Biopsia o CM
ULTRASONIDO, TELEMEDICINA
Dr Gonzalo Ernesto Díaz Murillo
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Ecografía
El nuevo estetoscopio
Qué es Ecografía - Historia de la Ecografía- Bases
Físicas - Imágenes
1. Ecografía - Introducción
2. Historia de la Ecografía
3. Bases físicas de la Ecografía
4. Principio de la Ecografía
5. Diferencias entre Ecografía y Rayos X
6. Términos empleados en Ecografía
7. Ecografía en CAD en Color
8. Imágenes ecográficas
9. Graves errores diagnósticos por no usar un ecógrafo
en la primera consulta
10. La ecografía es tan segura, simple y eficiente que
han tratado de boicotearla
11. Cómo solicitar la ecografía
Introducción
El ultrasonido diagnóstico o sonografía, conocido
popularmente como Ecografía, ha tenido una evolución
muy rápida gracias a su inocuidad, facilitando la
posibilidad de practicar repetidamente exploraciones
ecográficas a un mismo paciente, sin riegos, sin
preparaciones dispendiosas y a un costo relativamente
bajo.
El término ecografía tiene dos significados
correspondiendo el más antiguo a un tipo de afasia en
que el enfermo puede copiar escritos pero no puede
escribir ideas propias.
El segundo significado, que es el más común,
corresponde a la obtención de imágenes diagnósticas
partir de los ecos obtenidos por la emisión de ondas de
ultrasonido
Los primeros ecógrafos eran estáticos, es decir que
producían una imagen fija, muy voluminosos y diíiciles
de manejar, requiriendo incluso ayudantes, similares al
que aparece en la foto a continuación.
La principal diferencia, y a partir de la cual se abre una
gran brecha, radica en que la ecografía utiliza ondas
mecánicas y la radiología usa ondas electromagnéticas .
Las ondas electromagnéticas son ionizantes y por tanto
afectan incluso a nivel molecular y atómico las
estructuras estudiadas, lo cual implica un riesgo muy
importante para los pacientes. La ecografía por el
contrario carece de riesgos con los aparatos actuales.
Un avance científico que ha impulsado radicalmente el
desarrollo de la medicina ha sido la informática. Gracias
a los nuevos computadores ha sido posible obtener
significativas mejoras en los equipos, como es la
ecografía en Color, la tridimensional, la telesonografía,
etc. Actualmente todos los equipos son digitales y muy
fáciles de manejar y permiten sondas que pueden
penetrar incluso vasos de pequeño calibre.
Los equipos modernos de ecografía son muy completos
y existen modelos voluminosos con muchas funciones
como el que aparece en la foto a continuación.
Además estos equipos de ecografía (ecógrafos) son
cada vez más pequeños y livianos e incluso existen
sondas que se adaptan fácilmente para ser conectadas
al puerto USB de un celular, como el que aparece a
continuación:
Estas sondas puede conectarse mediante bluetooth a
los celulares.
Todos éstos progresos han convertido a la ecografía en
una extensión de los sentidos del médico y
prrácticamente ha reemplazado el viejo estetoscopio
que nos ha acompañado durante años pero que ha sido
superado por la ecografía (ver foto.)
Es evidente que este fondescopio cada vez tendr'a
menos uso. Un pequeño dispositivo del tamaño de un
celular lo reemplaza f'acilmente
Técnicas como la exploración transvaginal han
cambiado totalmente la concepción de la ecografía y se
les dedica un merecido espacio en éste sitio. Nuevos
estudios como la urosonografía hacen innecesaria la
práctica de exámenes peligrosos y complicados como la
Urografía excretora. Así mismo la sonomamografía hace
innecesaria la mamografía, la ecografía de tiroides
desplaza a la gamagrafía y así veremos otros muchos
otros ejemplos.
El concepto actual de ecografía obstétrica es totalmente
diferente al establecido hasta hace pocos años. Ahora
es la forma mas confiable y segura de examinar al
embrión y feto y de controlar la gestación. La ecografía
obstétrica ahora la hace el médico de cabecera el
examinar a la paciente por primera vez ahorrándole
gastos y tiempo tan pronto se sospeche el embarazo y
no esperar a que pasen meses para poder obtener un
diagnóstico.
Antes la ecografía obstétrica era un examen electivo;
ahora es un examen indispensable y el no solicitarlo
constituye negligencia profesional. Ilustraré un caso
muy común: Paciente de 25 años con metrorragias, que
ha recibido tratamiento con estrógenos por varios
meses y sin resultado. Finalmente se le ordena la
ecografía pélvica que revela embarazo de 18.5
semanas, feto vivo y placenta previa total, como causa
de la hemorragia.
Actualmente la ecografía transvaginal es el medio de
controlar los dispositivos intrauterinos ya que la sola
visualización o palpación del hilo es insuficiente e
insegura, como pueden corroborarlo el gran numero de
pacientes que han quedado embarazadas con DIU,
supuestamente "bien colocados".
Es innegable que actualmente el ultrasonido es el medio
diagnóstico más útil. Sus áreas de desarrollo apenas
comienzan y sus posibilidades son inimaginables.
Estas páginas facilitarán al médico de cabecera y al
especialista obtener el máximo beneficio de la
Ecografía, y ayudará a los médicos sonólogos,
radiólogos y de otras especialidades, así como a
ingenieros, vendedores de equipos, etc, a aprender más
de sus equipos y a desarrollar nuevas técnicas que
harán evolucionar ésta ciencia. Así mismo, desarrollará
en el estudiante de medicina una nueva perspectiva que
lo librará de ataduras a antiguos y obsoletos sistemas
de diagnóstico y estimularán un diagnóstico más ágil,
certero y seguro.
Finalmente deseo invitar a las facultades de medicina a
establecer la especialización en Ecografía, que es una
necesidad apremiante para el común beneficio del
cuerpo médico, pacientes y empresas productoras de
equipos.
Historia de la ecografía
El llamado ultrasonido abarca el espectro de frecuencias
sonoras que superan los 20.000 ciclos, el cual es el
límite máximo de frecuencia percibida por el oído
humano.
En la naturaleza encontramos desde tiempos
inmemoriales animales que utilizan el ultrasonido como
medio de orientación, comunicación, localización de
alimentos, defensa, etc. Ejemplos de animales que
utilizan el ultrasonido son: Polillas, marsopas, pájaros,
perros, murciélagos y delfines.
A continuación haremos una breve reseña histórica de
los principales acontecimientos que han marcado el
progreso del ultrasonido en el campo médico.
En 1881, Jacques y Pierre Curie publicaron los
resultados obtenidos al experimentar la aplicación de un
campo eléctrico alternante sobre cristales de cuarzo y
turmalina, los cuales produjeron ondas sonoras de muy
altas frecuencias.
En 1883 apareció el llamado silbato de Galton, usado
para controlar perros por medio de sonido inaudible a
los humanos.
En 1912, abril, poco después del hundimiento del
Titanic, L. F. Richardson, sugirió la utilización de ecos
ultrasónicos para detectar objetos sumergidos.
Entre 1914 y 1918, durante la Primera Guerra Mundial,
se trabajó intensamente en ésta idea, intentando
detectar submarinos enemigos.
En 1917, Paul Langevin y Chilowsky produjeron el
primer generador piezoeléctrico de ultrasonido, cuyo
cristal servía también como receptor, y generaba
cambios eléctricos al recibir vibraciones mecánicas. El
aparato fue utilizado para estudiar el fondo marino,
como una sonda ultrasónica para medir profundidad.
En 1929, Sergei Sokolov, científico ruso, propuso el uso
del ultrasonido para detectar grietas en metal, y
también para microscopía.
Entre 1939 y 1945, durante la Segunda Guerra Mundial,
el sistema inicial desarrollado por Langevin, se convirtió
en el equipo de norma para detectar submarinos,
conocido como ASDIC (Allied Detection Investigation
Committes). Además se colocaron sondas ultrasónicas
en los torpedos, las cuales los guiaban hacia sus
blancos. Mas adelante, el sistema se convertiría en el
SONAR (Sound Navegation and Ranging), cuya técnica
muy mejorada es norma en la navegación.
En 1940, Firestone desarrolló un refrectoscopio que
producía pulsos cortos de energía que se detectaba al
ser reflejada en grietas y fracturas.
En 1942, Karl Dussik, psiquiatra trabajando en Austria,
intentó detectar tumores cerebrales registrando el paso
del haz sónico a través del cráneo. Trató de identificar
los ventrículos midiendo la atenuación del ultrasonido a
través del cráneo, lo que denominó "Hiperfonografía del
cerebro".
En 1947, Dr Douglas Howry, detectó estructuras de
tejidos suaves al examinar los reflejos producidos por el
ultrasonidos en diferentes interfases.
En 1949 se publicó una técnica de eco pulsado para
detectar cálculos y cuerpo extraños intracorporeos.
En 1951 hizo su aparición el Ultrasonido Compuesto, en
el cual un transductor móvil producía varios disparos de
haces ultrasónicos desde diferentes posiciones, y hacia
un área fija. Los ecos emitidos se registraban e
integraban en una sola imagen. Se usaron técnicas de
inmersión en agua con toda clase de recipientes: una
tina de lavandería, un abrevadero para ganado y una
torreta de ametralladora de un avión B-29.
En 1952, Howry y Bliss publicaron imágenes
bidimensionales del antebrazo, en vivo.
En 1952, Wild y Reid publicaron imágenes
bidimensionales de Carcinoma de mama, de un tumor
muscular y del riñón normal. Posteriormente estudiaron
las paredes del sigmoide mediante un transductor
colocado a través de un rectosigmoideoscopio y también
sugirieron la evaluación del carcinoma gástrico por
medio de un transductor colocado en la cavidad
gástrica.
En 1953, Leksell, usando un reflectoscopio Siemens,
detecta el desplazamiento del eco de la línea media del
cráneo en un niño de 16 meses. La cirugía confirmó que
este desplazamiento era causado por un tumor. El
trabajo fue publicado sólo hasta 1956. Desde entonces
se inició el uso de ecoencefalografía con M-MODE.
En 1954, Ian Donald hizo investigaciones con un
detector de grietas, en aplicaciones ginecológicas.
En 1956, Wild y Reid publicaron 77 casos de
anormalidades de mama palpables y estudiadas además
por ultrasonido, y obtuvieron un 90% de certeza en la
diferenciación entre lesiones quísticas y sólidas.
En 1957, Tom Brown, ingeniero, y el Dr. Donald,
construyeron un scanner de contacto bidimensional,
evitando así la técnica de inmersión. Tomaron fotos con
película Polaroid y publicaron el estudio en 1958.
EN 1957, el Dr Donald inició los estudios obstétricos a
partir de los ecos provenientes del cráneo fetal. En ese
entonces se desarrollaron los cálipers (cursores
electrónicos)
En 1959, Satomura reportó el uso, por primera vez, del
Doppler ultrasónico en la evaluación del flujo de las
arterias periféricas.
En 1960, Donald desarrolló el primer scanner
automático, que resultó no ser práctico por lo costoso.
En 1960, Howry introdujo el uso del Transductor
Sectorial Mecánico (hand held scanner).
En 1962, Homes produjo un scanner que oscilaba 5
veces por segundo sobre la piel del paciente,
permitiendo una imagen rudimentaria en tiempo real.
En 1963, un grupo de urólogos japoneses reportó
exámenes ultrasónicos de la próstata, en el A-MODE.
En 1964 apareció la técnica Doppler para estudiar las
carótidas, con gran aplicación en Neurología.
En 1965 La firma austriaca Kretztechnik en asocio con
el oftalmólogo Dr Werner Buschmann, fabricó un
transductor de 10 elementos dispuestos en fase, para
examinar el ojo, sus arterias, etc.
En 1966, Kichuchi introdujo la
"Ultrasonocardiotomografía sincronizada", usada para
obtener estudios en 9 diferentes fases del ciclo
cardiaco, usando un transductor rotatorio y una
almohada de agua.
En 1967, se inicia el desarrollo de transductores de A-
MODE para detectar el corazón embrionario, factible en
ese entonces a los 32 días de la fertilización.
En 1968, Sommer reportó el desarrollo de un scanner
electrónico con 21 cristales de 1.2 MHz, que producía
30 imágenes por segundo y que fue realmente el primer
aparato en reproducir imágenes de tiempo real, con
resolución aceptable.
En 1969 se desarrollaron los primeros transductores
transvaginales bidimensionales, que rotaban 360 grados
y fueron usados por Kratochwil para evaluar la
desproporción cefalopélvica. También se inició el uso de
las sondas transrectales.
En 1970 Kratochwill comenzó la utilización del
ultrasonido transrectal para valorar la próstata.
En 1971 la introducción de la escala de grises marcó el
comienzo de la creciente aceptación mundial del
ultrasonido en diagnóstico clínico.
1977 Kratochwil combinó el ultrasonido y laparoscopia,
introduciendo un transductor de 4.0 MHz a través del
laparoscopio, con el objeto de medir los folículos
mediante el A-MODE. La técnica se extendió hasta
examinar vesícula, hígado y páncreas.
En 1982 Aloka anunció el desarrollo del Doppler a Color
en imagen bidimensional.
En 1983, Lutz uso la combinación de gastroscopio y
ecografía, para detectar CA gástrico y para el examen
de hígado y páncreas.
En 1983, Aloka introdujo al mercado el primer Equipo
de Doppler a Color que permitió visualizar en tiempo
real y a Color el flujo sanguíneo.
Desde entonces el progreso del ultrasonido ha sido
mucho menos rápido de lo que hubiese sido posible,
pese a estar ligado a los computadores, e incluso aún
no se ha generalizado su unión a las telecomunicaciones
(telesonografía). Se han digitalizado los equipos pero se
han desaprovechado los beneficios de la digitalización.
En 1994, febrero, el Dr. Gonzalo E. Díaz introdujo el
postproceso en Color para imágenes diagnósticas
ecográficas y que puede extenderse a cualquier imagen.
Además ha creado rutinas para análisis CAD (Computer
Aided Diagnosis o diagnóstico apoyado por computador)
obteniendo así notorios beneficios en la precisión. El
preproceso sólo necesita aplicarse a los equipos de
ecografía.
Aunque ya se obtienen imágenes tridimensionales, el
empleo de tal tecnología ha sido desaprovechado pues
se ha limitado a usos puramente "estéticos" para
estimular a las madres a ver sus hijos en tercera
dimensión, pero no ha mejorar el diagnóstico. HAy que
anotar que los transductores volumétricos tienen
muchos más cristales que los lineales, aumentando
considerablemente la exposición del feto al ultrasonido,
lo cual si es peligroso. Así mismo el emplear Doppler en
obstetricia somete al feto a mayores intensidades, por
lo cual es prudente evitarlo. Por lo demás el ultrasonido
diagnóstico es totalmente innocuo y seguro.
Bases físicas de la Ecografía
La ecografía se define como un medio diagnóstico
médico basado en las imágenes obtenidas mediante el
procesamiento de los ecos reflejados por las estructuras
corporales, gracias a la acción de pulsos de ondas
ultrasónicas.
A inicios de los novents, se le llamaba "el fonendoscopio
del futuro"
Para comprender el Ultrasonido debemos comprender el
concepto de sonido: Sonido es la sensación producida a
través del oído por una onda longitudinal originada por
la vibración de un cuerpo elástico y propagada por un
medio material.
El Ultrasonido podría entonces definirse como un tren
de ondas mecánicas, generalmente longitudinales,
originadas por la vibración de un cuerpo elástico y
propagadas por un medio material y cuya frecuencia
supera la del sonido audible por el genero humano:
20.000 ciclos/s (20 KHz) aproximadamente.
Esta sondas sonoras corresponden básicamente a
rarefacción y compresión periódica del medio en el cual
se desplazan como vemos en la gráfica siguiente:
Al igual que existe un espectro de ondas
electromagnéticas, dentro del cual la luz visible ocupa
una mínima porción existe un espectro de vibraciones
acústicas, en el cual la gama de frecuencias audibles
ocupa un mínimo porcentaje.
Las vibraciones de un cuerpo elástico cuya frecuencia es
mayor a 500 MHz se denominan Microsonidos. Las
comprendidas entre 500 MHz y 20 MHz se llaman
Ultrasonidos. El sonido audible se encuentra entre los
20 KHz y los 15 Hz. El Infrasonido se encuentra por
debajo de los 15 Hz
En contraste, otros medios diagnósticos por imágenes
utilizan ondas que corresponden al espectro
electromagnético como son La gamagrafía y la
radiología convencional, por acción directa de los
fotones que impresionan el material sensible y la
Resonancia magnética nuclear que utiliza el efecto
producido por ondas de radio sobre los átomos de
hidrógeno alineados por medio de un campo magnético
).
La gráfica a continuación muestra el espectro
electromagnético, no relacionado ocn ultrasonido.
Principio de la ecografía
Utiliza la técnica del eco pulsado: Pulsar un cristal y
enviar paquetes de energía dentro del paciente. Un
pequeño porcentaje es reflejado en las diferentes
interfases y llega al transductor el cual la traduce a un
pequeño voltaje. El mayor porcentaje de energía
atraviesa las diversas interfases y penetra a regiones
mas profundas.
Las interfases son los límites entre medios de diferentes
impedancias.
Impedancia ( Z ) es igual al producto de la densidad de
un medio por la velocidad del sonido en dicho medio:
Z = VD
El transductor actúa como emisor y receptor
Efecto piezoeléctrico, (modo receptor ) tiene efecto
cuando una presión comprime la superficie del cristal en
el transductor y lo hace liberar un voltaje en su
superficie.
Efecto piezoeléctrico inverso, (modo emisor) ocurre
cuando de aplica un voltaje a la superficie del cristal del
transductor, produciendo una expansión del cristal.
La intensidad del pulso de corriente eléctrica que actúa
sobre el cristal es = 1 a 300 v aprox. y dura <1.0 msg,
que es el tiempo necesario para emitir el equivalente a
2 - 3 longitudes de onda, lo que equivale a 5-6 msg
aproximadamente, quedando en silencio el tiempo
suficiente para recibir los ecos superficiales así como lo
provenientes de tejidos profundos para seguidamente
emitir el siguiente pulso.
La mayoría de equipos de ultrasonido emiten entre 500
y 3000 pulsos/s, con un promedio de 1000/s, lo cual se
conoce como frecuencia del pulso de recepción.
Un pulso está formado por tres componentes o fases:
fase emisora, fase de equilibrio y fase receptora. La fase
emisora corresponde a la utilizada para la generación
del haz acústico; la fase receptora corresponde a la
usada para la recepción de los ecos provenientes de las
interfases, tanto de las superficiales y medias, como
profundas; y la fase de equilibrio corresponde al tiempo
del pulso durante el cual no hay emisión ni recepción de
ondas sonoras ( cristal en equilibrio ).
En un transductor que actúa con una frecuencia de
1000 pulsos/s, la duración de cada pulso será de 1 ms,
en el cual, como ya vimos, la fase emisora durará 5-6
:s. El tiempo restante: 994 :s, o sea 99.4% del tiempo
queda para las fases de equilibrio y receptora.
La mayoría de ecógrafos tienen un profundidad de
exploración máxima promedio de 20 cm. Como la
velocidad del sonido en los tejidos es de aprox. 1540
m/sg, el tiempo empleado desde la emisión del haz
ultrasónico hasta la recepción de los ecos provenientes
de las interfases mas profundas será:
40 cm/154.000 cm/s= 0.26 ms
Como el pulso (fase emisora + fase receptora ) dura 1
ms, el 26% de ese tiempo es utilizado en recibir ecos.
La onda reflejada a nivel de la primera interfase
significativa, la cual podemos considerar establecida a
nivel de la superficie externa del transductor, recorrerá
solamente 1.0 cm de ida y vuelta, demorando en ello
6.5 :s. La fase de equilibrio durará 0.734 ms o sea 73.4
% del tiempo.
Tenemos entonces que:
PULSO ( 1 ms ) = emisión ( 6 ms ) + recepción ( 0.26
ms ) + equilibrio (0.73 ms)
Las fases de equilibrio separan en el tiempo las fases
activas y permiten el procesamiento de los ecos sin
interferencias de los pulsos precedentes y siguientes.
Como el tiempo empleado en el recorrido de las ondas
depende de la velocidad del sonido, cuando existen
grandes diferencias en las propiedades acústicas de los
tejidos, por ejemplo al pasar de líquido a sólido, la
relación tiempo distancia deja de ser lineal y se
producen alteraciones en las medidas.
M-MODE (motion mode)
A-MODE (amplitud mode):
El voltaje recibido se representa sobre el eje de las y la
profundidad (tiempo) sobre el de las X.
DOPPLER
B-MODE (brightness mode)
REAL TIME (Tipo de B-mode)
a- mecánicos
- movimiento del transductor: rotatorios
oscilantes
- movimiento de un espejo: rotatorios
oscilantes
b-electrónicos
- arreglo lineal por fases (sectorial electrónico)
- arreglo lineal por secuencia de multielemento
- arreglo anular multielemento
Diferencias entre Ecografía (Ultrasonido) y Rayos
X (Radiología)
El ultrasonido y los Rayos X son tan diferentes como la
luz y el sonido y su estudio y entrenamiento son
totalmente diferentes.
Principales diferencias entre
Ecografía Radiología
Ondas mecánicas Ondas
Tipo de onda
longitudinales electromagneticas
Medio de medio elástico no se requiere
transmisión de medio
la onda
Generación de estimulando el acelerando cargas
la onda medio eléctricas
Relativamente
Depende del medio
constante:
Velocidad en el cual se
299,792.456.2
propaga
m/s
Con excepción de
lecografía Impotante pues
volumétrica o los Rayos X son
Riesgo
Doppler en ionizantes. Puede
Obstetricia no tiene ser cancerígeno
riesgo
Ondas Ondas acústicas y Ondas de radio.
similares sísmicas Luz
Muy simple: sólo
requiere el
conocimiento de
anatomía que
adquiere todo
médico en su
formación y un corto Intenso por el
entrenamiento tamaño y riesgo
Entrenamiento
similar al usado con importante de lols
otros equipos como equipos.
oftalmoscopio,
fonendoscopio, etc,
que es parte del
entrenamiento usual
en las buenas
facultades
Muy oluminso que
requiere paredes
recubiertas con
Tamaño del plomo en donde
Sonda conectada a
equipo más se va a usar.
un celular
simple Riesgo
importante para
paciente y
operador
Causas de error diagnóstico por no emplear la
ecografía en la primera consulta
Cada vez la nueva tecnología nos permite estudiar más
estructuras, por lo cual prácticamente todo el cuerpo
puede ser examinado con un ecógrafo. El no usar la
ecografía es lo que genera errores diagnósticos tan
graves como no detectar un embarazo y diagnosticarlo
como un problema de colon.
Cualquier médico recién graduado debe tener
entrenamiento suficiente para emplear un ecógrafo
como medio diagnóstico. El omitir esto es poner en
riesgo la vida de los enfermos e incrementar
innecesariamente los costos y tiempos de tratamient
solicitando exámenes innecesarios.
Nota final:
Es tal la excelencia de la ecografía que a Sociedad
Colombiana de Radiología boicotea la prácticaen
Colombia
Suministramos entrenamiento y capacitación en
Ecografía en Universidades y Facultades de Medicina
Fuera de Colombia
Si desea saber cual ecografía es mejor para su caso,
consúltenos
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