Empresa/Propetario
Direccion
Agencia/Contratista
Descripción de la muestra tomada
Número telefónico
Adventencias sobre preligros para la Piel Posible Carcinógeno
salud Ojos Inflamable
Lado Frontal de la etiqueta
Observaciónes sobre preligros para
la salud
____________________________
____________________________
____________________________
___
etiqueta
Proyecto Nº Nombre de proyecto:
Muestreadores: (Nombre y Firma)
Estación Nº Fecha Hora Compuesta Puntual Sitio de muestreo la
Cedido por: (Nombre y firma) Fecha/Hora
Cedido por: (Nombre y firma) Fecha/Hora
Cedido por: (Nombre y firma) Fecha/Hora
El original de distribución acompaña a la copia de envio para los archivos de campo de
Registro de cadena de custo
proyecto:
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
Nº De
____ _____
a) recipientes
____
___
Sitio de muestreo la estación
Recibido por: (Nombre y firma) Fecha/Hora
Recibido por: (Nombre y firma) Fecha/Hora
Fecha/Hora Observaciones
s archivos de campo de coordinador
cadena de custodia de muestra de campo
____ ___
____ _____
____ _____
OBSERVACIONES
___
Recibido por: (Nombre y firma)
Recibido por: (Nombre y firma)
FORMATO DE CADENA DE CUSTODIA DE RECOLECCION DE MUESTR
A. Registro de campo
Indentificación de muestras de campo: ___________ Nº de recipiente: _____ Proyecto Nº: ________ Ubicación de muestre
_______________________________Testigo: ____________________________ Fecha(s): ____________ Hora: _____ Ob
________________________________________________________________________________________
B. Registro de transferencia
Cedido por Recibido por Fecha Hora Condició
FORMATO DE CADENA DE CUSTODIA DE RECOLECCIÓN DE MUESTRA
A. Reconocimiento: Indentificación ID de las muestra de laboratorio: ________________ Por: _____________
transferencia: (Área del recipiente con muestra)
Acción Entregado a: Por Fecha Hora
Acciones potenciales:
1. Muestra/Submuestra para el refrigerado con llave.
2. Muestras/Submuestras provenientes del refrigerador cerrado con llave.
3. Transferencia de custodia de persona a persona de muestras/Submuestras.
3. Descarte de muestra/Submuestra.
C. Submuestreado por: _______________ Fecha: ______ Hora: ____
Alícuota Análisis Preservación Recipiente
**Para uso cuando la muestra de campo no se submuestrea.
NOTA: ENTREGUE UNA COPIA DE ESTE FORMATO (DEDOS CARAS) CO
Recibido en campo, laboratorio y registro de cadena de custodia de mu
E RECOLECCION DE MUESTRAS EN EL CAMPO
º: ________ Ubicación de muestreo: _______________ Recolectado por:
): ____________ Hora: _____ Observación: __________________ Notas:
________________
Condición de la muestra/Observación
ECOLECCIÓN DE MUESTRAS EN LABORATORIO
________ Por: _______________ Fecha: ___________ Hora: _________. Registro de
Ingresado al refrigerador por:
.
tras.
D. Tranferencia al laboratorio analítico
Entregado por Recibido por Fecha Hora
NOTA: Todos los nombres de este formato deben aparecer como
en los originales firmados.
RMATO (DEDOS CARAS) CON CADA ALÍCUOTA.
na de custodia de muestra de laboratorio (Dos caras)
FORMATO DE CADENA DE CUSTODIA AL ÁREA ANALÍTICA DE LABORAT
NOTA: TODOS LOS NOMBRES DE ESTE FORMATO DEBEN APARECER COMO EN LAS FIR
A. Condicion en el momento de recibo ______________ Por favor coloque aqu
______________________________________________
______________________________________________
______
B. regristro de manipulación/ Transferencia
Acción Entregado a Entregado por Fecha
Notas adicionales: ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
_________
Acciones potenciales:
1. Muestra/Submuestras para el refrigerador cerrado con llave.
2. Muestras/submuestras provenientes del refrigerador cerrado con llave (Indicar el propósito).
3. Alteraciones de la muestra (Especificarlas).
4. Submuestra de una alícuota.
5. Reanálisis de una alícuota.
6. Transferencia de custodia de persona a persona de muestras/Submuestras.
7. Descarte de muestra/Submuestra.
Cara dos del registro de custodia
ANALÍTICA DE LABORATORIO
RECER COMO EN LAS FIRMAS ORIGINALES.
Por favor coloque aquí el rótulo de computador
Ingresado al refrigerador
Hora por
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
propósito).
de custodia
LABORATORIO DE AGUAS TO
FECHA: ______________________________________
Otro origen de solicitud: __________________________
TOMA D
SITIO DE TOMA DE MUESTRA DATO
Nº Ubicación Hora pH
NOTAS: Volumen mínimo de muestra: Para análisis bacteriológico 100 mL. Para la toma de m
Responsables TOMA DE MU
Firma
Nombre
LABORATO
Cliente interno Acuerdo de servicio
Solicitud SM
Otro tipo de solicitud ________________________
INFORMACIÓN DEL EFLUENTE
Tipo de efluente Industrial
Doméstico
Otro
TOMA DE MUESTRA
Fecha _________________________________________
Volumen/Recipiente _________________________________________
Parámetros medidos en campo
NOTA: Para muestras compuestas, tomar valores al final de la toma de muestra.
Condiciones ambientales
Preservación
Observaciones
Responsable tomar de muestra
Custodia contramuestra Cliente
Tercero
RECEPCIÓN DE LA MUESTRA
Fecha ___________________________
Observaciones
Código muestra ___________________________
Responsable recepción
Identificación de submuestras Nº del lote de muestra
PROGRAMACIÓN DE ANÁLISIS
Análisis fisicoquimico Ejecución
pH Inmediato
Oxigeno Disuelto Inmediato
Turbiedad
Color
Conductividad 28 días
Dureza
Alcalinidad
Sólidos suspendidos 24 horas
DBO5 6 horas / 48 días
DQO 7 días / 48 horas
NKT 7 días / 28 días
Amoníaco 7 días / 28 días
NO2 48 horas
Nitratos 28 horas
Fósforo total 48 horas
Fósforo soluble
NOTA: Para tomar las muestras aplicar las indicaciones establecidad en la guía o en el instructivo
Cliente interno Acuerdo de servicio
Solicitud SM
Otro tipo de solicitud _____________________________
PROGRAMACIÓN DE ANÁLISIS
Análisis fisicoquimico Ejecución
Cloruros
Sulfatos
Potasio, K
Sodio, Na
Calcio, Ca
Manganeso, Mn
Carbono organico total, COT
Bacteriológia
Coliformes Totales
E-Coli
OBSERVACIONES
APROBADO Firma ________________________________
Nombre ________________________________
Cargo ________________________________
TORIO DE AGUAS TOMAS Y RECEPCIÓN DE MUESTRAS DE AGUA CRUDA / AGUA TRATADA / AG
Cliente interno Acuerdo de servicio
Solicitud SM
____________________________________________________________________________________________________________________________
TOMA DE MUESTRA
DATOS DURANTE TOMA DE MUESTRA
Caracteristicas
Temperatura Temperatura agua Nº de Envases Precervación de
climáticas
ambiente ºC ºC muestra
predominantes
co 100 mL. Para la toma de muestras, aplicar las indicaciones establecidas en la guía o en el instructivo.
TOMA DE MUESTRA RECEPC
LABORATORIO DE AGUAS, TOMAS RECEPCIÓN Y ANÁLISIS DE MUESTRAS DE AGUAS
Nº Acuerdo ___________________________________
Aviso Nº ___________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Proceso que genera el efluente ____________________________
Caracteristicas del efluente ____________________________
______________________________________________________________________
_______________________ Hora _____________________________________
_______________________ Nº de recipiente
pH. (unidad)
Temperatura Ambiente ºC
muestra.
Caudal, Q (m3/h)
Hasta Disposición sobrantes
Nombre
Nombre
Nombre
________________________ Hora ___________________________________
________________________ Muestra ____________________________________
Nombre ________________________________________________________________
ote de muestra _________________________________________________________________________________
Ejecución Fecha Submuestra Resultado
ato
ato
s
/ 48 días
48 horas
28 días
28 días
s
s
s
a guía o en el instructivo
Nº Acuerdo ________________________________________
Aviso Nº ________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Ejecución Fecha Submuestra Resultado
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
UDA / AGUA TRATADA / AGUA DE ORIGEN DESCONOCIDO
Nº CONSECUTIVO
Cliente Externo
Nº Acuerdo _ _ Zona ____ Aviso
Nº ___ __ ____
____________________________________________________________________________________
RECEPCIÓN DE MUESTRAS
OBSERVACIONES Hora Conforme SI / NO OBSERVACIONES
RECEPCIÓN DE MUESTRA
DE MUESTRAS DE AGUAS RESIDUALES.
Nº CONSECUTIVO
Cliente Externo Nº Solicitud
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Tipo de muestra ___________________________________________
Requiere contramuestra ___________________________________________
Conductividad. (mS/cm)
Temperatura agua ºC
Sólido suspende 1 h (mg/L)
ición sobrantes
Firma
Firma
Firma
_______________________ Muestra conforme ( SI / NO )
_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________ Firma _______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Resultado Analista Fecha
Continua al respaldo
Cliente Externo Nº Solicitud
_________________________________________________________________________
Resultado Analista Fecha
_______________________________
Fecha ________________________________________
_______________________________
_______________________________
Nº Solicitud ______________
ESTRAS
CODIFICACIÓN DE MUESTRA
_______________________
________________
_____________________________
_____________________________
______________________
___________________________
___________________________
Turbiedad. (NTU)
Oxigeno disuelto, OD (mg/L)
Otros
_____________________
________________________
________________________________________
_________________________________
Decisión
______________________
Decisión
_________________________________
Proyecto Nº Nombre del proyecto:
Muestreadores (Nombre y firma)
Muestras divididas ofrecidas ( ) Aceptado ( ) Rechazado
Muestras Número de
Estación Nº Fecha Hora Compuesta Puntual divididas etiquetas
Transferida por: (Nombre y firma)
Fecha Hora
Recibo de muestas
Nombre de la instalación
Ubicación de la instalación
ado
Número de Descripción de la Nº de recipientes Observaciones
etiquetas estación
Recibida por: (Nombre y firma) Telefóno
Hora Cargo Fecha Hora
o de muestas
Codigo de Proyecto Estación Nº Día/Mes/Año
Ubicación de la estación
Etiqueta Nº
OBSERVACIÓNES
Laboratorio Nº
Muestra de
Lado posterio d
Día/Mes/Año Hora DESIGNADO
Compuesta Puntual
Firma de los muestreadores
Lado posterio de la etiqueta
PRESERVACIÓN SI __ NO __
Puntual
