Proceso de enfermería

I. Datos Generales del Paciente / cliente

Iniciales: J. M. T
Unidad: Medicina G.
Cama: 21
Edad: 70 años
Sexo: masculino
Estado Civil: casado
Ocupación: chofer desde los 22 años de edad
Procedencia: Cochabamba - Bolivia
Grado de Escolaridad: secundaria
Religión: católico
Dirección Actual.: Cochabamba- pacata baja
Fecha de Ingreso: 09 / 05 / 16
Fecha de Valoración 13 / 05 / 16
II. HISTORIAL CLINICO :

FUENTE DE INFORMACION: MISMO PACIENTE

2.1 ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre falleció hace muchos años a causa de un accidente de tránsito, en cuanto
a su Padre se desconoce su estado de salud.

CONYUGE.- viva de 62 años de edad aparentemente sana.

HIJOS.-tiene 5 hijos:

❖ 3 de sexo masculino 2 de sexo femenino fallecidos a causa de

accidente de transito

2,2 ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS.- paciente refiere que tiene todas las

vacunas de la niñez (PAI) y esquemas completos de tétanos, se observa la cicatriz de
B.C.G. en el MSD.
2,3 ANTECEDENTES ALÉRGICOS:
 Refiere no tener alergia a ningún fármaco
 Refiere no tener alergia a ningún tipo de alimento
 Refiere no tener alergia a picaduras de insectos ni animales

2,4 ANTECEDENTES TRANSFUNCIONALES.- el paciente refiere que cuando

padeció de anemia recibió 2 unidades de sangre, Rh (+) hace más o menos 1 año
atrás.

2.5 ANTECEDENTES PERSONALES.-

 NIÑEZ: ocasionalmente sufría de resfríos, y tos a los 12 años padeció de
varicela en ninguna de estas patologías se internó.
 ADULTO: padeció de gastroenteritis hace 4 años, refiere que se internó
durante 2 días se le realizo endoscopia lo cual afirmo (gastritis y ulcera
estomacal) que mucosas gástricas estaban inflamadas, recibió farmacoterapia
refiere no recordar los nombres de tales fármacos.
 2.6 ENFERMEDADES TRAUMATOLOGICAS: refiere no haber sufrido
enfermedades traumatológicas de ningún tipo

2.7 ANTECEDENTES QUIRURGICOS.- refiere que no tuvo ninguna cirugía

MOTIVO DE CONSULTA:

 Dolor de rodilla y malestar general

 Debilidad muscular
 Dolor y rigidez en las articulaciones

ENFERMEDAD ACTUAL.-
Paciente refiere un cuadro clínico de aproximadamente. 2 meses de evolución
caracterizada por presentar, debilidad de muscular, dolor y rigidez en las
articulaciones de moderada intensidad y el dolor aumentaba después de realizar
cualquier tipo de ejercicio o movimiento refiere que acudió a una farmacia lo cual
le proporciono analgésicos, el cual no calmo sus dolencias y lo cual decide acudir
a la clínica Copacabana, médico de guardia decide la realización de rayos x y la
administración de analgésico.
 DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL:

a) CLINICO: Osteoartritis

b) INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ACTUAL: No refiere

c) Laboratorial:

 Hemograma completo.
 Un examen físico
 Rayos x el cual muestra Pérdida del espacio articular Desgaste de los extremos del
hueso.


Valores del paciente Valores normales Comentario

Hemoglobina 15,3 gr./ d l 12-18 gr / d l Dentro de los parámetros normales

Hematocrito 46 % 37-51% Dentro de los parámetros normales
Valores del paciente Valores normales Comentario
Leucocitos 7.9000 mm3 5 0 0 0-10.0 0 0 mm 3 Dentro de los parámetros normales
Segmentados 64 % 45-65% Dentro de los parámetros normales
Linfocitos 27% 20-30% Dentro de los parámetros normales
M onocitos 3% 2 -6 % Dentro de los parámetros normales
III DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO:

OSTEOARTRITIS
Definición: La osteoartritis (OA), también llamada enfermedad (de subdivisión)
degenerativa, es uno de los tipos más comunes de la artritis. La enfermedad
causa la desintegración del cartílago, sirve como revestimiento en los extremos de
las articulaciones, permitiendo que los huesos se froten el uno con el otro. Esto
causa dolor, inflamación y la pérdida de movimiento. En un cierto plazo, las
articulaciones pueden perder su forma normal. La OA afecta generalmente las
manos, las rodillas, las caderas, los pies, el cuello y la parte posterior. Es una de
las causas más comunes de la inhabilidad física entre adultos.

Etiología: Muchos factores pueden causar el OA. Uno puede ser uso y deterioro
en las articulaciones. La gente con lesiones comunes causadas por deportes,
actividades repetidoras relacionadas al trabajo o accidentes que tienen un riesgo
mayor de desarrollar la OA. Otra causa puede ser obesidad, dando por resultado
el OA de las rodillas.

Algunas clases de la OA son hereditarias; un desequilibrio en los productos

químicos del cuerpo, llamados las enzimas, que permiten la interrupción y el
nuevo crecimiento natural del cartílago pueden desempeñar un papel al respecto.
Al tener demasiado de estas enzimas puede causar la desintegración del cartílago
más rápidamente que reconstruirlo.

Fisiopatología: El envejecimiento de nuestra población es cada vez mayor. La

osteoartritis de rodilla (OR) es una entidad que afecta a personas generalmente de
la mediana y mayor edad. Es una de las que con más frecuencia afectan el
sistema músculo-esquelético, por lo que constituye causa importante en la
búsqueda de asistencia médica, con un costo económico, social y psicológico, en
dependencia de su propia magnitud.

Sintomatología

 Rigidez articular  Dolor rigidez en las

articulaciones.
 Deformidad de Nódulos óseos  Dolor muscular
 Inflamación articular  Dolor articular
 Movimiento limitado  Dificultad para deambular
 Debilidad de los músculos
Pruebas y exámenes
A) Un examen físico puede mostrar:

 Movimiento articular que causa un sonido chirriante, llamado crepitación.

 Inflamación articular (los huesos alrededor de las articulaciones se pueden

sentir más grandes de lo normal).

 Rango de movimiento limitado.

 Sensibilidad al presionar la articulación.

 El movimiento normal con frecuencia es doloroso.

B) Los exámenes de sangre no sirven para diagnosticar la osteoartritis.

C) Una radiografía probablemente mostrará:

 Pérdida del espacio articular

 Desgaste de los extremos del hueso

 Espolones óseos

Tratamiento
El tratamiento para osteoartritis no existe un especifico,

La osteoartritis no se puede curar y muy probablemente empeorará con el tiempo.

Sin embargo, los síntomas de osteoartritis se pueden controlar.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Permanecer activo y hacer ejercicio pueden mantener el movimiento general y

articular. Solicítele al médico que recomiende una rutina de ejercicios caseros
apropiados. Los ejercicios en el agua, como nadar, son útiles

Otras recomendaciones sobre el estilo de vida abarcan:

 Aplicar calor y frío a la articulación

 Consumir alimentos saludables

  Descansar lo suficiente

 Bajar de peso en caso de tener sobrepeso

 Proteger las articulaciones de una lesión

FISIOTERAPIA

Puede ayudar a mejorar la fortaleza muscular y el movimiento de articulaciones

rígidas, al igual que el equilibrio. Si la terapia no provoca una mejoría después de
6 a 8 semanas, entonces es probable que no funcione definitivamente.

La terapia de masajes también puede ayudar a brindar alivio del dolor a corto
plazo. Asegúrese de trabajar con un terapeuta de masajes con experiencia en el
manejo de articulaciones sensibles.

DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS

CIRUGÍA

Los casos graves de osteoartritis podrían necesitar cirugía para reemplazar o

reparar las articulaciones dañadas. Las opciones quirúrgicas pueden ser:

 Cirugía artroscópica para recortar el cartílago roto y lesionado

 Cambio en la alineación de un hueso para aliviar la tensión sobre dicho

hueso o la articulación (osteotomía)

 Fusión quirúrgica de los huesos, por lo general en la columna vertebral

(artrodesis)

 Reemplazo parcial o total de la articulación dañada por una articulación

artificial (artroplastia de rodilla, artroplastia de cadera, artroplastia de
hombro, artroplastia de tobillo, artroplastia de codo)

 Prevención
 Trate de no sobrecargar una articulación dolorosa en el trabajo o durante
las actividades. Mantenga un peso corporal normal. Fortalezca los
 músculos alrededor de las articulaciones, especialmente las articulaciones
que soportan peso (cadera, rodilla o tobillo)

Bibliografía

 Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with

relevance for clinical practice. Lancet. 2011;377:2115-2126. PMID 21684382

 Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al. American College of

Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and
pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee.
Arthritis Care Res. 2012;4:465-474. PMID 22563589
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22563589.

3.2 SIGNOS Y SINTOMAS DEL PACIENTE EN RELACION AL DIAGNOSTICO

MEDICO
BIBLIOGRAFIA PACIENTE

SIGNOS SÍNTOMAS SIGNOS SÍNTOMAS

 Temperatura:  Dolor,
 Rigidez  Debilidad de 37.8°c rigidez en
articular los  Pulso 80 x' las
 Respiración:26 Articulacio
músculos x'
 Deformidad nes
 Presión
de Nódulos  Dolor arterial:
óseos rigidez en 100/70mmhg
las  ( triada de
 Inflamación Celsius)
articulacion
articular es.  Debilidad
muscular
 Movimiento  Dolor
 Limitación del
limitado muscular movimiento( rig
idez)
 Dolor
 articular

 Dificultad
para
deambular

3.3 Comentario comparativo de signos y síntomas:

Los signos y síntomas del paciente mencionados en el diagnostico medico van

estrechamente relacionados con los signos y síntomas según bibliografía de la patología
cursante.

Signos actuales síntomas actuales

 Temperatura: 37°c
 Pulso 74 x'  Dolor rigidez en las articulaciones.
 Respiración:22x'
 Presión arterial: 110/70mmhg
 Depresión en facies  Dolor leve articular
 A nivel de rodillas inflamación
 Dificultad para deambular
 Limitación del movimiento
Comentario: paciente de sexo masculino de 70 años de edad, actualmente se
encuentra con los signos vitales en parámetros normales, estable con leve dolor
en articulaciones y debilidad muscular.

3.3 CUIDADOS DE ENFERMERÍA SEGÚN BIBLIOGRAFÍA

 Vigilar el estado neurológico del paciente

 Medir signos vitales según indicación médica

 Observar signos de complicación en los pacientes

 Lograr una alimentación equilibrada en pacientes obesos

 Brindar apoyo psicológico

 Evitar movimientos y posturas que produzcan dolores en las articulaciones

 En artrosis de rodilla o cadera recomendar el uso de bastón o muletas

 Hacer recomendaciones posturales para la protección articular

 Favorece la práctica de ejercicios físicos de forma lenta y progresiva

 Administración de medicamentos mediante ordenes médicas

3.4 DESCRIPCIÓN DE LA CIRUGÍA ALA QUE FUE SOMETIDO EN ESTA

INTERNACIÓN

a) Protocolo quirúrgico

b) Descripción de la técnica quirúrgica

No tuvo ninguna cirugía realizada hasta el momento de su actual internación y la

valoración (por mi persona)

PLAN MEDICO

 Sol. DSA 1000 Complejo B P/  Omeprazol

5% + 2 amp. 12 hrs 40mg vo c/ 12
 hrs  Ranitidina 50  Ketorol 60 mg
mg EV c/ 8hrs EV PRN
 Fefotaxima 1g
ev c/12 hrs  Metamizol 1g
EV PRN

 Dieta B,
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (consignado en el kardex)

Control de signos Cambio de posición c/

vitales priorizando P 3hrs
C/ 3 HRS
Evitar movimientos
Control de dolor bruscos

Valoración del dolor Deambulación asistida

Control Comunicar cambios

neurocirculatorio

DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO QUE RECIBE EL PACIENTE

CEFOTAXIMA
CLADIFICACION FARMACOLOGICA: cefalosporina de 3ra generación
CLASIFICACIÓN TERAPÉUTICA: antibiótico
PRESENTACION:
Frasco vial 1gr
DOSIS adulto 1 2 gr c/4 a 8 horas
VIDA DE ADMINSTRACION:
IM, EV
INDICACION:
Infecciones severas producidas por bacterias, infecciones producidas por gérmenes,
gonorrea

CONTRAINDICACION
Alergia Efectos segundarios
Hipersensibilidad Nauseas
Vómitos Tromboflebitis
Convulsiones
CUIDADOS DE ENFERMERIA

 No administrar en pacientes con alergia

 Adm. Previa prueba de sensibilidad
 Valorar zona de inyección, (flebitis)
 valorar signos de nefrotoxicidad y ototoxicidad
 valorar y cuantificar la diuresis

METOMIZOL DIPIRONA
CLASIFICACIÓN: Analgésico antipirético, espasmolítico
PRESENTACION
Comprimido 500mg
Jarabe 150-250mg 1ml
Ampolla 500mg 2g
VIDA DE ADMINISTRACION:
Vía E.V , IM , V.O
INDICACIONES

 Dolores traumáticos
 Post operatorio
 Dolor de origen visceral tipo coloco

CONTRAINDICACIONES:

 Pacientes con hipersensibilidad

 Anemia
 Estenosis mecánica del tracto
gastrointestinal
 Colapso circulatorio

EFECTOS SEGUNDARIOS

 Reacciones alérgicas  Trastornos hemáticos

 Erupciones cutáneas  Nauseas, palidez cutánea
 Frio, vértigo  Sofoco, rubor
  Disnea, cianosis
 Hipersensibilidad

CUIDADOS DE ENFERMERIA

 Valorar resultados de hemograma y reportar cualquier anormalidad, reacciones

anafilácticas
 Hacer una prueba de sensibilidad a paciente que son sensibles a fármaco
 Cuidados de nauseas vómitos
 Control de la temperatura
 Control de la presión arterial

Ranitidina
CLASIFICACIÓN FARMACOLÓGICA: Antagonista de los receptores H2

CLASIFICACIÓN TERAPÉUTICA.- Antiulceroso.

Presentación

Amp. 50mg / 2 ml Tabletas 150mg y 300g

FARMACODINAMIA:
Inhibe por competencia la acción de la histamina en los receptores H 2 de las
células parietales gástricas.
FARMACOCINÉTICA:
 Absorción: 50 a 60 % por vía oral y por inyección rápida.
 Distribución: tejidos del cuerpo y aparecen en LCR y leche materna.
 Metabolismo: hígado.
 Excreción: orina y heces.

INDICACIONES:
 Ulcera gastroduodenal  Tratamiento de sostén de la ulcera
 Esofagitis por reflujo gastroduodenal
 Profilaxis de la ulcera por estrés
 Hemorragia digestiva alta
 Estados patológicos hipersecretores ( Zollinger – Ellison )
CONTRAINDICACIONES:
 Alergia al fármaco  Embarazo y lactancia materna
 Deterioro de la función hepática  Menores de 6 años
 Insuficiencia renal
REACCIONES ADVERSAS:
 Cefalea, mareo, confusión,  Dolor en el pecho
reversible.  Shock anafiláctico
 Hepatitis con ictericia  Estreñimiento, náuseas dolor
 Pasmo bronquial abdominal, diarreas
 Hipotensión  Erupción cutánea
 Fiebre  Constirpación
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
 Adm. Previa prueba de sencibilidad
 Control diuresis y deposición (aspecto )
 Administrar el fármaco diluido en 20 cc. Vía EV.
 En pacientes renales administrar estrictamente por Kg / peso
 Control de la presión arterial
 Valoración de la piel en busca de ictericia

KETOROLACO
CLASIFICASION TERAPÉUTICA: Analgésico, antiinflamatorio
Presentación: Solución inyectable de 30 mg en Vehículo, c.b.p. 1 ml. Y Tableta de
10 mg
FARMACODINAMICA: Inhibe la actividad de la ciclooxigenasa, y por tanto la
síntesis de prostaglandinas
FARMACOCINÉTICA: El metabolismo es a nivel hepático. La vida media en un adulto
tiene un intervalo de 3,9 a 9,5 horas y en mayores de 72 años, de 4,7 a 8,6 horas,La excreción
es vía renal el 91.,4% y biliar el 6,1%

INDICACIÓN: Tratamiento del dolor post-operatorio agudo moderado a grave.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al ketorolaco. Insuficiencia hepática
grave. Insuficiencia renal con creatininemia > 5 mg%. Ulcera gastroduodenal o
antecedentes de úlcera o hemorragia digestiva .Pacientes con hemorragia
cerebrovascular sospechada o confirmada, diátesis Pacientes con hipovolemia o
deshidratación aguda.Síndrome de pólipo nasal parcial o completo, angioedema,
reacción broncospásmica a laaspirina u otro antiinflamatorio no esteroide
EFECTOS SECUNDARIOS: Irritación gastrointestinal, sangrado, ulceración y
perforación, dispepsia, náusea, diarrea, somnolencia, cefalea, vértigos,
sudoración, vértigo, edema.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
  medicamento fotosensible,
 control de la frecuencia cardiaca
 control de la frecuencia respiratoria, durante y después de administrar el
medicamento.
 Valoración de feblitis
 Control neurológico
 Valoración de la deposición ( en busca de melena )

DEXTROSA AL 5 %, 10%

Clasificación terapéutica: D-glucosa.

PRESENTACION:

Frasco 1000ml y 500ml

Composición cada frasco de 1 000 mL contiene por cada 100 mL de

dextrosa anhidratada 5 g o monohidratada 5,5 g, ácido clorhídrico 0,003 mL, agua
para inyección c.s).

Farmacodinamica: Aporte hidrocalórico e hidroelectrolítico. DEXTROSA 5%

Solución inyectable I.V.: La dextrosa es un azúcar simple, que sirve como sustrato
metabólico celular, siendo utilizada para la obtención de energía. Produce 4
calorías por gramo de D-glucosa. La administración de dextrosa, produce la
inhibición preferencial de las vías metabólicas de las proteínas y lípidos.

Farmacocinética se metaboliza en la vía del ácido pirúvico o ácido láctico a

dióxido de carbono y agua con la obtención de energía. Todas las células son
capaces de oxidar la glucosa para utilizarla como fuente principal de energía en el
metabolismo celular.
INDICACIONES: Esta indicado en la restitución y mantenimiento de volumen
circulante en pacientes con pérdidas patológicas que requieren de aporte calórico
y electrolítica entre estas cantidades se encuentran:

 Hemorragia quirúrgica o traumática.

 Deshidratación.
 Vomito.
 Insuficiente ingestión de líquidos

Contraindicaciones intolerancia a los carbohidratos. Pacientes con diabetes

mellitus o niveles excesivos de glucosa en sangre. 1000 – 2000 ML/dia

60 – 100 gotas/min.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:

 Observar que la solución este permeable sin turbiedad.

 Verificar la fecha de emisión y vencimiento de la solución.
 Verificar que el equipo de venoclisis este permeable.
 Control de venoclisis a goteo exacto.
 Graficar el suero para la hora correcta.
 Informar al paciente para dar seguridad y evitar confusiones.
 Ofrecer cambios posturales para evitar infiltración venosa

 Valorar el sitio de punción

 usar con Criterio en pacientes diabéticos

 Realizar balance hidroelectrolítico

 Control de flebitis
 Control de edemas
 Control de diuresis.
 Valorar función renal.
 Valorar la eficacia del medicamento

Diclofenaco
CLASIFICASION TERAPEITICA
Antiinflamatorio no esteroideo con potente acción analgésica y antiinflamatoria.
Presentación
Amp. 75 mg./ 3 ml
Cápsulas de 50 mg.
Comprimidos de 50 mg.
Comprimidos entéricos de 50 mg.
Comprimidos retard de 100 mg.
Comprimidos retard recubiertos de100 mg.
Supositorios de 100 mg

FARMACODINAMICA: EL mecanismo de acción del diclofenac, como el de otros

AINE, no se conoce por completo, pero parece implicar la inhibición de las vías de
las ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2) vías. El mecanismo de acción del diclofenac
también puede estar relacionado con la inhibición de la prostaglandina sintetiza.

Farmacocinética: después de una dosis oral, el diclofenaco se absorbe en 100%

después de la administración oral , sólo alrededor del 50% de la dosis absorbida
es disponible sistémicamente.se metaboliza en el hígado y se excreta en la orina
Indicaciones
Dolor moderado, Tratamiento sintomático de enfermedades inflamatorias de grado
leve-moderado, Cólico renal tendinitis, traumatismos vinculados a golpes o
intervenciones quirúrgicas, o en caso de artrosis reumatismo, artrosis, artritis y
lumbalgias.

Contraindicaciones
 Pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a diclofenaco o triada ASA
 niños de menos de 15 años;
 mujeres embarazadas o lactantes;
 casos de alergia conocida a uno de los componentes de la fórmula;
 casos de hipersensibilidad a los antiinflamatorios y a la aspirina.
 insuficiencia renal, cardíaca o hepática;
 úlceras, asma.
 Estados hemorrágico
EFECTOS SECUNDARIOS
SNC: vértigo, confusión, cefalea.
Cardiovasculares: HTA, edema periférico, palpitaciones.
Respiratorios: disnea, asma.
GI: úlcera péptica, hemorragia digestiva, dispepsia, nauseas, vómitos, diarrea,
alteraciones de la función hepática.
Renales: insuficiencia renal aguda, hematuria, cistitis.
Dermatológicos: prurito, urticaria.
Hematológicos: prolongación del tiempo de hemorragia, leucopenia,
trombocitopenia, anemia.
Otros: visión borrosa, tinitus

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
No adm. En pacientes con retención de líquidos
No amd. En pacientes con cirrosis alcolihica
No adm. En pacientes con hemorragia o problemas de coagulación
Control de la diuresis ( hematuria)
Valoarar estado NEUROLOGICO

COMPLEJO B COMPUESTO
CLASIFICACION TERAPEUTICA: vitamínico B
Presentación: Complejo-B Caja con 100 ampollas x 3ml

FARMACODINAMICA Y FARMACOCINETICA El complejo vitamínico B se usa

para restituir dichas vitaminas en el cuerpo humano QUE comprende diversas
vitaminas hidrosolubles presentes en numerosos alimentos de tipo vegetal y
animal

INDICACIONES TERAPEUTICAS: COMPLEJO B Compuesto está indicado en

síndromes que cursan con carencia de vitaminas B; en anemia secundaria a
deficiencia de tiamina y en polineuritis secundaria a alcoholismo, embarazo o

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Náuseas, vómito, diarrea y rash,

prurito, piel seca y muy raramente hiperpigmentación y artritis gotosa.
VÍA DE ADMINISTRACION Intramuscular profunda y vía Endovenosa

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Valorar antecedentes de hipersensibilidad
Valoración de la piel , hiperpigmentacion
Valoración de venoclisis
control de prurito
 IV VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS (MASLOW)
4. 1 NECESIDAD DE OXÍGENO
A. ANTECEDENTES

Paciente refiere que no necesitaba tomar ninguna posición porque nunca padeció
de dificultad respiratoria ( disnea)
Paciente refiere que No fumaba, no tiene antecedentes de enfermedades
cardiacas, alergias ni asma ni otro problema respiratorio.
B. DATOS ACTUALES
Paciente consiente neurológicamente orientado en las 3 esferas (tiempo
espacio y persona), Con un Glasgow 15/15
Las vías aéreas se encuentran permeables en buen estado general .no
Presentaba signos de insuficiencia respiratoria , paciente no recibe oxigeno.
C. EXAMEN FÍSICO
Signos vitales estables, FC:76x´, PA: 110/ 60 mmhg,
Fr: 20x´,
T: 37°C,
Saturación O2: 90%.
Tórax simétrico, expansibilidad y elasticidad conservado A la auscultación se
escucha ambos campos pulmonares ventilando, murmullo vesicular
conservado. No se halla ninguna anormalidad. En vías respiratorias superiores
permeables.
 Corazón sin particularidades.
La circulación periférica conservada, ausencia de cianosis distal, el llenado
capilar de 2 seg, se palpan pulsos periféricos.
D. PRUEBAS DIAGNOSTICAS RELACIONADAS A Necesidad DE O2
Sat O2: 96%

E. PROBLEMAS
No refiere

F. ANALISIS E INTERPRETACIÓN
La respiración es un proceso vital que consiste en entrada de oxígeno al interior
del organismo, permitiendo así una buena circulación y oxigenación a los procesos
metabólicos de respiración colorar y la eliminación del dióxido de carbono el cual
no se encuentra alterado.
G. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Necesidad de oxigeno no se encuentra alterado/ sin particularidad

4.2 NECESIDAD DE NUTRICIONAL

ANTECEDENTES

Paciente de 70 años de edad con un peso actual de 80 Kg aparentemente con

una talla de 1.68 cm

Antes de su internación paciente refiere que tenía una dieta variada, basadas en
vegetales carbohidratos, legumbres y vitaminas su plato preferido era las alitas
picantes y chicharrón de cerdo el cual no podía consumir porque sobria de
gastritis. Tenía hábitos de consumir alimentos 3 veces día, y por la tarde su tecito
con galletas,
Paciente no realiza ningún tipo de deporte , debido a su trabajo que chofer de un
mini bus , de 5am a 21 aproximadamente

Paciente refiere q conoce los porcentajes diarios de la alimentación y sobre la

clasificación nutricionales que sebe consumir diario

Al realizar el índice de masa corporal ´paciente se encuentra con obesidad grado 1

Datos actuales

Paciente se encuentra aparentemente obeso con IMC, peso de 75 kg se

encuentra con dieta blanda, blanda liquida Se observa pérdida de peso de 5 Kg.
Desde su internación ase 7 días presenta cambio de apetito refiere no tener
apetito y que la dieta de la clínica no le resulta deseable (feo y sin sabor) Al
realizar el índice de masa corporal ´paciente se encuentra con obesidad grado 1

Actualmente se encuentra con una dieta Blanca, Blanda licuada desde su

internación.
 Desayuno.- leche
 Almuerzo.- licuado
 Merienda.-maicena
 Cena .-licuado

El cual el paciente NO logra terminar su dieta, refiere no tener apetito y el aspecto

de la comida le causa nauseas

Examen físico.
Piel facies expresivas ala palpación ligeramente pálidas, lisas de color trigueña,
manos y uñas en regular estado genera

Cavidad bucal en buen estado general, se observa simetría, labios rosados de

aspecto mediano leve halitosis encías rosadas lengua saburral presenta buen
reflejo nauseoso, reflejo de deglución disminuido, ausencia de piezas dentaria,
solo presenta dos dientes inferiores. Usa prótesis dentaria el cual le dificulta la
masticación

Abdomen: blando depresible, ruidos hidroareos positivos, no doloroso ala

palpación superficial y profunda, con signos de DNT levemente

Pruebas diagnósticas.

No refiere

PROBLEMAS
 Pérdida de apetito
 Signos les de DNT
 Ausencia de piezas dentarias
 Leve disfagia
 Disminución del peristaltismo
 Obesidad tipo 1

Análisis de interpretación
Se observa cambio en su dieta nutricional Paciente se encuentra con una
ligera anorexia, debido al cambio radical de su dieta, la nutrición.

Diagnóstico de enfermería
Disminución de la motilidad intestinal R/C reposo prolongado
 Riesgo de DNT relacionado con la ausencia de piezas dentarias
 Dificultad de masticación relacionado con la ausencia de piezas dentarias
  Riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares R/C obesidad

4.3 NECESIDAD DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS, NECESIDAD DE

ELIMINACIÓN
E. ANTECEDENTES

Paciente refiere que no tenía problemas para miccionar antes de internarse y que
no sufría de estreñimientos pero que si tenía intolerancia a la lactosa, los patrones
de eliminación eran de 3 veces día de características normales
DATOS ACTUALES
Líquidos administrado en 24 hrs = 5620
Líquidos eliminados en 24 hrs= 2400
Balance en 24 hrs= 3220
Balance acumulativo=10831
Encuentra con solución dextrosa al 5% + 2 amp de complejo B

EXÁMEN FÍSICO
Peso anterior: 80kg Peso actual= 75 kg
PVC= 0.6 cm H2O PA= 110/ 70 mmgh dentro los parámetros
FC= 78, x¨minuto
No se evidencias signos de deshidratación, ya que las mucosas y la piel se
encuentran hidratadas, húmedas rosadas y elástica.
No presenta edemas en extremidades
El abdomen se encuentra blando, depresible con RHA conservados
A nivel sacro existe signo de zona de presión
Realiza deposición pasado un día en chata de características duras ( fecalitos)
y en escasa cantidad.
F. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Análisis de orina
Color – amarillo
Olor suigeneris
Densidad, 1.025
PH 6.5
Electrolitos
 NA: 135 mmol/L dentro los parámetros normales
 K:4,3 mmol/L= no Presenta hipopotasemia,
 Fosforo: 2.7mg/dl no se encuentra alterado
 cloro 105.meq/l

PERFIL RENAL
 urea. 42 mg/dl
bum 20 mg/ldl
creatinina 0,5 mg/dl
acido urico 6.8 mg/dl
E. PROBLEMAS
B. balance hídrico de 24 hrs positivo 3220, balance acumulativo 10831 positivo
C. Intolerancia a la lactosa.
D. Presencia de fecalitos

F. ANALISIS E INTERPRETACIÓN
La pcte, no presenta retención de líquidos ya que existe un balance hídrico
positivo ni edemas en las extremidades. La función de eliminación no se encuentra
alterado por lo que es una necesidad fisiológica de eliminación de desechos y
toxinas resultantes del metabolismo celular
G. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Potencial de sufrir estreñimiento relacionado con el reposo prolongado

4.5. NECESIDAD DE COMODIDAD REPOSO Y SUEÑO – NECESIDAD DE

EVITACIÓN DEL DOLOR:

A. Antecedentes:
 Paciente Refiere que generalmente dormía 9 horas durante todos los días,
no practicaba ningún tipo de siestas, indica que optaba cualquier posición
cómoda para dormir, no tenía preferencias en cuanto a las posiciones, no
presentaba hábitos de higiene antes de irse a dormir.
 No tenía problemas crónicos relacionados con el sueño, tampoco
problemas emocionales o familiares que pudieran interferir el proceso de
sueño.
 Menciona que si alguna vez sentía dolor recurría al consumo de mates
como: manzanilla, anís y coca. Alguna vez optaba por los fármacos como la
aspirina.
B. Datos Actuales:

Indica que tiene problemas al dormir debido a su salud que le ocasiona

mucho dolor, al movimiento en extremidades superiores e inferiores, se
observa zonas de presión en región sacro y glúteos debido a la inmovilidad
Durante la noche no puede dormir tranquilamente por la sensación de dolor
que permanece constantemente en sus articulaciones y músculos, por lo
tanto no duerme las horas pertinentes a su edad. Se siente irritable y
fatigado por salir de la clínica y rehabilitación
 El ambiente tiene todos los aspectos que se necesitan para dormir y
descansar bien. Refiere mucha incomodidad, a cusa de factores
ambientales, y visita constante del personal de salud en su habitación

C. Examen Físico:
 No presenta palidez, pero si cierto grado de irritabilidad.
 Fatiga
 Las zonas de presión de la región sacra y glútea se hallan maltratados, con
signos de posibles lesiones
 Miembros superiores: Tono muscular disminuido y flácido – disminución
de la movilidad y de los reflejos.
Miembros inferiores: Tono muscular disminuido, flácido – disminución grave
de movimientos ( rigidez) reflejos motriz disminuido – presenta dolor a la
palpación superficial y a los movimientos suaves y bruscos en toda la
extensión de las extremidades inferiores.
D. Problemas:
 Dificultad para realizar movimientos
 Dolor articular en las extremidades superiores e inferiores
 Dificultad para conciliar el sueño por causa del dolor y factores ambientales
 Limitaciones para realizar cambios de posición a causa del dolor
 Leve rigidez
 Insomnio
 Fatiga y irritabilidad

E. Análisis e Interpretación:

 La comodidad es un estado de sosiego y bienestar, cuando la persona está

cómoda, se encuentra a gusto con el medio ambiente y consigo misma. El
 reposo ininterrumpido durante la noche es descanso y relajación que libera
la tensión emocional y malestar físico. Por ello es necesario tener períodos
de la disminución de la vigilia, pero sí existe dolor en cualquier región del
cuerpo, estos factores quedan alterados y por lo tanto no hay presencia de
bienestar en el cuerpo.

F. Diagnóstico de Enfermería:
 Alteración del patrón de sueño y el bienestar relacionado con dolores
musculares y articulares manifestado por irritabilidad, ansiedad, dolor,
inmovilidad y llanto.
 Fatiga R/C ruidos hospitalarios

4.6. NECESIDAD DE HIGIENE:

A. Antecedentes:
 Paciente Refiere que tenía hábitos de bañarse 2 veces a la semana, se
realizaba baños parciales casi todos los días. Indica que su higiene era
buena, presentaba las uñas cortas y limpias, el cabello corto y limpio,
menciona que no tenía costumbre de usar cepillo y pasta dental para
asearse la boca, solamente se realizaba enjuagues bucales.
 Indica que no tenía ingresos económicos suficientes para tener facilidades
en cuanto a la disposición de agua y materiales de aseo.

B. Datos Actuales:
 A la valoración piel en mal estado general con cierto grado de déficit
higiénico, boca leve halitosis, ausencia de piezas dentarias naturales, se
observa placa dentaria en buen estado higiénico, en riñonera sobre la mesa
de noche. Actualmente se le realiza baño de esponja, champú en cama
aseo bucodental en cada turno. se valora que el paciente no puede
realizar su aseo personal por sí solo, es dependiente del personal de
enfermería, no tiene capacidad individual para satisfacer esta necesidad.
 Sus limitaciones para realizarse un buen aseo general, está relacionado
con la susceptibilidad de sufrir enfermedades respiratorias (resfrió.)

C. Examen Físico:
Piel: en mal estado higiénico semihidratada de color trigueña, se observa la
integridad de la misma, con presencia de descamación en extremidades
superiores e inferiores.
Pelo: de color canoso negro corto con modera implantación pilosa en mal estado
higiénico sin presencia de pediculosis ni cicatrices, ausencia de dolor ala
palpación.
Boca y dientes: boca simétrico leve halitosis, mucosas rosadas y húmedas
labios carnosos. Ausencia total de piezas dentarias naturales, se observa placas
dentarias de la parte superior e inferior en buen estado higiénico.
D. Problemas:
 Déficit higiénico general
 Dependencia casi total de satisfacer la necesidad de higiene
 Déficit de hábitos de higiene
 Temor y susceptibilidad de sufrir enfermedades respiratorias (resfrió.)

E. Análisis e Interpretación:
 La higiene es vital en todas las personas ya que corresponden a una buena
salud en el individuo para así poder evitar afecciones de tipo invasivo por
microorganismos, además que es una manera de relajación muscular,
bienestar físico y aspecto estético; y al tener dificultades para realizar
movimientos altera la posibilidad de acceder a estos medios de limpieza
corporal que son necesarios en el tiempo del proceso de la vejez.

F. Diagnóstico de Enfermería:
 Déficit de higiene corporal relacionado a la incapacidad de realizar
actividades dependientes secundario a la debilidad y dolor muscular en
miembros superiores e inferiores

 Déficit de hábitos higiénicos relacionado con temor de sufrir enfermedades

respiratorias

 Alteración de la higiene personal R/C reposo prolongado

4.7. NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y EJERCICIO – NECESIDAD DE

PROTECCIÓN Y SEGURIDAD:
A. Antecedentes:

 paciente Conservaba todas sus habilidades motoras, no utilizaba medidas

de corrección. La única actividad que realizaba estaba relacionada con el
trabajo (chofer), indica que tenía una buena tolerancia a la actividad física
antes de sufrir osteoartritis. Su ambiente familiar no encerraban ningún
factor de riesgo para su seguridad, en su actividad laboral si presenta un
alto riesgo de sufrir accidente de transito

B. Datos Actuales:
 No conserva todas sus habilidades motoras, porque tiene impedimentos
para realizar estas habilidades de origen anatómico, ya que va
disminuyendo progresivamente la fuerza y tono muscular que dificultan en
gran manera a realizar las mínimas habilidades motoras.
 No existen factores de riesgo del ambiente que sean de gran importancia,
ya que la unidad tiene barandillas diseñados de acuerdo a las necesidades
de cada paciente.se encuentra en compañía de su esposa e hija que
siempre están al pendiente delo que él pueda necesitar.
 En el ambiente no se presenta factores de riesgo ya que el paciente se
encuentra en habitación privada sin personas enfermas con ciclos
infecciosos. Los factores de riesgo que únicamente presenta son por su
estado emocional ya que ella generalmente está en constante depresión.
 Actualmente realiza ejercicios pasivos y activos a tolerancia. No mantiene
toda su capacidad de autocuidado, aún es dependiente del personal de
enfermería, en el sentido de alimentarse bañarse etc.
C. Examen Físico:
Valoración cardiopulmonar: Clínicamente normal
Corazón: FC= 69 x´ Características: Rítmico – Regular
Pulmones: FR= 19 x´ Características: Murmullo vesicular conservado, sin
presencia de estertores.
 Valoración Neurocirculatoria: Presencia de buen llenado capilar, menor a 2
segundos, reflejos motores y raquídeos con sensibilidad al dolor conservado
D. Pruebas de Laboratorio: Ninguna

E. Problemas:

- No deambula solo
- Dificultad para realizar movimientos
- Disminución progresiva de la fuerza y tono muscular
- Dolor en las extremidades inferiores y superiores a los movimientos leves y
bruscos
- Dolor a la palpación superficial en caderas.

F. Análisis e Interpretación:

 El movimiento es un componente esencial de la vida del hombre, la pérdida

de la movilidad atenta contra el autoestima, altera su imagen corporal y la
persona se siente incompleta. Cuando los músculos no se usan, el proceso
de degeneración se inicia casi de inmediato, por ello es necesario realizar
ejercicios que aumenten la efectividad del funcionamiento de todos los
procesos del organismo. De esta manera se podrá evitar el deterioro
muscular y la pérdida constante de las funciones en cuanto al movimiento.

G. Diagnóstico de Enfermería:

 Disminución del movimiento de extremidades inferiores relacionada a daño

severo por causa de la degeneración de cartílago y articulaciones que
provocan debilidad muscular y dolor intenso.

 Disminución en la movilidad R/C reposo prolongado secundario, a

presencia de dolor en articulaciones

4.8. NECESIDADES SENSORIALES:

A. Antecedentes:
Refiere que no tuvo daño ni déficit en cuanto a sus funciones sensoriales como la
vista, oído, olfato, gusto, tacto y comunicación verbal. No utilizaba ningún
dispositivo de corrección como lentes o audífonos. Su ambiente familiar y laboral
no tenían aspectos que implicaban sobrecarga o privación sensorial.

B. Datos Actuales:
Actualmente se encuentra en un ambiente con suficiente estimulación sensorial
por parte de familiares y personal de enfermería, que se le realiza en todos los
turnos. No tiene ningún problema de salud de origen patológico que podría causar
alteraciones sensoriales, pero sí presenta disminución de ciertas funcionalidades
originadas por la senectud.

C. Examen Físico:
Nivel de conciencia: paciente se encuentra consiente neurológicamente
orientado en las 3 esferas tiempo espacio y persona, con Glasgow de 14/15.
Ojos: gran simétrica agudeza visual disminuida en ambos lados, pupilas
isocoricas foto reactivas escleras color amarillo cejas semipobladas canoso cortos,
pestañas largas negras, implantación pilosa disminuida.
Nariz: tamaño mediano simétrico, orificios nasales permeables, húmedos rosados,
se observa vellosidad abundante, ausencia de anormalidades cicatrices y nevos
presenta leve anosmia.

Oídos: simétricos equilibrio auditivo conservado en ambos conductos auditivos

sensibles a ruidos leves y fuertes. Moderada producción de cerumen. Lóbulos con
implantación normal.
Boca: Simétricos leve halitosis húmedas y rosadas semihidratadas debido a la
reducción de la salivación, ausencia total de las piezas dentarias naturales.
ausencia de gingivitis o lesiones , lengua de tamaño normal con pailas gustativas
conservados,
Táctil Pigmentación oscura, seca y caliente, disminución de la turgencia de la
piel, conserva la sensibilidad táctil distingue caliente y frio,
Valoración de pares craneales:
I Olfatorio: Función sensorial - Buena percepción de los diferentes aromas.
II Óptico: Función sensorial – Disminución marcada de la agudeza visual.
III Oculomotor: Función motora – Buena reacción pupilar a la luz, direcciones de la
mirada superior e inferior en buen funcionamiento.
IV Patético: Función motora – Direcciones normales de la mirada superior e
inferior.
V Trigémino: Función sensorial y motora – Presenta un buen reflejo corneal, no
existe dolor a la palpación, buena capacidad de presión de los músculos
masetero y temporal.
VI Oculomotor externo: Función motora - Movimientos laterales del globo ocular
normales.
VII Facial: Función sensorial y motora – Expresión facial íntegras y normales,
VIII Auditivo: Función sensorial – Disminución marcada de la capacidad de oír
ruidos de cualquier naturaleza.

IX Glosofaríngeo: Función sensorial y motora – Capacidad de identificar sabores,

buen reflejo nauseoso y movimientos en el paladar.
X Vago: Función sensorial y motora - Capacidad de identificar sabores, buen
reflejo nauseoso y movimientos en el paladar.
XI Espinal: Función motora – Buen movimiento de cabeza y hombros.
XII Hipogloso: Función motora – La posición de la lengua es normal sin alteración
alguna.
D. Problemas:
Disminución de la agudeza visual
Disminución del sentido del olfato
E. Análisis e Interpretación:
Existen muchos factores que cambian según transcurra el tiempo, con ella se
presentan una decoloración de la esclerótica, disminución del tamaño de las
pupilas y algo muy importante la disminución de la visión periférica. Además que
los ancianos a menudo tienen reducida la capacidad de oír los sonidos de alta
frecuencia y los sonidos de consonantes como S, Z, T y G. Es todo un proceso de
la declinación de la vida que la Sra. Tendrá que superar y atravesar.

F. Diagnóstico de Enfermería:
  Alteraciones en la percepción sensorial (visual ) relacionada con procesos
degenerativos y senectud

4.9 NECESIDAD DE RELACION CON EL ROL.-

Relaciones interpersonales.-

El paciente refiere que en su entorno familiar conlleva una buena comunicación,

relación vasados en afecto, paciente es comunicativo con el personal de
enfermeria.

cambios o perdidas personales o familiares, miembro de familia,

pertenencia, trabajo efecto de enfermedad o cirugía,-
El paciente refiere que desde su internación no tuvo ninguna pérdida de
familiares,

cambio de rol como padre o madre, relación con hijos.-

rol de esposo y padre se encuentra alterado debido a que el paciente se encuentra
en reposo, refiere que se siente orgulloso de sus hijos, porque terminaron su
carrera, demuestra tristeza por la ausencia de ellos ya que 4 de sus hijos están
trabajando fuera del país y ya formaron sus familias.

Dx DE ENFERMERIA.-

 Depresión, tristeza, relacionado con la ausencia de familiares ( hijos)

4.10 NECESIDADES –SEXUALES

Antecedentes
Paciente refiere que tuvo 4 hijos el primero a los 20 años de edad ya que se casó
muy joven, 3 de sexo masculino y 1 de sexo femenino
El paciente no se siente amenazado ni preocupado de contraer infecciones
porque se encuentra en una habitación privada, pero si corre riesgo de contraer
infección urinaria a causa de sonda Foley, su aseo personal no lo puede realizar
debido a que el presenta debilidad y dolor para el poder deambular
El paciente se siente incómodo de hablar sobre su sexualidad, es muy reservado
refiere que es su intimidad.

Examen físico
Paciente no presenta anormalidades en genitales ni ninguna alteración en su
sistema reproductivo.

Pruebas diagnosticas
No acostumbraba realizarse ningún tipo de pruebas diagnósticas, refiere que es
muy tímido.
Problemas
 Desconocimiento de las pruebas diagnósticas, posibles patologías y
medidas de prevención
 Riesgo de infección urinaria
 Déficit de higiene , que es causad por la debilidad y dolor muscular

Dx. DE ENFERMERIA.

 Potencial de infección urinaria relacionado con la presencia de sonda Foley

 Déficit de higiene genital relacionado con la timidez y dependencia del
personal de enfermería

4.11. NECESIDADES PSICOSOCIALES – ESTIMA, AUTOESTIMA,

AUTORREALIZACIÓN, NECESIDAD DE APRENDIZAJE:
A. Antecedentes:
 El concepto que tenía de sí misma era buena porque tenía un buen
autoestima, si estaba satisfecha con su apariencia física, le agradaba su
trabajo, no estaba conforme con la familia que tenía porque sus 3 hijos
varones murieron a cortas edades el cual adopto a una niña que era hija
de su hermana, quien supo reconocer el amor de su tía, refiere que es muy
cariñosa y amable con ella y que siempre está al pendiente de todo lo que
pueda necesitar, se siente satisfecha de haber logrado su objetivo. De
formar una familia.
 Ella no cree haber alcanzado el desarrollo para su edad. Menciona que su
enfermedad abarca desde hace 7 meses atrás, conoce muy bien en que
consiste su enfermedad, no se hospitalizo anteriormente por falta de
recursos económicos.
B. Datos Actuales:
 Actualmente cuenta con el apoyo familiar muestra depresión en
expresiones faciales. Debido al cambio del estilo de vida cotidiana, es
amable comunicativa con el personal de enfermería, está conforme y
 agradecido con el trato que recibe en la clínica, refiere que hay enfermeras
con mal carácter que le tratan mal.
 El señor frecuentemente manifiesta su depresión, debido a su patología
cursante y al dolor constante de las articulaciones, muestra su nostalgia al
recordar a sus hijos fallecidos.
C. Examen Físico:
FC: 78 x´ esto se altera a causa del dolor en articular y depresión
Tensión emocional estable tranquila, comunicativa, en ocasiones presenta
depresión que es expresada por la postura corporal y facies. estado psicológico
estable.
D. Problemas:

Depresión leve
- Siente
- Nostalgia y llanto al recordar a sus hijos fallecidos

E. Análisis e Interpretación:

 Existen momentos en las cuales todas las personas se sienten deprimidas,

pero existe algunas que se sienten aún más de lo normal, existen factores
muy importantes que cumplen un papel muy importante en la vida del
hombre que se denominan la cúspide de la felicidad y sentido de la vida.
Pero si no se pudieron alcanzar, obtener y mantener esos factores se
experimenta la sensación de dolor emocional que no dejan de vivir en paz a
las personas, y que trae consigo las manifestaciones mas terribles que
pudieran presenciarse.

F. Diagnóstico de Enfermería:

 depresión relacionada con procesos degenerativos de la vejez.

 Nostalgia, llanto relacionado con la perdida familiar ( hijos)

4.12 NECESIDAD ESPIRITUAL

Antecedentes
Paciente refiere que es de la religión católica, que es devoto de la virgen de
urkupiña demuestra su devoción acudiendo a misa el cual encomienda sus
temores y peticiones a DIOS
Datos actuales
Actualmente, refiere y se observa que su práctica religiosa esta interrumpida
debido a la hospitalización. Lo cual realiza sus prácticas religiosas mediante rezos
y lectura bíblica.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
-Alteración a su práctica religiosa debido a la hospitalización

BIBLOGRAFIA

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 LYDA JUAL NURSING traumatismo encefalocraneal
 BENERLY .DUGAS tratado de enfermería Editorial
interoamericana 4° edición
 MOSBY, diccionario medico http://www.iqb.es/diccio/h/hemorragia.htmm