MODULO 3: RESPIRATORIO I

[Link] (Video Respiratorio)

Generalidades:

Se deben conocer además por inspección y palpación los reparos anatómicos. Èstos son:

a. Clavìculas
b. Esternòn = Horquilla, Àngulo de Louis, Apèndice xifoides, Àngulo epigástrico.

c. Mamilas = Corresponden en el hombre al 4to espacio intercostal.

d. Escàpulas = Espina (su extremo interno corresponde a la 3ra vèrtebra dorsal), Àngulo
inferior (corresponde a la 7ma vèrtebra dorsal).
e. Apòfisis espinosa prominente de la 7ma vèrtebra cervical.

V.- Inspecciòn:

Se puede detectar tipos de enfermedades: sicoesfolisosis , pectum escavatum , pectum

cavinatum, retracciones o amoldamientos en tórax por fracturas .

Es posible evaluar alteraciones generales de valor diagnòstico. Por ejemplo:

- El estado de nutrición del paciente, que puede llegar al estado de caquexia en el

carcinoma broncògeno y en la tuberculosis crónica.
- La cianosis por insuficiencia respiratoria.
- El aleteo nasal y la utilización de músculos esternocleidomastoideos en la crisis
asmática.
- La fascies característica del paciente con bronquitis crónica (abogatado azul), en la
neumonía neumocòcica (eritema malar del lado de la neumonía y herpes zoster labial)
y el síndrome mediastìnico (fascies abotagada y edema en esclavina).
- El decúbito lateral que suele observarse en los grandes derrames pleurales (hacia el lado
del derrame) para aliviar la disnea o facilitar la expansión pulmonar.
  Desviación de la traquea es normal ahacia la derecha un poco
 División del tórax en cuadrantes :
- Línea paraesternal
- Línea media clavicular
- Linea axilar anterior
- Línea axilar media
- Línea axilar posterior
- Línea escapular
 Normal : esternón sin ninguna protrusión o intrusión dentro del tórax.
 Línea de la columna: a veces las desviaciones interfiere en al respiración
- Cifoescoliosis
- escoliosis

Toràx Estàtico

Para detectar la presencia de deformaciones de origen congénito o adquirido. Èstas pueden ser:

a.- Bilaterales, es decir que afectan a todo el tórax.

- Toràx en tonel o enfisematoso, aumento de todos los diámetros en especial el

anteroposterior. Se presenta en pacientes con enfisema pulomnar.

- Toràx paralìtico, se caracteriza por un alargamiento del diámetro vertical y una

reducción del anterioposterior, puede ser una variante congénita normal o la consecuencia de
una tuberculosis crónica.

- Toràx cifoescoliòtico, por alteraciones en la columna vertebral.

- Pectus excavatum o toràx acanalado o de zapatero, desarrollo anormal del diafragma

genera un toràx en embudo o infundibuliforme.

- Pectus carinatum ò toràx en carena o en quilla, por un crecimiento desproporcionado

de las costillas.

b.- Unilaterales, estas deformaciones se expresan por abovedamientos y retracciones. Se

observan fundamentalmente en los niños que mantienen una amplia elasticidad torácica.

En pacientes con derrame pleural voluminoso o con neumotórax a tensión se produce el

abovedamiento del hemitoràx afectado; en sentido inverso la paquipleuritis y la atelectasia por
obstrucción retraen la pared costal.

Toràx Dinàmico

El análisis del toràx dinamico o de los movimientos del toràx con la respiración permite evaluar:
a.- Tipo Respiratorio

- Mujer = Costal superior

- Hombre = Costoabdominal en el hombre

- Niño = Abdominal

b.- Frecuencia Respiratoria

En condiciones normales la frecuencia respiratoria es de 16 a 25 ciclos por minuto en el adulto

(promedio 20). Se explora mejor colocando la mano sobre el toràx del paciente y contando las
respiraciones en por lo menos 30 segundos a 1 minuto.

- Taquipnea = Aumento de la frecuencia respiratoria (fiebre, anemia, ansiedad) y puede

presentarse con un aumento de la profundidad respiratoria y en este caso hablamos de
Polipnea o Hiperpnea.
- Bradipnea = Disminuciòn de la frecuencia respiratoria. Puede observarse en atletas
entrenadas, por la ingestión de sedantes o narcóticos, hipertensión endocraneana, en
algunos pacientes en coma.

c.- Amplitud Respiratoria

- aumento batipnea o respiración profunda

- disminución, hipopnea o respiración superficial.

d.- Ritmo Respiratorio

La regularidad de los ciclos en cuanto a la relación cronológica entre inspiración, espiraciòn y

apnea (lo normal es [Link] respectivamente).

- Respiraciòn periòdica de Cheyne-Stokes = Se obervan series de respiraciones de

profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de
respirar (apnea) durante un periòdo variable de 10 a 30 segundos. Se debe
fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono. Se puede
observar en muchos pacientes con transtornos neurológicos como ateroesclerosis,
mengitis, encefalitis, hemorragias, infartos, traumatismos y tumores del SNC.
- Respiraciòn de Biot = Se alternan apneas de duración variable con ciclos de respiraciones
de igual o distinta profundidad. Es característica de la meningitis. EL compromiso de la
parte baja de la protuberancia (tumores, hemorragias) produce un patrón respiratorio
similar denominado respiración en salvas.
- Respiraciòn acidòtica de Kussmaul = Consiste en una inspiración amplia, profunda y
ruidosa, seguida por una breve pausa y posterior espiraciòn corta y quejumbrosa, para
dar paso a una nueva pausa màs prolongada. Se observa en cuadros de acidosis
metabolica, como la acidosis diabètica o la urémica.

e.- Signos de Dificultad Ventilatoria

Aparecen cuando existe una obstrucción en cualquier punto del tracto respiratorio. Son:

- Aleteo nasal.
 - Tiraje = Es el hudimiento o retracción de los espacios intercostales o de las fosas
supraesternal o supraclaviculares. Se debe a un aumento de la presión negativa
intratoràcica.
Se ve en insuficiencia respiratoria :
 Retracción supracalvicualr
 Retracción intercostal
- Utilizaciòn de la musculatura accesoria de la respiración (músculos
esternocleidomastoideos, trapecios e intercostales).
- Respiraciòn en balancín = Durante la inspiración, el abdomen se deprime.
- Toràx Inestable ò Volet costal ò Flail chest = Se producen con fracturas costales
múltiples, bilaterales o asociadas con fracturas del esternón habiendo pèrdida de la
estabilidad torácica con grave deterioro de la función pulmonar.

VI.- Palpaciòn:

Manos tibias

- Apretr con la yema de los dedos l apresencia de crepitos sbucutaneos a nivel

supraclavicular
- Buscar luagrares doloros

Se pude sentir las palpitaicones típicas de en enfisema subcutaneo indiccativo de lsaidad de

aire en el torax

La palpación tiene varios constituyentes y èstos son:

a.- Palpaciòn general de las partes blandas y de la caja torácica

- Alteraciones de la sensibilidad; frente a un paciente que consulta por dolor torácico.

EL Sìndrome de Tietze, provocado por una osteocondritis condrocostal o condroesternal. En las
neuralgias intercostales existe hiperestesia cutánea y dolor exquisito a la presión de lugares
determinados donde el nervio intercostal se hace superficial y se los puede presionar contra los
planos òseos.
 - Enfisema subcutáneo; es la presencia de aire en el tejido subcutáneo y se percibe en la
palpación como finas crepitaciones. El aire suele desplazarse hacia las fosas supraclaviculares y
el cuello. Es posible observarlo en el neumotoràx, perforación esofágica, pacientes sometidos a
la ventilación mecánica.

- Adenopatìas; en especial de las regiones supraclaviculares, el cuello, la axila y las partes

laterales del toràx (cáncer broncògeno, tuberculosis, tumor de mediastino).

- Edema en esclavina y la tumefacción mamaria.

b.- Elasticidad Toràcica

Se explora colocando una palma de la mano por delante y la otra diametralmente opuesta por
detrás, comprimiendo al final de la espiraciòn tratando de acercarlas. Se deben explorar
comparativamente ambos hemitórax. La disminución de la elasticidad (enfisema pulmonar)
puede deberse a alteraciones de la caja torácica o de su contenido (derrames pleurales
voluminosos, grandes tumores).

c.- Expansiòn Toràcica

- le pdimos al paciente que tome aire y luego bote

La expansión respiratoria con la inspiración se evalúa colocando simétricamente ambas manos

en los vèrtices, en las bases (por delante y por detrás) y en las regiones infraclaviculares del
toràx. La alteración puede ser:

- Bilateral; la causa màs frecuente es el enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar.

- Unilateral; la disminución de la expansión del toràx puede deberse a lesiones como
atelectasias unilaterales, derrame pleural masivo, y neumotoràx total.
- Localizada; la disminución de la expansión se limita a una región del toràx. Se pueden
encontrar en tuberculosis, cáncer de pulmòn (que pueden comprometer y alterar la
movilidad de un vèrtice pulmonar).
d.- Vibraciones Vocales y frémitos

- se pide al paciente que prmunice la palabra 33 o ferrocarril .

- se siente con la palama de la mano o el canto de la mano

Se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna aérea traqueal y bronquial
hasta el parénquima pulmonar, que vibra y transmite estas vibraciones a través de la pleura y la
pared hasta alcanzar la superficie del toràx. Asì pues, todo cuanto facilite o impida la
propagación influirà en la mayor o menor propagación de estas vibraciones.

Las vibraciones vocales se exploran con las palmas de las manos, recorriendo comparativamente
ambos hemitórax de arriba abajo, mientras pronuncia las palabras “treinta y tres”. Se comienza
por detrás, luego por delante y finalmente, en las regiones laterales del toràx. Constituyen
hallazgos anormales:

- Aumento de las Vibraciones Vocales = Se deben dar las siguientes condiciones:

o Condensanciones del tejido pulmonar, que facilitan la transmisión de las
vibraciones vocales.
o Permeabilidad bronquial hasta el foco de condensación.
o Contacto del foco con la pared torácica.

El ejemplo màs caracterìstico en una zona localizada del toràx es el sindrome de

condensación (neumonía), caverna tuberculosa.

- Disminuciòn de las Vibraciones Vocales= Se observa en circunstancia que dificulte la

transmisión o propagación de las VV. Se puede encontrar en:
o En los tubos aéreos, la luz bronquial se halla obstruìda y no permite el pasaje de
la columna aérea en vibración. El ejemplo es la atelectasia.
o En los pulmones, por ejemplo en el enfisema pulmonar por disminución de la
capacidad vibrátil del parénquima.
o Entre el pulmòn y la pared, paquipleuritis, derrame pleural, neumotoràx.
o En la pared, en la obesidad y en el enfisema.
 - Aboliciòn de las Vibraciones Vocales = Las mismas condiciones fisiopatológicas que
generan disminución de llas VV determinan, cuando actúan en grado mayor, su
abolición. Son ejemplos los derrames pleurales voluminosos y el neumotórax.

VII.- Percusiòn:

- Normla hay una resonancia dentro del torax

- Es ruido y vibración ; tner sensiacon de liquido , aire.

La percusión permite la audición de las características de los sonidos generados al golpear

determinadas zonas de la superficie corporal. Se utiliza la técnica dìgito-digital de Gerhardt, en
la cual un dedo percutor (el índice o medio de la mano derecha) golpea sobre el dedo plexìmetro
(el dedo medio o el índice de la mano izquierda) apoyado horizontalmente en un espacio
intercostal. Debiera percutirse la totalidad del toràx (región anterior, vèrtices pulmonares,
región dorsal, regiones laterales).
Se reconocen tres sonidos fundamentales:
1.- Sonoridad; se obtiene percutiendo sobre el pulmòn aireado. Se encuentra en toda la zona
infraclavicular.
2.- Matidez;(normla  mano sobre el hígado , rudio mas seco ) aparece cuando se percute en
un pulmòn privado totalmente de aire (neumonía, atelectasia) y por lo tanto incapacitado para
vibrar, o cuando entre èste y la superficie del toràx se interpone lìquido (derrame pleural) que
impide la propagación de las vibraciones.
3.- Timpanismo; (auemto de ruido)normalmente se percibe percutiendo sobre órganos de
contenido sòlo aéreo (estòmago e intestinos). En el toràx se encuentra sobre el espacio de
[Link] ve en neumotórax
4.- Submatidez, Es una variación del sonido mate. Se encuentra en zonas del pulmòn con menor
aireación que la necesaria para producir sonoridad o cuando disminuye la làmina de pulmòn por
encima de un órgano sòlido. El ejemplo caracterìstico es la submatidez hepática, a nivel de la
5ta costilla derecha, una zona intermedia entre la sonoridad pulmonar y la matidez hepática.
5.- Hipersonoridad, constituye una variedad de la sonoridad caracterizada por ser màs fuerte
màs grave. Se encuentra en los pulmones hiperaireados (enfisema, crisis de asma y en el
neumotoràx).

VIII.- Auscultación:
Inspiraicon dura 1 unidad de tiempo
Expiraicon dura 3 a 4 unidades de tiempo similares a la inspiración
Paciente :
- Toma y bota aire
 - Tomra y botar aire por la boca o anriz
- La repsiraicon debe se rnromal un poco mas amplia delo nomrla peor no extrema

Es una parte importante del examen físico, se realiza con el estetoscopio biauricular o
fonendoscopio mientras el paciente respira en forma lenta y profunda.

Se utiliza el diafragma del estetoscopio para la auscultación pulmonar.

Hallazgos normales:
Ruido Zona de auscultación Características
Respiratorio

Soplo o Es soplante y de
respiración tonalidad elevada y
laringotraqueal audible en la
inspiración y
espiración.
La espiración es más
fuerte y más
prolongada.
Audible:
 Tráquea
 Dorso del cuello

Murmullo Tonalidad baja

vesicular (MV) Predomina la
inspiración (I:E = 3:1/
4:1)
Más audible:
 cara anterior
de 1er y
2do espacio
intercostal
 región axilar
 región
infraescapular
 Respiración Intensidad
bronco- intermedia
vesicular Fase espiratoria más
larga e intensa que
MV.
En la región
interescapular.
En la articulación
esternoclavicular.

Hallazgos anormales
1. Alteraciones cuantitativas del Murmullo Vesicular
1.1 Aumento:
Hiperventilación:
En ejercicio
Respiración de Kussmaul
Cuando un pulmón está total o parcialmente excluido (derrame pleural o
atelectasia), el pulmón sano hiperventila: hiperventilación compensatoria o
supletoria.
 1.2 Disminución o abolición
Alteraciones en la producción: Ocurre si la entrada de aire en los alvéolos está
disminuida (enfisema pulmonar, tórax en tonel, atelectasia por obstrucción de luz
bronquial)
Alteraciones en la transmisión Cuando interfiere o el TCSC (Obesidad
marcada), o líquido o aire en la pleura (derrame pleural masivo o neumotórax)

2. Ruidos agregados

Sinónimos Características Significado clínico Ruido

Sibilancias Wheezes Musicales, continuos, a Obstrucción bronquial: Sibilantes

y Roncus Estertores predominio espiratorio, pero broncoespasmo o
secos o también en inspiración. edema de la mucosa.
continuos Asma bronquial
Sibilancias: tonalidad más Bronquitis crónica
alta (silbido) A mayor severidad del
Roncus: tonalidad más baja broncoespasmo los
o grave, como un ronquido sibilantes son en
de un hombre que duerme espiración e inspiración,
Roncus
incluso pueden ya no
escucharse sibilantes:
Tórax silente.

Estridor Es intenso de tonalidad Obstrucción de la vía aérea Estridor

áspera más alta, es superior ([Link] cuerpo
inspiratorio. extraño, edema
angioneurótico)

Estertores Crackles Neumonía: En su etapa

Rales Crépitos: Como lluvia de inicial.
Estertores finas crepitaciones. Al final
húmedos de la inspiración, no se Insuficiencia cardíaca: Se
modifican con la tos (similar ausculta en las bases
al sonido causado frotando
un mechón de cabellos entre patología intersticial:
los dedos frente al oido) tonalidad más alta, más
intensos y numerosos.

Subcrépitos: Estertores Bronquitis

húmedos, mucosos o de Bronquiectasias
burbuja.
Semeja al sonido cuando se
sopla a través de una pajilla
en un vaso con agua.
Se auscultan en ambas
fases y se modifican con la
tos.

2. Auscultación de la voz
 Pacinte : pornuncie palabra 33
  45 % de a caj toraxica del pulmón esta ne lado izuqierod , 55 % esta en lado
derecho .
- Se trnasmite muy bien a travesd e un solido como neumonía , atleetasia ,
tumor
- Se transmite pobremente a través de un liquido
- Se trmaite pobremente a través el aire
 Ausuclatacion de voz susurrada:
- Paciente : dime algo que sea susurrada en m oreja , super bajo
- Voz sususrrada en lo normla nos e escuha , se escucha cuando hay incremnto
de las vhrcioens vocales d e al traquea a las apredes toraxicas
 Egofonía: cambio en totnalidad e vivrbacioens vocales , por peresencia de
liquido al interior de la caja toraxica
- Paciente : pronuncie I , I
- Derrame pleura : nos eescucha I , sino E

Estridor laríngeo : obstruccion desde carina hacia estrucutras repiratorias usperiores ,

e sun ruido de inspiraicon
Sibilantes :El soniso que e poduce debajo de la carina en bronuios pirnicpales –
bronquiolos : son ruidos que se van aprodcuier en la expiración .
Rudiodsd parenquimales: apredes pulmoanres están rigidas o llenas de liqudio y al
momento que se ifnla el ealveolos e produce lso ruidos
- Crepitos : neumonía , localilzado en un lóbulo ; fibrosis pulmonar ,
enumoconiosis tiene rueiedos dieminados en ambos campos pulomanres
- Subcrepitos
Sindorme de derram pleural : disminución el murumullo vesicualr y la presencia del
liquido en el interior de l cavida peural , porduce unos cambios en la asuculatacion de
la voz :
- Ave de corral
 Camina bien en cosas solidas: consolidacion neumonía ,a telctasia o tumor
 Nada mal : no hay sonido en liquido
 Vuela peor

Se le pide al paciente, que pronuncie la palabra 33 o 99, mientras se ausculta el

tórax, normalmente la voz se ausculta sin que puedan entenderse con claridad las
vocales, consonantes ni la articulación de la palabra.

a. Disminución o abolición: Ocurre cuando existe algún obstáculo a la

propagación de las vibraciones desde la laringe a la pared del tórax.
Situaciones clínicas: Atelectasia, derrame pleural, neumotórax, enfisema
pulmonar.

b. Variaciones patológicas

Características Significado clínico Ruido

Broncofonía Aumento de la resonancia de la voz pero sin Neumonía

nitidez Por encima de derrame
pleural

Pectoriloquia Pecho que habla Cavernas que se

La voz se escucha fuerte y claro como si se comunican con bronquios
escuchara en la tráquea o larínge
Egofonía Voz caprina: Voz temblorosa (como si hablara Cuando existe escaso
apretando la nariz) derrame pleural