APLICACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO “A”
EN ARRUGAS FACIALES
Preparación comercial, estabilidad y reconstitución de la toxina para fines clínicos
Para el uso práctico clínico, cada envase contiene 100 U de toxina en forma liofilizada.
Para lograr la concentración deseada, el médico agrega solución salina estéril sin
preservativos. Para estrabismo y nistagmo se agregan 10 ml para dar con una
concentración de 5 U en 0.05 ml.
Es mejor utilizar el mismo día que se la diluya ya que 12 horas más tarde pierde 43.9%
de toxicidad. Si se recongela la toxina diluida que no se utilizó, se pierde un 70% de
toxicidad tanto en 1 como en 2 semanas. Sin embargo, los informes clínicos no
coinciden en esto y algunos médicos mantienen refrigerada la toxina sobrante hasta
durante un mes.
Cuando se diluye la toxina antes de ser usada, es importante dejar que la salina burbujee
dentro del envase en vez de permitir que el vacío del envase arrastre la salina hacia
adentro provocando burbujeo y desnaturalización de la superficie.
Por otra parte, si se produce la formación de anticuerpos los efectos Terapeúticos de la
Toxina Botulínica son marcadamente atenuados. Los mismos son tan eficientes que
cualquier título mesurable encontrado en un paciente es suficiente para presentar un alto
riesgo de fracaso terapéutico. En tales casos, se recomienda cambiar a otro subtipo de
toxina para continuar la terapia, ya que generalmente los anticuerpos no serán los
mismos. Constituyen la excepción las reactividades entre los tipos C y D entre los tipo E
y F. Los factores de riesgo más significativos para el desarrollo de anticuerpos incluyen
la inyección de grandes cantidades de toxina (más de 100 U por sesión); inyecciones de
refuerzo colocadas al mes de la inyección inicial y las inyecciones en la circulación
sistémica.
Las alícuotas de los cristales se disuelven en 0.85% de solución salina que contiene
0.5% de suero albumino humano (lo que ayuda a estabilizar la toxina en la gran dilución
necesaria para el uso clínico). Esta solución se divide en lotes para uso clínico y es
liofilizada. Sin embargo, aquí se produce una pérdida de 80-90% de toxicidad que
requiere, para compensar, un aumento en la cantidad de toxina por envase, lo que
provoca cierta inconsistencia entre un lote y otro. La toxina se hace fácilmente inactiva
al sacudirla, lo que produce burbujas que causan la desnaturalización de la superficie.
La pérdida de toxicidad ocurre en la dilución de grandes magnitudes como son las
necesarias para el tratamiento humano.
Preparación y Dilución Presentación de la Toxina Botulínica tipo “A”
Cada frasco de Toxina Botulínica tipo A contiene 100 unidades (U) de toxina, 0.5
miligramos de albumina humana y 0.9 miligramos de cloruro de sodio; esta mezcla debe
ser diluida en solución salina sin preservativos. El fabricante recomienda que se
mantenga a una temperatura de –5oC o más baja. En la literatura varios autores han
manifestado mantener el complejo cristalino a temperaturas más altas. Esta es una
toxina muy frágil pero muy potente. El diluyente que se agrega para reconstituir la
toxina se debe verter en el frasco por el vacío y no se debe arrojar en el frasco. El frasco
no debe agitarse. Se debe usar solución salina normal sin preservativos y el alcohol se
debe evaporar de manera tal que no inactive el producto. Una vez reconstituido, el
producto debe mantenerse a una temperatura de 2-8oC (refrigeración). Mientras algunas
fuentes recomiendan usarlo dentro de las 4 horas, la real longevidad de la actividad es
un tema que causa controversia. Algunos estudios indican un 44% de pérdida de
actividad dentro de las 12 horas; otros no revelan una disminución en potencia en 24
horas, puede durar hasta un mes después su reconstitución.
Técnica de preparación (dilución en 2cc)
• Retirar el tapón del vial y pasarle un algodoncito con alcohol.
• Cargar jeringa (insulina de 1 ml. o 1 cc.) entera con solución salina.
• Clavar jeringa en el vial y no tocar el émbolo. El émbolo baja solo por el vacío del
vial.
• Repetir la acción con otra jeringa cargada con 1cc de solución salina. No agitar.
• Sin mover el vial demasiado hacer que la solución salina también llegue al tapón.
• Cambiar la aguja para inyectar al paciente.
• El vial preparado debe guardarse en la heladera.
• Sin preparar debe ser guardado en el freezer.
• Si la dilución se hace en 2 cc., entonces 1 jeringa de 1 cc 50 u., 0,1 ml. 5 u
Dilución en 1 cc
1 cc = 100 unidades
0,1 cc = 10 unidades
Dilución en 2 cc
1 cc = 50 unidades
0,1 cc = 5 unidades
Indicaciones para el paciente
• Realizar 10 contracciones seguidas del músculo que ha sido inyectado.
• Mantenerse en posición erecta durante las 4 horas subsiguientes al tratamiento
• No frotarse la zona tratada
• No acostarse a dormir durante cuatro horas post aplicación.
• Debe ser administrado por un Médico entrenado
• La toxina que se usa debe estar aprobada y registrada a nivel sanitario y deber ser
exigido por el profesional que la aplica.
Aplicación
Se le pide al paciente fruncir el entrecejo y se marcan los bordes laterales y centrales del
músculo. Para inyectar la toxina directamente en el músculo se usa una jeringa de 3.1
ml con una aguja de tamaño 30 de espesor de una pulgada. La aguja se introduce en el
periostio y luego se retira suavemente. Esta maniobra ubica la punta de la aguja en el
músculo. La toxina botulínica se inyecta en la parte media del músculo con una lenta
inserción de la aguja en las zonas laterales y centrales. También se inyecta la toxina en
la zona glabelar para paralizar el músculo procerus. Se puede emplear la misma técnica
para los músculos mentalis y depresor labial.
Arrugas glabelares
Cuando habitualmente se frunce el ceño se forman líneas verticales entre las cejas. La
persona luce hostil, enojada o depresiva. El efecto negativo de este lenguaje corporal
subconsciente se siente especialmente entre las mujeres.
Es conveniente inyectar al paciente sentado. Las dosis son de 20 a 25 U para mujeres
con arrugas leves y 30 a 35 U para hombres o mujeres con arrugas más pronunciadas.
Previo a la inyección se enfría la zona a tratar para evitar molestias mínimas, lo cual
también es útil para prevenir moretones en aquellos que toman Acido Acetil Salicílico o
drogas antiinflamatorias no esteroidales. Evitamos usar anestesia local inyectable
porque si la zona se hincha demasiado, se puede provocar una difusión no deseada de
toxina, aumentado la posibilidad de ptosis.
La primera inyección se aplica justo sobre la mitad de la ceja, en línea con el rabillo
interno del ojo. Se coloca el pulgar bajo la barriga del corrugador, zona postero-inferior
de la mitad de la ceja. La aguja ingresa al músculo y se inyectan 4-5 U, un centímetro
por encina del borde de la ceja, luego se la quita parcialmente y se le corre directamente
hacia el orbicular y se inyectan otras 4-5U. Se retira la aguja y se ejerce presión directa
y suave sobre la zona del pinchazo. Se repite la inyección del otro lado.
Siempre tratamos el músculo procerus de no ser así, el paciente conserva una arruga
procero entre las cejas, justo donde empieza la nariz. Sobre la intersección de las líneas
imaginarias trazadas en ambos lados desde la mitad de la ceja hasta el rabillo del ojo del
lado opuesto, se inyectan 5 U.
La mayoría de los pacientes aprecia la suavidad que gana la zona glabelar con este
tratamiento. Algunos también logran aliviar sus jaquecas. Al denervar la frente 3-4
meses durante cerca de un año y medio, se logra que el paciente no active los músculos
del ceño y requiere entonces un nuevo tratamiento solo una vez por año.
Han sido mínimas. Las más importantes es la ptosis transitoria (3-4 semanas) por
parálisis del elevador superior palpebral. Para evitar esta complicación se debe aplicar
con precisión una inyección de bajo volumen ( 1 ml de salina cada 100 U) nunca por
dentro o por debajo del frontal en forma lateral al rabillo interno del ojo. También se
debe pedir a los pacientes que eviten contacto manual con las zonas inyectadas durante
las siguientes 2-3 horas y que permanezcan en posición vertical por un lapso de 3-4
horas desde la intervención. Será necesario, además que frunzan el ceño y hagan
muecas en las primeras 2-3 horas desde que se aplicó la inyección ya que la toxina es
preferencialmente absorbida por los músculos contractores activos. Antes de la
inyección siempre se debe averiguar si el paciente se moretea con facilidad; si sangra en
forma excesiva cuando se le extrae dentadura o si está tomando inhibidores de plaqueta,
como Acido Acetilsalisílico o NSAIDs. Estos pacientes necesitarán que se ejerza
presión sobre la zona a inyectar durante varios minutos y que también se les aplique
hielo antes y después de la inyección.
Arrugas Periorbiculares (Patas de gallo)
Cuando se sonríe o también en posición de descanso suele aparecer un abanico de líneas
rectas en el ángulo exterior del ojo.
Nuestra técnica es inyectar justo pasada la pared orbital lateral, donde se pueden ver la
mayoría de las arrugas si el paciente hace un esfuerzo para sonreír, 1 cm por arriba y 1
cm por debajo. Se inyectan en cada lugar un total de 2 a 5 U. No es necesario un
denervación focal total; la ventaja de la TBA es que la dosis se puede graduar según las
necesidades del paciente. El efecto logrado se conserva durante 4 y 6 meses.
Líneas horizontales en la frente
Aquellos pacientes que padecen el tipo de ptosis que oculta la función del elevador en
acción frontal, no obtendrán un resultado cosmético muy provechoso si son tratados con
TBA. Los mismos requerirán reparación de ptosis. Aquellos con un excesivo tono
frontal, necesitarán cirugía de estiramiento frontal para compensar precisamente la
ptosis frontal.
La importancia de la acción dinámica del músculo frontal queda demostrada después del
tratamiento de la zona glabelar con la TBA. La parálisis del depresor superciliar, del
corrugador y del procero permiten la acción sin oposición del músculo frontal, lo que
produce un estiramiento de 1 a 2 mm. de porción medial de la frente.
Con frecuencia diluimos más la toxina ya que su propagación en esta zona es
conveniente. En las mujeres, una sola inyección de 10 U aplicada en la frente provocará
un área circular de parálisis de 3 cm. de diámetro. Inyectamos de 1 a 2 U cm a lo largo
del surco de la frente. Observamos los resultados en las próximas 4-6 semanas. A
muchos pacientes no les gusta perder la habilidad de elevar una ceja o la otra
lateralmente, así que es conveniente comenzar por la zona central y dejar que el
paciente juzgue si está o no listo para una denervación completa de la ceja.
Efectos secundarios
A pesar de su reputación la Toxina Botulínica es importante que este registrado por la
FDA y tenga el Registro Sanitario del país donde se lo comercialice, es un agente
terapéutico notablemente seguro. En los números publicados sobre arrugas tratadas con
TB, las complicaciones han sido leves y transitorias. Hasta ahora no existen informes de
reacciones alérgicas o urticantes a las inyecciones de TB en las cantidades necesarias
para resultados estéticos. Ocasionalmente, los hematomas transitorios ocurren sobre el
lugar de la inyección que es seguida de breve dolor o dolor de cabeza. Ya que los
hematomas pueden ser más pronunciados en pacientes que toman aspirinas
recomendamos que estos pacientes se apliquen hielo sobre la zona tratada antes y
después de las inyecciones para reducir estos hematomas, suspender por 2-3 días
medicación antes de aplicar toxina botulínica.
La ptosis transitoria es la complicación más significativa de la inyección en la zona
glabelar y ocurre en un 1-2% de las inyecciones. Probablemente esto sea resultado de la
propagación de la toxina en el lugar de la inyección debido a la demora en ligamento de
tejidos de la toxina, mala aplicación por profesionales no entrenados y mala técnica.
• El volumen inyectado se dosifique con exactitud y se mantenga a un mínimo.
• La toxina se sitúe en lugares apropiados.
• Las áreas inyectadas se mantengan fuera de uso durante varias horas luego del
suministro de toxina.
• El paciente permanezca en posición vertical durante 3-4 horas post-inyección.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para el empleo de la TB son pocas pero importantes. La
experiencia al respecto es limitada y pocos estudios se encuentran disponibles. El mayor
de ellos contempló nueve pacientes que estaban embarazadas durante el tratamiento de
TB (dosis no especificada). Una de las nueve pacientes dio a luz prematuramente,
aunque no se pensó que esto tuviera relación con la toxina. Se recomienda no inyectar
TB en pacientes embarazadas o lactantes.
La historia de la enfermedad neuromuscular parece presentar una relativa
contraindicación al empleo de la TB. Mientras algunos pacientes con condiciones
preexistentes han sido tratados con éxito, otros han informado que el tratamiento con
TB ha desenmascarado la enfermedad subclínica. Nuestra política es no inyectar TB en
pacientes con condiciones neuromusculares preexistentes.
Antes de iniciar el tratamiento, a los pacientes se les debe preguntar sobre alergias y
también sobre todos los medicamentos que estén actualmente tomando. A cualquier
paciente con una reconocida sensibilidad a la toxina o albúmina humana no se le debe
suministrar la toxina.
FUENTE:
SOCIEDAD MEDICA ESTETICA DEL ECUADOR (SOMEDE)
