Anestésicos por Inhalación
El oxigeno nitroso, el cloroformo y el éter fueron los primeros anestésicos generales
aceptados de manera universal. Aunque el cloroformo y el éter se dejaron de usar en
EUA hace tiempo (debido a problemas de toxicidad y flamabilidad), continúan
usándose 7 agentes por inhalación en la anestesiología clínica; oxido nitroso, halotano,
metoxiflurano, enflurano, isoflurano, desflurano y sevoflurano.
El curso de la anestesia general se divide en 3 fases:
1- Inducción.
2- Mantenimiento.
3- Recuperación.
Los anestésicos por inhalación son en particular útiles en la inducción de pacientes
niños que no aceptan venoclisis. Por lo contrario, en los adultos se prefiere una
inducción rápida con agentes intravenosos, aunque la falta de pungencia (prurito) y el
rápido inicio de sevoflurano hacen que la inducción con una sola inhalación sea
practica para este grupo de edad. La recuperación depende de manera principal de la
eliminación pulmonar de estos agentes.
Debido a su singular vía de administración, los anestésicos por inhalación tienen
propiedades farmacológicas útiles que no comparten otros anestésicos. Por ejemplo,
la exposición a la circulación pulmonar permite una apariencia más rápida del fármaco
en la sangre arterial que la administración intravenosa.
Farmacocinética de los anestésicos por inhalación
Si bien el mecanismo de acción de los anestésicos por inhalación aún no se
comprende, se supone que su efecto final depende de que se logre una concentración
terapéutica en el SNC.
Factores que afectan la concentración inspiratoria (Fi)
El gas fresco que sale del aparato de anestesia se mezcla con gases en el circuito
respiratorio antes de ser inspirado por el paciente. En esa forma, el sujeto no recibe
por fuerza las concentraciones establecidas en el vaporizador. La composición real de
la mezcla de gas inspirado depende de modo principal de la velocidad de flujo del gas
fresco, del volumen del sistema respiratorio y de cualquier absorción por parte del
aparato o del circuito respiratorio. Mientras mas alta sea la velocidad del flujo de gas
fresco, menor resulta el volumen del sistema respiratorio. Mientras mas bajo sea la
absorción del circuito, la concentración del gas inspirado se hallará más cerca de la
concentración del gas fresco. Desde el punto de vista clínico, estos atributos se
expresan en tiempos de inducción y recuperación más rápida.
Factores que afectan la concentración alveolar (FA)
Captación:
Si no hubiera captación del anestésico por el cuerpo, la concentración de gas alveolar
(FA) se acercaría con rapidez a las concentraciones de gas inspirado (Fi). sin embargo,
como el anestésico se capta por la circulación pulmonar durante la inducción, las
concentraciones alveolares quedan por debajo de las concentraciones inspiradas (FA∕Fi
< 10), mientras mayor sea la captación, más lenta resultará la velocidad de aumento de
la concentración alveolar y la relación FA∕Fi será más baja.
La presión parcial es importante, puesto que determina la presión parcial del
anestésico en la sangre y, por último, en el cerebro. En forma similar la presión parcial
del anestésico en el cerebro resulta directamente proporcional a su concentración en
el tejido encefálico. Por lo tanto, mientras más sea la captación del anestésico, mayor
resultara la discrepancia entre las concentraciones inspiradas y alveolares, y mas lenta
la velocidad de inducción.
Tres factores afectan la captación del anestésico:
- Solubilidad en la sangre.
- Flujo sanguíneo alveolar.
- Diferencia entre presión parcial entre el gas alveolar y la sangre venosa.
Solubilidad en sangre:
Los agentes insolubles, como el oxido nitroso, son captados por la sangre con menor
avidez que los solubles como el halotano. Como consecuencia la concentración
alveolar del primero se eleva mas rápido que la del segundo, y la inducción es mas
rápida. La solubilidad relativa de un anestésico se expresa en aire, sangre y tejido y se
llama coeficientes de partición. Cada coeficiente es la relación de la concentración del
anestésico en dos fases en equilibrio. El equilibrio se define como presiones parciales
iguales en las dos fases.
Mientras mas alto sea el coeficiente de sangre/gas, mayor resultara la solubilidad del
anestésico y mas grande será su captación por la circulación pulmonar. Como
consecuencia a la alta solubilidad, la presión parcial alveolar se elevara mas despacio y
la inducción se prolongara. Siendo los coeficientes de partida mayores de 1.
La solubilidad sangre/gas pueden aumentar la lipidemia pospandrial y disminuir con la
anemia.
Flujo sanguíneo alveolar
En ausencia de la derivación pulmonar resulta igual que el gasto cardiaco. Si el gasto
cardiaco disminuye a 0 lo mismo sucederá con la captación anestésica. Al aumentar el
gasto cardiaco aumenta la captación de anestésico, se hace mas lento el incremento
de la presión parcial alveolar y se demora la inducción. El efecto de cambio del gasto
cardiaco es menos pronunciado con anestésicos insolubles ya que se capta muy poco
el flujo sanguíneo alveolar.
Diferencia de presión parcial entre el gas alveolar y la sangre venosa:
este gradiente depende de la captación de los tejidos. Si el anestésico no pasara a los
órganos, como el cerebro, las presiones parciales venosa y alveolar se volverían
idénticas y no habría captación pulmonar.
Tres factores análogos a la captación general que determinan la trasferencia de
anestésico de la sangre a los tejidos:
- Solubilidad del agente en los tejidos.
- Flujo sanguíneo del tejido.
- Diferencia en presión parcial entre la sangre arterial y el tejido.
Los tejidos se pueden dividir en 4 grupos con base en su solubilidad y flujo sanguíneo:
- Los que tienen alta perfusión, grupo rico en vasos (cerebro, riñón, hígado,
corazón, órganos endocrinos etc.) son los primeros en captar cantidades
apreciables de anestésicos. Sin embargo, la solubilidad moderada y el reducido
volumen limitan la capacidad de este grupo, por lo que también es el primer en
llenarse (las presiones parciales arteriales y del tejido son iguales).
- El grupo muscular (piel y musculo) no reciben tanta sangre, por lo que su
captación es más lenta, teniendo más capacidad por su mayor volumen, y la
captación se sostendrá durante horas.
- La perfusión del grupo grasa es casi igual a la de grupo muscular pero la gran
solubilidad del anestésico en las grasas conduce a una capacidad total que
tomaría días llenar
- La perfusión mínima es la del grupo deficiente en vasos (hueso, ligamentos,
dientes, pelo y cartílago) que produce una captación insignificante.
La pendiente inicial de captación se debe al llenado de los alveolos por ventilación, sin
oposición.
Ventilación
El descenso en la presión parcial alveolar por la captación se puede contrarrestar
mediante el incremento de la ventilación alveolar. Esto quiere decir, que al remplazar de
manera constante el anestésico captado por la corriente circulatoria pulmonar se mantendrá
mejor la concentración alveolar.
Concentración
