HISTORIA CLINICA-PSICOLOGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACION
Paciente : NN
Edad
15 años
Fecha de nacimiento
2 de octubre de 2001
Escolaridad
Unidad Educativa Hispano América
Primero de bachillerato
Estado educacional
Secundaria
Con quien vive
Con su padre JOSE BIMBOSA
Domicilio / Teléfono
Huachi san Francisco

II. MOTIVO DE CONSULTA

Remitido por el departamento de consejería estudiantil DECE para seguimiento de caso, presenta
problemas en el área académica, social, y psicología.

III ANTECEDENTES
Tipo de hogar restructurado sus padres atravesaron un proceso de divorcio hace 5 meses atrás
actualmente vive con su padre de 42 años de profesión taxista su madre es comerciante actualmente tiene
una nueva pareja, la paciente tiene una hermana de 5 años de edad. La maestra tutora Victoria Freire
refiere que la estudiante después de la separación no tiene buena relación con sus compañeros de clases
(deficiencia adaptativa, aislamiento en la aula de clase, cambios en su conducta acompañados de un grado
de agresividad con sus compañeros), los síntomas aumentan a raíz que se presenta el divorcio de sus
padres la paciente mantiene un diagnóstico de deficiencia intelectual leve, con un carnet de discapacidad
del MSP que respalda este diagnóstico y un problema de aprendizaje “Discalculia” por lo que tiene un
bajo rendimiento académico específicamente en la materia de matemáticas y su promedio del ultimo
quimestre es de 6.20, en los últimos 2 meses ha presentado síntomas de inestabilidad emocional, como
llanto fácil, labilidad emocional, sudoración palmar, ansiedad cuando se presenta con su madre además
de cutin, Pensamientos suicidas. la maestra solicita que se le realice una evaluación psicológica a la
estudiante, con el objetivo de identificar cual es el problema que está generando dichos cambios en el
niña

Elaborado por: Grupo 1 Página 1

IV PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA
DINAMICA DE LA MENOR
ETAPA NATAL:
La mayor parte del tiempo pasa con su madre, al nacer peso 55 kg, su talla fue de 1,47 cm, su grupo
sanguíneo es O Rh +, la madre describe que fue un embarazo deseado, parto vaginal, la edad estacional
fue de 38 semanas, no existió complicaciones durante el parto.
ETAPA POSTNATAL:
Durante la etapa posnatal sostuvo la cabeza a los 4 meses, se sentó a los 9 meses, gateo a los 10 meses y
camino a 1, 5 meses, diferenciaba personas conocidas de desconocidas: si, respondió a su nombre: si,
emitió palabras significativas: dos años 2 meses, comunico sus necesidades con dificultada, control de
esfínter con dificultad, se baña con ayuda la mayor parte de veces, se viste en ocasiones,.la niña no
presentó dermatitis atópica. No accidentes domésticos, no convulsiones febriles ni epilepsia. Vacunas
regladas. Alimentación adecuada.
INFANCIA:
Durante la infancia presento lentitud en la comprensión y uso del lenguaje, no mantenía un dialogo acorde
a su edad, durante la etapa educativa presento limitaciones en la lectura, escritura y calculo, no mantenía
un cuidado personal adecuado. Los padres refieren que sus funciones motrices fueron podres, no podía
cortar, escribir, caminar bien, correr y sobre todo no realizaba sus tareas solas siempre fue con ayuda.
ADOLESCENCIA:
la paciente a la edad de 13 años se cambio de institucion sergio quitola al colegio hispano america, donde
sentia que el personal de psicologia la apoyaba y entendian, a la edad de 14 años la UDAI la disgnostica
con discalculia, ella esta dentro del proceso de adaptaciones curriculares, actualmente esta atravesando
el primero de bachillerato en este mismo año hace 5 meses atras sus padres acabaron el procedimiento
de separación, la paciente refiere que “que ella entiende la separación de sus padres ya que su madre
engaño su papa”, posterior a la separación la paciente se va con su papa, menciona “no puedo ver nunca
mas a mi mama le hizo mucho daño a mi padre ”
hace aproximamente dos meses Tiene dificultad para concentrarse y mantener atención en clases
presentado síntomas de inestabilidad emocional, como llanto fácil, labilidad emocional, cutin,
Pensamientos suicidas. Sudoración palmar.
La problemática afectada su relación con sus pares, mantiene un estado de agresividad con los mismos
no puede entablar comunicación casi siempre se encuentra con audífonos en clases, en su casa tiende en
encerrarse en su cuarto casi todos los días evita el contacto con los demás

Elaborado por: Grupo 1 Página 2

V .PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA
A raíz del divorcio de sus padres la paciente ha dejado de tener comunicación con su mama, la relación
con ella no es estable comenta la paciente que la mama engaño a su papa y no quiere saber nada de su
madre, y eso le dificulta la convivencia con ella, la relación con su padre es buena siente que tiene el
apoyo de él y la confianza

VI. EXAMEN DE FUNCIONES PSICOLOGICAS.

Aspecto personal:
La paciente al momento de realizar la entrevista presenta una apariencia física no cuidada, no cuida de
su aseo personal, en la consulta se distrae facilmete y requiere continuas repeticiones las preguntas
planteadas ,presenta perdida de peso en los ultimos 2 meses .
Conciencia del Yo, orientación auto y alopsíquica.
Mantiene un conciencia y una percepción de si mismo distorsionada se siente “siento como que no soy
yo por momentos” refiere la paciente.
En cuanto a la orientación auto y al psíquica
Presenta desorientación estable puede mencionar su propia ubicación témporo-espacial.
En cuanto a la Desorientación temporal la paciente no recuerda la fecha actual , ignora el mes,en el que
se encuentra.
Desorientación auto psíquico: Desconoce su rol social, familiar y como estudiante de secundaria,
acompañada de una memoria que no registra la continuidad de las actividades en las que participa
Exploración de la atención
El paciente tiende a distraerse con facilidad en las distintas actividades que realiza.
Presenta un nivel de alto Distraibilidad es incapaz de mantener la atención, con una fijación excesiva de
la atención a estímulos externos poco importantes e irrelevantes.
Presenta falta de concetracion y atencion dispersa esto fue comprobado por medio del “Test Toulouse”
el cual en el analisis cualitativo, la paciente requiere continuas repeticiones porque no capta las preguntas
en su primera formulación, desplaza su mirada fácilmente de un lugar a otro ante el menor estímulo, no
logra fijar la mirada del examinador cuando este le habla.
Exploración de las sensopercepciones
La paciente no presenta ningun tipo de alteracion como alucinacion, pseudoalucinaciones visuales,
auditivas etc.
Exploración de la memoria
Su memoria de corto y largo plazo se ve afectada por la falta de actividad mental.
Presenta una alteracion en la memoria de trabajo no puede almacenar nueva información.
Exploración del pensamiento
La paciente tiene un concepto básico en la expresión de su discurso es desorganizada.
Exploración de la Inteligencia.
La pacientede preenta dicultades con la inteligecia afectiva ya que no tiene capacidad para conocer,
expresar y controlar el pensamiento y la afectividad, sobre todos los sentimientos, las emociones, las
pasiones

Elaborado por: Grupo 1 Página 3

La voluntad.
La paciente tiende a duda mucho cuando tiene que realzar algo importante o que de note mucho esfuerzo,
se cansa fácilmente y no le gusta ninguna función en la hora de hacer sus tareas.
Exploración de hábitos.
La pasiente presenta alteraciones en el sueño no puede conciliar es sueño de forma que permanece
despierto durante mucho tiempo antes de conciliar el sueño, duerme sólo por períodos cortos y se
encuentra despierto durante gran parte de la noche, en cuanto a su alimentacion a perdido el apetito no
come como lo solia hacer.
Exploración del razonamiento:
El paciente en su discurso tiende a razonar incoherentemente su discurso es inconcreto.
Lenguaje:
La paciente tiende a mostrar disfemia o tartamuedeo durante la entrevista ,
Exploración de la afectividad:
Habilidad emocional irritabilidad anhedonia,vision de tunel, se siente incomprendida por su familia
afirma la paciente.
La paciente presenta una expectativa de la vida sombría, y siente que ninguna meta que se ah planteado
se ah cumplido
Ahí una pérdida de vitalidad, y no demuestra un nivel de madurez emocional en comparación a su edad,
, no puede hacer todo lo que se prepone por si solo afrontando las situaciones que le molestan con ayuda
de otros en este caso es su padre , problemas en la toma de decisiones y resolución de conflictos.

VII. ANÁLISIS DE LA PERSONALIDAD

demostraba cansada “me sudan mucho las manos cuando tengo que hablar con alguien desconocido”, su
lenguaje es muy limitado se olvida de las palabras por lo que se le hace difícil expresarse como ella
quisiera

VIII. ANÁLISIS DE LA PERSONALIDAD.

Se ha determinado mediante la observación y análisis de la información y corroborando con el test de la
figura humana que la paciente presenta rasgos de personalidad introvertida, lo que no le ha dejado
desenvolverse en su vida diaria.

VIII. DIAGNOSTICO ETIOPATOGENICO (FACTORES PREDISPONENTES,

DETERMINANTES Y DESENCADENASE, COADYUVANTES)
Presenta factores Predisponerte de tipo emocionales e interpersonales que le han llevado tener esta
dificultad al afrontar la ruptura amorosa y conflictos afectivos que han empeorado. Sus las rupturas
amorosas que tuvo con su ex novio y la separación de sus padres, ha sido un factor “Determínate” para
que en la actualidad exista una alteración en su estado de ánimo, en el rendimiento académico.

Elaborado por: Grupo 1 Página 4

VIII. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
 Trastorno de la personalidad esquizoide 301.20 (F60.1)?
 Trastorno depresivo moderado 296.32 (F33.1) x DSM V.?

IX. EXAMENES PSICOLOGICOS

Test de deprecion infantil .
De MARIA KOVACS
CON UN RESULTADO DE
DISFORIA: 9
AUTOESTIMA:15
SITOMATOLGIA DEPRESIVA SEVERA

X. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Dado al perfil Cognitivo y Comportamental presentado por la paciente Tobar Garcés Sofía Alejandra y
teniendo en cuenta como punto referencia la información obtenida a través de los familiares, del propio
paciente y junto con la observación objetiva y cualitativa de su desempeño en el test de depresion de
Beck conjuntamente con el Tets Toulouse y el test proyectivo “figura humana”, se podría decir que el
paciente se encuentra ante una etapa inicial de Posible “Trastorno depresivo mayor F32.x DSM V”.

Conclusiones:
1. En conclusión, se ha determinado cual es el diagnóstico definitivo la paciente Tobar Garcés Sofía
Alejandra de 18 años de edad, que fue remitido por Remitido por el departamento de consejería
estudiantil (DECE) para seguimiento psicológico, por presentar distraibilidad en el aula, baja
interacción en el ámbito social, educativo y familiar. Durante la entrevista con la paciente se ha
recolectado la información que se requería para el procedimiento de la historia clínica
psicológica, como los antecedentes, su psicoanamnesis personal normal y patológica, familiar.
Se ha determinado que el paciente una alteración en el estado de ánimo y falta de concentración
lo que ha conllevado a significantes problema afectado varios aspectos dentro de su esfera social,
personal, académica y psíquica.

2. Con los antecedentes que se evidenciaron en los exámenes de funciones psicológicas, se pudo
observar que prevalecen síntomas y signos significativos para un “Trastorno depresivo mayor”
estos cumplen con los criterios del manual de diagnóstico DSM V código F32.x DSM V

3. El paciente presenta una desorientación temporal y alteración en la orientación auto psíquica ya

que desconoce su rol social, familiar y como estudiante de secundaria, acompañada de una
memoria que no registra la continuidad de las actividades en las que participa y una actividad
parcial de la conciencia, dentro de las funciones cognitivas superiores refleja distraibilidad ya que
es incapaz de mantener la atención, con una fijación excesiva de la atención a estímulos externos

Elaborado por: Grupo 1 Página 5

 poco importantes e irrelevante, en cuanto a la memoria presenta unas dificultades en” la memoria
de trabajo no es estable no puede almacenar nueva información. En cuanto leguaje el paciente
tiende a mostrar disfemia durante la entrevista en su discurso. los test psicológicos Se ha
descartado los diagnósticos presuntivos planteados, debido que el paciente no cumple con los
criterios diagnósticos de los manuales CIE-10 y DSM IV.

 Discusión de diagnóstica:

De acuerdo con los diagnósticos presuntivos establecidos en la historia clínica se puedo diferenciar los
siguientes aspectos por los cuales se descartaron.
Trastorno de ansiedad generalizada F41.1 los criterios para el diagnóstico se detallan con la presencia de
los seis síntomas siguientes (los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los niños sólo se requiere
uno de estos síntomas: (1) inquietud o impaciencia (2) fatigabilidad fácil (3) dificultad para concentrarse
o tener la mente en blanco (4) irritabilidad (5) tensión muscular (6) alteraciones del sueño (dificultad
para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de sueño no reparador)
La razon por la cual que se descarta este trastorno es por la duracion de estos sintomas que en la paciente
no rebasan los 6 meses y tambien se deja a un lado los criterios como, la inquietud o impacincia, la
tencion muscular, irritabilidad .
Otro de los diagnosticos por descartar esta el de trastorno por déficit de atención cuyos criterios
diagnosticos estan mencionados en el manual de diagnosticos DSM V. Los siguientes síntomas de
desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e
incoherente en relación con el nivel de desarrollo: los cuales de Desatención se comprobo 2 de 6 criterios
que son (a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las
tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la
atención en tareas o en actividades y en la parte de cumplio 1 criterios de seis en Hiperactividad (d) a
menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades, los demas criterios se
detallan como alteracion motoras , como (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en
su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
hacerlo que quedan descartados.
El Trastorno depresivo mayor F32.x afirma que, para que se cumpla este trastorno debe haber la presencia
de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio
respecto a la act ividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo la mayor parte
del dia (2) disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)
(3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 %
del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar
el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables (4) insomnio o hipersomnia casi cada día (5)
agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones
de inquietud o de estar enlentecido) (6) fatiga o pérdida de energía casi cada día (7) sentimientos de
inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples

Elaborado por: Grupo 1 Página 6

autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) (8) disminución de la capacidad para pensar
o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) el
cual la paciente cumple con mas de 6 criterios .

Elaborado por: Grupo 1 Página 7