DECLARACION JURADA
Por la presente el que suscribe, _______________________________________
identificado con documento de identidad N° _____________ con domicilio en
___________________________________________________________.
DECLARO BAJO JURAMENTO
Vivir de manera permanente en el predio ubicado en
____________________________________________ en el que se encuentra instalado
el suministro de código ________________ y del cual soy usuario del servicio eléctrico
teniendo la responsabilidad del pago de los recibos de energía eléctrica.
Que me es imposible obtener la autorización del titular del suministro debido a que
________________________________________ (falleció/vive en otro país/vive en otro
departamento/o se desconoce su paradero/soy cuidador).
Por lo expuesto anteriormente, solicito acceder a los Vales de Descuento FISE de
compensación social de acuerdo a la reglamentación prevista para la aplicación del Fondo
de Inclusión Social Energético; asimismo, asumo toda la responsabilidad que el caso
amerita, lo cual declaro en honor a la verdad, de lo contrario me someto a las sanciones
que la Ley establece.
En señal de conformidad suscribo en la ciudad de _________________ a los _________
días del mes de ________________ del año ________.
……………………………………………………..……. ………………………………………………….
Firma Huella Digital
Apellidos y Nombres:……………………………………………………………………………………………..
DNI:………………………………………………………