito prevalencias de 14.5 % de hipertrigliceridemia y de 15.7

% con nivel bajo de lipoproteínas de alta densidad, esto relacionado con los
cambios de estilo de vida, sedentarismo y hábitos alimentarios inadecuados.

Fisiopatología

TRANSPORTE DE LÍPIDOS EN SANGRE

Los lípidos son insolubles en el plasma sanguíneo, por lo que circulan en la sangre
unidos a proteínas en forma de lipoproteínas. La albúmina, una proteína
plasmática, transporta los ácidos grasos (AG). La superficie de las lipoproteínas
contiene las proteínas denominadas apoproteínas y lípidos. En el núcleo de la
lipoproteína se encuentran los lípidos apolares, como el colesterol esterificado (CE)
y los TG. La densidad de las lipoproteínas se debe a la proporción relativa de
lípidos y proteínas. Las lipoproteínas más ricas en lípidos son los quilomicrones y
las abundantes en proteínas son las lipoproteínas de alta densidad (HDL). La
composición de las lipoproteínas varía por el intercambio de lípidos y lipoproteínas.

Los lípidos de la dieta, principalmente los TG y en menor proporción el colesterol y

otros, son digeridos en el tracto gastrointestinal por acción de enzimas como las
lipasas, con la ayuda de las sales biliares y absorbidos por la mucosa del intestino
delgado. En el duodeno, primera porción del intestino delgado, se originan los
quilomicrones que pasan a la circulación linfática y son las lipoproteínas
responsables de transportar en la sangre los TG de origen exógeno o dietético.
Otra lipoproteína, la lipoproteína de muy baja densidad o VLDL, transporta los TG
sintetizados en el hígado, es decir, de origen endógeno. El aumento en sangre de
estas dos lipoproteínas, los quilomicrones y las VLDL, elevan las concentraciones

Circulantes de TG después de las comidas grasas (hipertrigliceridemia

postprandial) o en ayunas.

Las HDL al principio no contienen colesterol; se sintetizan en el hígado e intestino

delgado y presentan un metabolismo complejo. El flujo de colesterol libre desde
las células es mediado por el transportador casete ligado al ATP A1 (ABCA 1) que
se combina con la apoproteína A-I para producir las HDL nacientes. El colesterol de
las

HDL se esterifica con los AG por la enzima lecitina colesterol aciltransferasa

(LCAT) y se convierte en un compuesto apolar que se sitúa hacia el núcleo de la
lipoproteína, y produce las HDL maduras.

Metabolismo de lipoproteínas

Los TG de los quilomicrones y de las VLDL son degradados en los tejidos por una
enzima que se encuentra adosada a la superficie interna de los vasos sanguíneos
o endotelio: la lipasa de lipoproteína (LLP), una enzima dependiente de la insulina
que convierte estas partículas en remanentes o partículas residuales. La
apoproteína C-II de las VLDL y los quilomicrones activan a la LLP. El glicerol y los
AG liberados por la acción de la LLP son captados por tejidos como el tejido
adiposo y muscular que los almacenan o utilizan para obtener energía.5 Los
remanentes de los quilomicrones son adquiridos por el hígado y reciclados en otras
lipoproteínas y los remanentes de VLDL o partículas de densidad intermedia (IDL) y
pueden seguir dos destinos: se convierten en lipoproteínas de baja densidad (LDL)
por acción de la lipasa hepática (LH) o son captados por el hígado. Las LDL, ricas
en colesterol, se encargan de transportar el colesterol hacia los diferentes tejidos,
que lo emplean en la síntesis de hormonas esteroides, vitamina D y sales biliares.
El aumento de las LDL en sangre provoca un aumento del colesterol y eleva
considerablemente el riesgo de aterosclerosis. A diferencia de las LDL, las HDL
intervienen en el transporte inverso del colesterol desde los tejidos y las paredes
arteriales hasta el hígado, donde se excreta por la bilis al intestino, que constituye
una vía de eliminación del exceso del colesterol en el organismo. Esto explica parte
del efecto beneficioso de estas lipoproteínas; por eso el colesterol, unido a las HDL,
se le llama "colesterol bueno" y el unido a las LDL "colesterol malo". La proteína de
transferencia de ésteres de colesterol (CETP) facilita la remoción del CE desde las
HDL y, por tanto, reduce los niveles de HDL. Esto contribuye al transporte de
lípidos a sus lugares de destino cuando el metabolismo lipídico es normal. Cuando
hay un retraso del aclaramiento de las VLDL, la permanencia prolongada de estas
partículas en el plasma favorece el intercambio, lo que tiene varias consecuencias
adversas: las LDL se enriquecen en TG, lo que las convierte en un buen sustrato
para la LH, que hidroliza los TG, y forma LDL densas y pequeñas; estas LDL
penetran fácilmente en la pared arterial y son muy susceptibles a la oxidación; las
HDL pierden colesterol y adquieren TG, que son hidrolizados por la LH, y las VLDL
enriquecidas en colesterol por este aumento del intercambio lipídico también son
aterogénicas, ya que no se captan por los receptores hepáticos y sí por los
macrófagos de la pared arterial. Estas alteraciones justifican la aterogenicidad de la
hipertrigliceridemia (es decir, su influencia sobre la ateroesclerosis), por lo que
debe tratarse como la hipercolesterolemia para reducir el riesgo cardiovascular.

Las VLDL se forman en el hígado y participan en la exportación del exceso de TG

derivados de los AG plasmáticos y de los residuos de quilomicrones. La síntesis de
estas partículas se incrementa cuando aumentan los AG en el hígado, como
resultado de una dieta rica en grasas, o en situaciones como la obesidad o la DM-2
en que se liberan grandes cantidades de AG a la circulación. La LLP también
degrada los TG de las VLDL hasta glicerol y AG.

Clasificación de las dislipidemias

Se utiliza una clasificación clínica de estas patologías metabólicas:

1) Hipercolesterolemia aislada

2) Hipertrigliceridemia aislada

3) Hiperlipidemia mixta

4) Déficit de HDL aislado

Para cada categoría debe agregarse la calificación de primaria o genética, o
secundaria.

1) Hipercolesterolemia aislada: Las principales causas genéticas son la

Hipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia Familiar Combinada y la
Hipercolesterolemia Poli génica. Se asocia patologías como el hipotiroidismo, el
síndrome nefrótico en etapa avanzada y a la colestasis. Los principales factores
ambientales son un consumo excesivo de colesterol, grasas saturadas y trans-
ácidos grasos y el uso de andrógenos, progestágenos y anabólicos de origen
androgénica.

La Hipercolesterolemia Familiar tiene una prevalencia de 1 al 2 por mil en la

población general y se asocia a un alto riesgo de cardiopatía coronaria. La forma
homocigota se presenta en 1 en un millón y se expresa desde la infancia. Es
causada por un defecto en la captación y o internalización de las LDL a nivel
celular. Existen antecedentes de cardiopatía coronaria precoz y dislipidemia familiar
y por su carácter autosómico dominante el caso índice siempre tendrá un padre
afectado, que presentará una hipercolesterolemia aislada al igual que los hermanos
e hijos comprometidos. Con frecuencia se observan depósitos tisulares, arco
corneal, xantomas tendinosos y tuberosos. Se caracteriza por reducción o ausencia
de receptores a LDL, niveles de colesterol total, Col LDL extremadamente altos en
los homocigotos (> 600 mg/dl), arco corneal, xantomas tendinosos, estenosis
aórtica y cardiopatía coronaria en la segunda década de la vida. La forma
heterocigoto se identifica por niveles de colesterol total mayores de 350 mg/dl y por
la presencia de arco corneal y xantomas tendinosos y se asocia a enfermedad
coronaria que aparece entre la tercera y cuarta década de la vida. La Dislipidemia
Familiar Combinada con una prevalencia de 3 a 5 por mil, se asocia a un alto
riesgo de cardiopatía coronaria. Es la consecuencia de una sobre-expresión del
gen de Apo B y se asocia a un incremento de la síntesis y secreción de VLDL.
También existen antecedentes familiares de cardiopatía coronaria precoz y
dislipidemia familiar, pero con una expresión fenotípica variable en los familiares.
Ello es debido a que en las formas leves y moderadas predomina la elevación de
VLDL y en las formas severas, debido a secreción hepática de VLDL pequeñas con
vía preferencial hacia LDL, predomina el incremento del LDL y del colesterol total.
Se asocia a depósitos tisulares.
La Hipercolesterolemia Poligénica: es un síndrome poco definido que reconoce
antecedentes familiares. Es la causa genética de mayor prevalencia y se presenta
como una hipercolesterolemia aislada leve o moderada. Aunque los defectos a
nivel molecular pueden ser múltiples, se ha descrito defectos en las señales de la
regulación del colesterol en la secuencia absorción, captación hepática y actividad
del receptor.

El hipotiroidismo clínico con niveles bajos de T4 y T3, se asocia a

hipercolesterolemia aislada, ya que la hormona tiroidea regula el número de
receptores de LDL. Se ha demostrado en el hipotiroidismo un defecto en la
catabolización de las LDL, pudiendo llegar a expresarse como una
hipercolesterolemia severa. El síndrome nefrótico en su fase avanzada, se asocia a
hipercolesterolemia aislada. Existe una mayor síntesis y secreción de VLDL, con
vía preferencial hacia LDL, como una reacción general de las proteínas de fase
rápida en respuesta a la pérdida de albúmina. Puede llegar a inducir una
hipercolesterolemia severa. La colestasia intrahepática y extrahepática se asocia a
hipercolesterolemia aislada. Existe retención de la lipoproteína "X", vehículo de
transporte del colesterol en la vía biliar, que tiene características físico químicas
idénticas a las LDL. En las formas crónicas y severas, presenta depósitos tisulares
e hipercolesterolemias muy elevadas. El incremento del consumo de colesterol,
grasas saturadas y trans-ácidos grasos en individuos susceptibles
(Hipercolesterolemia Poligénica, fenotipos de Apo E4) induce una
hipercolesterolemia aislada leve a moderada. Por mecanismo no aclarado, los
andrógenos, progestágenos y anabólicos De origen androgénico pueden inducir
una hipercolesterolemia aislada.

2) Hipertrigliceridemia aislada

En general, corresponden a defectos leves a moderados del metabolismo de VLDL,

ya que los defectos severos se expresan como hiperlipidemia mixta, debido al
contenido significativo del colesterol de las VLDL. Como causas genéticas, se
reconoce a las Dislipidemias Familiares Combinadas, los déficit leve de Apo C2 y
lipasa lipoproteica periférica y la sobre-expresión de Apo C3.

Como causas patológicas secundarias, a la obesidad, Diabetes y a la insuficiencia

renal y al síndrome nefrótico en etapas tempranas. Como causas ambientales, al
consumo excesivo de hidratos de carbono especialmente refinados y de alcohol, al
uso de betabloqueadores, estrógenos diuréticos [Link] el Síndrome de
Resistencia a la Insulina e hiperinsulinemia. Hay incremento de la síntesis de VLDL
y se acelera el catabolismo de las HDL. Este se encuentra asociado a la obesidad
de predominio abdominal y a la diabetes tipo 2 y entre sus componentes existe la
dislipidemia que característicamente se expresa como una hipertrigliceridemia con
nivel de Col-HDL bajo. Los betabloqueadores y diuréticos tiazidicos, acentúan la
resistencia insulínica. En la diabetes tipo 1 y en la insuficiencia renal pueden
encontrarse estas dislipidemias a causa de una inhibición del sistema lipasa
lipoproteico periférico. Los estrógenos administrados por vía oral y el alcohol
inducen un incremento de la síntesis y secreción de VLDL. Su efecto es dosis
dependiente y magnificado en la presencia de otras condiciones que alteren el
metabolismo de las VLDL. Una dieta rica en fructosa, glucosa, sacarosa o con una
alta proporción de calorías glucídicas puede inducir hipertrigliceridemia aislada, en
especial si hay coexistencia con otros factores que modifiquen las VLDL.

Con excepción del alcohol y de los estrógenos, las hipertrigliceridemias cursan con
una reducción de los niveles del colesterol de HDL, en virtud de la transferencia de
triglicéridos de VLDL hacia HDL. Esto incrementa la afinidad de las HDL por la
lipasa hepática, la que las lleva a catabolismo terminal. El alcohol y los estrógenos
estimulan la síntesis de Apo A1 y la síntesis de HDL y en general, se asocian a
elevación de sus niveles. El riesgo cardiovascular de las hipertrigliceridemias
aisladas sigue siendo materia de controversia. Sin embargo, se acepta como un
factor de riesgo independiente en mujeres y en diabéticos y posiblemente en
hombres sanos y también en aquellos con cardiopatía coronaria. Su posible rol
patogénico estaría relacionado con la reducción de los niveles del colesterol de
HDL y por un incremento de la densidad y reducción del tamaño de las LDL, que
las hace más susceptibles a la oxidación. Además, la hipertrigliceridemia tiene un
efecto trombogénico, al incrementar los niveles del inhibidor del factor activador del
plasminógeno (PAI-1).

3) Hiperlipidemias mixtas

Pueden tener un origen genético: Dislipidemia Familiar Combinada,

Disbetalipoproteinemia, defectos severos relacionados con déficit de Apo C2 y
lipasa lipoproteica periférica y por sobre-expresión de Apo [Link] de las
características de esta forma de dislipidemia es su multicausalidad , con
concurrencia de factores genéticos, patológicos asociados y ambientales que
interfieren con el metabolismo de las VLDL y LDL. Así por ejemplo, se puede dar
un defecto genético del metabolismo de las VLDL asociado a obesidad o a diabetes
con una dieta alta en grasas saturadas o un paciente con una hipercolesterolemia
familiar que desarrolla una diabetes. La Disbetalipoproteinemia, tiene una
incidencia de 3 a 5 por mil. El defecto genético se expresa clínicamente en menos
del 10% de los casos, requiriendo para ello la asociación con otra condición que
altere el metabolismo de las VLDL. Tiene un elevado riesgo de cardiopatía
coronaria precoz y de ateroesclerosis periférica. Obedece a un déficit de Apo E, o a
la presencia de la condición de homocigoto de isoformas Apo E2/E2, por lo que
existe un defecto de la captación de remanentes de quilomicrones y de VLDL. Se
expresa con una elevación de los triglicéridos y del colesterol total con una relación
cercana a 1. Se identifica por una banda ancha que cubre la zona de beta y pre
beta en la electroforesis y en la ultra centrifugación clásica con separación de
VLDL, LDL y HDL, el colesterol se encuentra en forma predominantemente en las
VLDL. Se asocia a depósitos lipídicos tisulares (xantoma palmar) y frecuentemente,
a diabetes tipo 2 y a obesidad. Los defectos severos del sistema lipasa lipoproteico,
de Apo C2 y la sobre-expresión de Apo C3, se asocian a dislipidemias mixtas con
triglicéridos muy elevados (>1000 mg/dl), quilomicrones en ayunas y colesterol de
HDL muy bajos. Existe una forma que se expresa en la infancia, se asocia a
xantomatosis eruptiva, lipemia retínales y hepatomegalia, que habitualmente no
requiere de una condición agregada. Existe una forma de expresión en la edad
adulta asociada con alta frecuencia a diabetes tipo 2, obesidad y alcoholismo.
Tanto la forma infantil como la del adulto conllevan un elevado riesgo de
pancreatitis aguda. No existen evidencias concluyentes acerca del riesgo
cardiovascular de las formas infantiles, lo que es difícil de demostrar por su baja
frecuencia. En cambio, existe acuerdo que las formas del adulto significan un
elevado riesgo de cardiopatía coronaria.

4) Déficit aislado de HDL

Un nivel de colesterol de HDL igual o inferior a 35 mg/dl significa un factor de riesgo

independiente de cardiopatía coronaria. La reducción de los niveles del C-HDL
puede resultar de un defecto de la síntesis de Apo A o de una aceleración de su
catabolismo por un mayor contenido de triglicéridos, producto de una transferencia
desde VLDL cuando éstas están elevadas. Aunque existen el déficit de C-HDL
aislado la gran mayoría de los casos se observa en las hipertrigliceridemias
aisladas o hiperlipidemias mixtas.

Si bien los defectos genéticos son infrecuentes, se presentan asociados a una

cardiopatía coronaria precoz, con niveles de colesterol de HDL bajo 25 mg/dl. La
interrelación entre triglicéridos altos y C-HDL bajos, se expresa a niveles de
triglicéridos inferiores a los niveles considerados aceptables para cada categoría de
riesgo cardiovascular global y no es infrecuente encontrar un nivel del C-HDL igual
o bajo 35 mg/dl y triglicéridos en rangos aceptables. En aquellos casos en que se
sospecha una reducción de los niveles de C-HDL dependiente de una alteración
del metabolismo de las VLDL, todos los factores ya discutidos, como obesidad,
diabetes, consumo excesivo de glúcidos, betabloqueadores, diuréticos tiazidicos
pueden están involucrados en su expresión.

Diagnóstico

El diagnóstico de dislipidemia se basa en los niveles séricos de Col-total, de Col-

LDL, Col-HDL y de los TG. Debe recordarse que el Col-total es la suma del
colesterol presente en las lipoproteínas LDL, HDL y VLDL; sin embargo, teniendo
en cuenta que la ateroesclerosis tiene una patogenia multicausal, para determinar
el nivel de riesgo de la alteración de los lípidos es necesario evaluar conjuntamente
la presencia o ausencia de otros factores de riesgo CV que pueda presentar el
paciente. Es lo que se ha denominado Riesgo Cardiovascular Global
(RCG). Desde un punto de vista de la orientación diagnóstica y terapéutica, resulta
útil complementar el diagnóstico de dislipidemia clasificando el tipo de dislipidemia
y una aproximación clínica a un diagnóstico etiológico.

Determinación de los lípidos séricos

Para confirmar el diagnóstico y tomar una conducta terapéutica adecuada, antes de

iniciar un tratamiento es necesario tener dos determinaciones de
lípidos. El laboratorio clínico cuantifica los niveles de Col-total, Col-HDL y TG,
mientras que el Col-LDL, principal determinante del riesgo cardiovascular, se
calcula por la Fórmula de Friedewald: Col-LDL = Col-total - Col-HDL - TG

Esta fórmula puede aplicarse sólo cuando el valor de los TG es menor de 400
mg/dL.

Definición del Riesgo Cardiovascular Global (RCG)

Para ello es necesario considerar: la presencia o ausencia de alguna manifestación

clínica de enfermedad vascular ateroesclerótica (coronaria, cerebral o periférica) y
la presencia de factores de riesgo CV mayores, según el siguiente listado,

Padres, hermanos e hijos (hombres < 55 años y mujeres < 65 años).

Un Col-HDL >60 mg/dL se considera un factor protector, de tal manera que resta 1

Factor del puntaje del RCG.

Con estos antecedentes, se definen las categorías de riesgo cardiovascular,

Factores de riesgo a considerar en la evaluación del riesgo cardiovascular global

1. Hombre mayor de 45 años

2. Mujer postmenopáusica sin terapia de reemplazo estrogénico

3. Antecedentes de ateroesclerosis clínica en familiares de primer grado*

4. Tabaquismo

5. Hipertensión arterial

6. Diabetes mellitus

7. Colesterol HDL menor de 35 mg/dL

La obesidad (especialmente de distribución tóraco-abdominal) y el hábito

sedentario, son importantes factores de riesgo condicionantes. Esto significa
que actúan principalmente favoreciendo la aparición de los factores de riesgo
mayor: diabetes, hipertensión arterial y dislipidemia. La resistencia a la insulina es a
menudo el denominador común a todas estas condiciones, conocida con el nombre
de síndrome plurimetabólico o síndrome X, y considerado como una de las
principales causas de la ateroesclerosis.
Los individuos con intolerancia a la glucosa, si bien no tienen riesgo de desarrollar
las complicaciones específicas de los diabéticos, tienen aumentado su riesgo CV.
Aunque estas patologías o condiciones no han sido incluidas en la categorización
del riesgo CV global, su reconocimiento y tratamiento son importantes porque su
mejoría modifica positivamente los factores de riesgo asociados antes señalados.
Una reducción discreta, entre un 5 a 10 % del peso corporal en obesos disminuye
significativamente la resistencia insulínica, las cifras de presión arterial y los niveles
de los lípidos o facilita su control.

Diagnóstico de dislipidemia según niveles de lípidos y RCG

Colesterol total

En población general de 20 o más años de edad se recomienda realizar un

tamizaje para la pesquisa de dislipidemia a través de la determinación del
colesterol total que no requiere que la persona esté en ayunas. Se considera
normal un Col total <200 mg/dL. Si el individuo no tiene otros factores de riesgo
asociados, deberá ser reevaluado cada 5 años.

Categorías de riesgo cardiovascular

Categorías de riesgo Factores de riesgo

Bajo: Menos de 2 factores de riesgo

Alto: 2 o más factores de riesgo

Máximo: Demostración de enfermedad vascular ateroesclerótica, Diabetes mellitus

Dislipidemias aterogénicas genéticas severas

Si el Col-total es = 200 mg/dl debe hacerse una segunda medición e incluir una
determinación adicional de Col HDL. Si el Col total está entre 200 y 239 mg/dL y el
Col-HDL = 35 mg/dL, o existen 2 o más factores de riesgo mayores, señalados en
la es necesario realizar un perfil lipídico.

Perfil lipídico

Se debe realizar en ayunas de 12 horas. Se refiere a la cuantificación del Col total,

Col-HDL y TG y la estimación del Col-LDL calculado por la fórmula de Friedewald.
Con estos exámenes se determinan los niveles de lípidos considerados como
patológicos según la categoría de riesgo de los individuos, el nivel de lípidos
considerado patológico varía según el nivel de riesgo CV del individuo. Es así como
en un individuo de "bajo riesgo" se considera anormal una cifra de Col-LDL =160
mg/dL, mientras que el nivel considerado patológico en un sujeto clasificado en
"riesgo máximo" es muy inferior, =100 mg/dL. Estos valores sirven para hacer el
diagnóstico de dislipidemia y también para fijar los objetivos terapéuticos a alcanzar
en los pacientes en tratamiento.

Interpretación de los resultados

Los valores de referencia considerados en este documento son aquellos del NCEP
de los Estados Unidos. Son aplicables para población adulta, de bajo riesgo
cardiovascular (menos de 2 factores de riesgo), sin evidencia clínica de
enfermedad coronaria ni diabetes

Niveles de referencia para lípidos sanguíneos en sujetos de bajo riesgo

cardiovascular

Tratamiento No Farmacológico

Debe ser indicado a todo paciente, independientemente del uso de fármacos.

 a) Dieta: básicamente disminuye a menos del 30% las calorías totales de

origen lipídico con disminución de las grasas saturadas y aumento de las
insaturadas. Junto a ello disminución de peso, alcohol y azúcar refinada en
caso de presentar aumento de los TG.

La reducción en el consumo de bebidas alcohólicas permite disminuir la

concentración de los triglicéridos séricos. Su efecto deletéreo es proporcional a la
cantidad de alcohol ingerida. La cantidad máxima permisible es una ración al día
equivalente a 350 mL de vino o cerveza o 30 mL de una bebida destilada. Su
consumo está prohibido en casos con triglicéridos séricos por arriba de 1,000
mg/dL por el riesgo de precipitar una pancreatitis aguda.

b) Actividad física: intensificación de ésta, idealmente caminar un período de 30

minutos todos los días.

Con lo anterior, pueden obtenerse reducciones del C-LDL de un 10 a un 15 %

Tratamiento Farmacológico

Se indicará fármacos a los pacientes que, a pesar de las medidas anteriores

realizadas durante tres a doce meses, no logren las metas de C-LDL
correspondientes a su nivel de riesgo, ya sea en prevención primaria o secundaria.
El inicio de fármacos puede ser inmediato en casos de riesgo máximo con C-LDL >
160 mg/dl, o frente a hipertrigliceridemia > 500 mg/dl.

a) Estatinas: son las más efectivas en la reducción de C-LDL, con menor

efectividad sobre los TG y leve aumento del C-HDL. Su efecto colateral más
severo, aunque infrecuente corresponde a la rabdomiolisis, por lo que se deben
medir periódicamente enzimas hepáticas y creatinfosfokinasa (CPK).

 b) Fibratos: su efecto principal es la reducción de TG y en menor grado de

C-LDL. Su asociación con estatinas aumenta el riesgo de rabdomiolisis

Fármacos de elección en la hiperlipidemia mixta:

Las estatinas y los fibratos son los fármacos de primera elección. Con frecuencia
es necesario su uso combinado. La información clínica de los fibratos se describe
en los fármacos útiles para el tratamiento de la hipertrigliceridemia. Es una práctica
común iniciar una estatina si el colesterol es de mayor magnitud que los
triglicéridos. En caso contrario, se inicia el tratamiento con un fibrato. Sin embargo,
un alto porcentaje de los casos no alcanzan la normalización del colesterol no HDL
y de los triglicéridos. El empleo combinado de fibratos y estatinas se asocia a un
mayor riesgo de miopatía; por ello, la combinación está contraindicada en casos
con factores de riesgo para el desarrollo de miopatía (hipotiroidismo, insuficiencia
renal, empleo de ciclosporina, eritromicina o itraconazol). Se recomienda la
medición de la concentración de la creatincinasa en los primeros 10 días de
tratamiento y en las visitas subsecuentes. El uso de estatinas y fibratos en días
alternos tiene una eficacia similar a la observada con el empleo diario de ambos
fármacos.53 Se ha propuesto que el esquema en días alternos se asocia a menor
riesgo de efectos adversos, sin embargo, los estudios no han tenido el tamaño
de muestra suficiente para demostrarlo. Esta forma de administración se
recomienda ya que resulta en un menor gasto. El ácido nicotínico es útil en estos
casos, sin embargo, se considera de segunda elección. También puede ser usado
en combinación con una estatina.

Fármacos de elección en la hipertrigliceridemia aislada:

La base del tratamiento de la hipertrigliceridemia es la dieta y alcanzar el peso

ideal. La suspensión de la ingesta de alcohol, la reducción del consumo de
azúcares simples y grasas son las metas fundamentales del tratamiento. Sin
embargo, con frecuencia no es posible alcanzar su normalización con estas
medidas. Se recomienda el tratamiento farmacológico en pacientes con cardiopatía
isquémica, historia familiar de cardiopatía isquémica prematura, y colesterol-HDL <
35 mg/dL y en aquéllos debidos a etiologías primarias. La causa más frecuente

de falla al tratamiento es el abandono de la dieta, aun en pacientes tratados con

fármacos.

Los fibratos son los fármacos de primera elección. Este documento no recomienda
a las estatinas como fármaco de primera elección para la hipertrigliceridemia
aislada, debido a su reducida capacidad para normalizar los triglicéridos. Existen 6
fibratos disponibles en México. Una revisión extensa de la farmacología de estos
fármacos está fuera del alcance de este documento; se recomienda consulta

diversas revisiones del tema.54 El efecto clínico principal de estos medicamentos

es modificar la concentración y la composición de las lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL) y de densidad intermedia (IDL). Como resultado, la concentración
de triglicéridos en ayuno y post-prandial disminuyen. Están indicados en el
tratamiento de la disbetalipoproteinemia, hiperlipidemias mixtas, dislipidemias
secundarias a diabetes, resistencia a la insulina o daño renal o cualquiera otra que
se caracterice por acúmulo de estas lipoproteínas. Los fibratos son poco útiles en el
tratamiento de la hipercolesterolemia. En población general, el colesterol de LDL
baja de 10 a 25%. La reducción del colesterol-LDL es mínima en pacientes con
hipercolesterolemia. La reducción del colesterol-LDL es significativamente mayor
en pacientes con dislipidemias mixtas. En pacientes con hipertrigliceridemia
moderada a severa puede observarse un aumento transitorio del colesterol-LDL, al
corregirse la concentración de triglicéridos. Sin embargo, el aumento se corrige en
4 a 6 semanas y es debido a un incremento de la conversión de las VLDL en LDL,
el cual es consecuencia de un aumento de la actividad de la lipasa lipoproteica. A
diferencia de las estatinas, los fibratos cambian la distribución de las subclases de
LDL disminuyendo la proporción representada por las LDL pequeñas y densas, sin
embargo, este hallazgo es poco relevante si la concentración total de las LDL no se
modifica. Los fibratos aumentan la concentración del colesterol-HDL debido
principalmente a la reducción de los triglicéridos séricos. En pacientes con
hipoalfalipoproteinemia aislada el colesterol-HDL aumenta 15-20%. Además de sus
efectos sobre los lípidos séricos, los fibratos tienen otras acciones que pueden
modificar la progresión de una placa de ateroma. Sus efectos pleiotrópicos son
similares a lo descrito con las estatinas. Los resultados del estudio VA-HIT son
prueba de su capacidad para reducir mortalidad cardiovascular. En él se incluyeron
individuos con cardiopatía isquémica, menores de 74 años, con triglicéridos < 300
mg/dL, colesterol LDL < 140 mg/dL y colesterol HDL < 40 mg/dL. El empleo de un
fibrato se asoció a una reducción de 22% en la mortalidad cardiovascular. Su
efecto benéfico se observó principalmente en sujetos con resistencia a la insulina.
Otros estudios (como el BIP) no han observado modificaciones significativas en la
mortalidad cardiovascular, probablemente por la inclusión de casos con colesterol
LDL alto. Los fibratos reducen la concentración de triglicéridos aumentando la
eliminación y disminuyendo la producción de algunas de las lipoproteínas que los
transportan. Estos fármacos ejercen sus efectos al unirse al receptor nuclear PPAR
(receptor activado por los inductores de la proliferación de los peroxisomas). Los
efectos adversos son poco frecuentes, se presentan en el 5% de los pacientes y
principalmente están constituidos por molestias gastrointestinales (náusea, males

Hipertrigliceridemias extremas:

En casos en que los triglicéridos séricos estén por arriba de 1,000 mg/dL, el
tratamiento debe reducir su concentración por debajo de este límite en el
menor tiempo posible. De hecho, se considera una urgencia médica, debido al
riesgo de desarrollar una pancreatitis. Pacientes con eventos previos de
pancreatitis o con hepatomegalia dolorosa tienen un riesgo mayor de tener una
pancreatitis aguda a corto plazo. La manera más práctica para corregir esta
anormalidad es el ayuno. Se suprime la ingesta de azúcares y grasas y se
administra por vía oral o endovenosa líquidos y electrólitos. Para ello, no deben ser
utilizadas soluciones glucosadas. En promedio, se requiere de un ayuno de 24 a 48
horas para eliminar el riesgo de una pancreatitis. En pacientes de alto riesgo y en
personas con diabetes se recomienda su hospitalización. El empleo de dosis altas
de vitamina E (1,200 mg/d) disminuye el riesgo de tener pancreatitis por
hipertrigliceridemia. En los individuos conscientes de los riesgos e instruidos para
seguir una dieta adecuadamente, se puede realizar el ayuno en su domicilio
durante 24 horas seguido del consumo de una dieta cuyo contenido de grasas y
azúcares simples sea menor del 10% de las calorías totales respectivamente. Para
ello, se elimina el consumo de frutas y almidones, sustituyéndolos por vegetales
verdes, los alimentos deben ser cocidos, crudos o asados y se puede consumir
carne libre de grasa. La adherencia a una dieta de este tipo se limita a unas
cuantas semanas, en la mayoría de los casos. En cuanto la cifra de triglicéridos sea
menor de 500 mg/dL, la normalización de la dieta y la prescripción de un fibrato es
la conducta habitual. Otras medidas utilizadas en sujetos con quilomicronemia son
la plasmaféresis, la alimentación parenteral

y el empleo combinado de dieta con dosis altas de ácidos grasos omega 3 y ácidos
grasos de cadena media. Estas alternativas terapéuticas deben ser utilizadas en
centros especializados y se requiere llegar a ellas en pocos casos.

Otros fármacos son utilizados en forma mucho más ocasional y corresponden a:

c) Resinas: de escasa utilización, actúan fundamentalmente sobre el C-LDL.

d) Derivados de ácido nicotínico: tienen mala tolerancia por efectos secundarios.

Reducen TG y C-LDL.

Indicaciones de derivación

En las siguientes circunstancias deberá considerarse la derivación al especialista:

 pacientes con dislipidemias genéticas graves

 pacientes con respuesta terapéutica insuficiente o en quienes se plantee una
asociación de fármacos
 pacientes con insuficiencia renal
  pacientes con intolerancia a fármacos

Conclusiones.

Las dislipidemias son trastornos frecuentes de los lípidos sanguíneos que

favorecen la aterosclerosis y sus secuelas, principalmente las cardiopatías
isquémicas. se relacionan con hábitos de vida dañinos como el consumo
de dietas hipercalóricas, Y Escasa actividad física que originan incremento del peso
corporal y de adiposidad y aparece con más frecuencia en
determinadas enfermedades. las causas también

pueden ser genéticas provocadas por alteraciones del material genético. la

ipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia, solas o combinadas, representan
importantes factores de riesgo de morbilidad y muerte en quienes la padecen, por
lo que es un imperativo el tratamiento agresivo de estos trastornos, sea con
modificaciones en los estilos de vida o medicamentos hipolipemiantes

El tratamiento de las dislipidemias es una alternativa útil y segura en la prevención

del infarto del miocardio y otras manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, sin
embargo, para obtener los resultados deseados, su prescripción e intensidad
deben adecuarse a la magnitud de riesgo cardiovascular al cual está expuesto
cada individuo, cada día se dispone de medicamentos más potentes que permitirán
que un porcentaje mayor de pacientes alcance las metas del tratamiento, pese a
ello, no debe olvidarse que la dieta, el ejercicio, la suspensión del tabaquismo y de
otros medicamentos que alteren el perfil de lípidos son medidas complementarias
indispensables para alcanzar las metas del tratamiento a largo plazo, las
recomendaciones aquí presentadas están adaptadas a las características de
la población mexicana. se hace énfasis en la importancia de hacer
un diagnóstico etiológico de las dislipidemias, la identificación de la causa ayuda a
estimar el riesgo cardiovascular y predecir la respuesta al tratamiento, las
recomendaciones dan prioridad a las condiciones más comunes en México y tienen
un sentido social, al limitar el tratamiento farmacológico sólo a condiciones con alto
riesgo cardiovascular aspectos socioeconómicos, con frecuencia limitan su empleo;
el juicio clínico debe ser empleado en cada caso antes de indicar un medicamento
costoso.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
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