EL MÉDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES

Envenenamiento por mordedura

de serpiente

La atención médica de los casos de Las serpientes son reptiles que habitan en la Península
mordedura de serpiente en nuestro Ibérica desde tiempo inmemorial. Surgidas en la Era
medio es clasificada como una urgencia Primaria hace 300 millones de años, estos reptiles son
excepcional, al contrario de lo que un auténtico ejemplo de adaptación y perfección, ya
que sobrevivieron a la extinción de los grandes reptiles
ocurre en otros países. Las claves para en la Era Secundaria, y hoy día se conocen unas 2.700
el tratamiento de este tipo de especies diferentes. En Europa encontramos 27 de estas
enfermedad han sufrido importantes especies, pero sólo 13 habitan en la Península Ibérica1,
cambios en los últimos años, y medidas 10 de las cuales pertenecen a la familia Colubridae y
como la amputación, el corte y succión, tres a la Viperidae. De las 13 especies, cinco son tóxi-
así como la aplicación de torniquetes, no cas, lo que supone un índice de toxicidad bajo (38%),
sólo han quedado en desuso sino que comparándolo con el de países como Australia, donde
hoy en día se consideran un riesgo para supera el 90%2.
la vida del paciente. Respecto al empleo En España los accidentes por mordedura de serpientes
de los antídotos, tan sólo algunos casos son poco frecuentes, y se calcula que unos 150 casos
serán candidatos para suero antiofídico. anuales, que casi siempre son atendidos en servicios de
urgencias hospitalarios. El paciente prototipo atendido
A las escasas especies autóctonas de
por presentar este tipo de lesión es un adulto joven, va-
ofidios peninsulares tenemos que sumar rón, turista, en vacaciones estivales y mordido en la
la creciente población de especies mano al intentar capturar al animal3. Esa pulsión inte-
exóticas que se puede encontrar ya no rior incontrolable de capturar al reptil constituye la
sólo en centros zoológicos, sino también principal causa de producción de este tipo de lesiones
en tiendas y domicilios particulares: esta en nuestras latitudes. Otros grupos de riesgo son los
extravagante moda no está exenta de herpetólogos (especialistas en reptiles y anfibios) y el
riesgos, y éstos constituyen en muchas personal de reptilarios y centros de estandarización de
ocasiones un auténtico reto médico.

M.C. Martín Sierraa, S. Nogué Xaraub,

P. Munné Masb y J. de Uña y Villamedianac
a
©© Principales especies ibéricas
Colúbridos no venenosos
Hospital General San Jorge. Huesca. Culebra de herradura
b
Unidad de Toxicología Clínica. Hospital Clínic. Culebra verdiamarilla
Barcelona. Culebra lisa europea
c
Hospital Geriátrico San Jorge. Zaragoza. Culebra lisa meridional
Culebra de Esculapio
Culebra de escalera
Culebra de collar
Culebra viperina
Colúbridos venenosos
Culebra bastarda
Culebra de cogulla
Víboras
Víbora áspid
Víbora hocicuda
Víbora de Seoane

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Martín MC, et al. Envenenamiento por mordedura de serpiente

venenos. De todos modos, este tipo de urgencia sigue final de la arcada superior externa, acanalados y conec-
siendo excepcional en los hospitales de nuestro país, y tados con las glándulas del veneno; las especies con
la expectación que suscita uno de estos casos sólo pue- esta dentición sí que se consideran venenosas. En las
de ser comparada con el temor despertado por estos tablas 2 y 3 y en las figuras 1-7 se exponen las princi-
reptiles en la población general. pales características de cada especie de colúbridos ibé-
Cientos de leyendas rodean a las serpientes, así como al ricos.
tratamiento aplicado a las personas mordidas. La ampu-
tación de la zona, la aplicación de fuertes torniquetes o
Manifestaciones clínicas de las mordeduras
incluso el corte y la succión de la herida no son sino
por colúbridos no venenosos
una falacia y un riesgo para la vida del paciente4 y, en
algunas ocasiones, para el que intenta salvarle la vida Las manifestaciones clínicas y biológicas que puede
(en el caso de succión). Incluso el empleo de los sueros producir una mordedura de serpiente son variables y
antiofídicos puede entrañar más riesgo que la propia pueden agruparse en cuatro grados de envenenamiento
mordedura del reptil5. (tabla 4)8. La gravedad del envenenamiento alcanzado
El objeto de esta revisión es pasar revista a las familias por un paciente mordido por una de estas especies será
de serpientes que se puede encontrar en la Península grado 0. El paciente tan sólo presentará la marca de los
Ibérica, las manifestaciones clínicas que pueden apare- dientes, en número variable. No se produce inoculación
cer en caso de mordedura y las medidas terapéuticas de veneno. En el laboratorio se ha observado que algu-
más recomendadas. nas de estas especies pueden presentar una saliva lige-
ramente tóxica; por tanto, en pacientes extremadamente
sensibles, podrían producir alguna pequeña reacción
Familia Colubridae local.
Es la familia más abundante, ya que cuenta con 10 es- Una sintomatología que acompaña de forma frecuente
pecies agrupadas en tres subfamilias, que presentan una la mordedura de serpiente es la ansiedad, incrementada
serie de rasgos comunes y las hará fácilmente distingui- por el desconocimiento de la especie agresora; este cua-
bles de los vipéridos3,6. En la tabla 1 se exponen estas
características diferenciales.
Uno de los rasgos diferenciales más importantes es el
relacionado con la dentición que presenta esta familia
de reptiles7, que puede ser de dos tipos: dentición agli-
fa, caracterizada por presentar dientes macizos y peque-
©© Puntos clave en envenenamientos
por colúbridos no venenosos
ños a lo largo de la arcada inferior y de las dos superio- 1. Observación hospitalaria.
2. Tratamiento de la mordedura:
res, que no están preparados para inocular veneno, y • Limpieza y desinfección.
aunque la saliva podría ser levemente tóxica las espe- • Profilaxis antitetánica.
cies con esta dentición no se consideran venenosas; y • Pauta antibiótica.
dentición opistoglifa, con dientes de mayor tamaño al

TABLA 1
Principales rasgos diferenciales entre los vipéridos y colúbridos ibéricos
RASGO DIFERENCIAL FAMILIA VIPERIDAE FAMILIA COLUBRIDAE

Cabeza
Forma Triangular Oval (excepto Natrix maura, que en actitud defensiva
triangula la cabeza para parecer una víbora)
Región nasal Respingona Redondeada
Pupila Vertical Redonda (en M. cucullatus es verticalmente elíptica)
Escamas Pequeñas, las escamas supralabiales separadas Grandes, y las escamas supralabiales en contacto con
del ojo por varias filas de pequeñas escamas el ojo (excepto C. hippocrepis)
Cuerpo
Forma Macizo, robusto y corto Esbelto y longilíneo
Escamas dorsales Carenadas (con forma de quilla de barco). Lisas (excepto género Natrix, que las tiene carenadas).
Con dibujo en zigzag en el dorso Sin dibujo en zigzag (el género Natrix sí lo presenta)
Cola
Forma Corta y muy marcada Larga y confundida con el cuerpo
Escama ventroanal Simple Doble
Reproducción Ovovivípara Ovípara (en el género Coronella puede ser ovovivípara)
Actitud Lenta, pacífica, crepuscular y nocturna Rápida, ágil, agresiva, diurna

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TABLA 2
Claves de identificación de las especies ibéricas de colúbridos no venenosos
NOMBRE
ESPECIE DENTICIÓN TOXICIDAD DISTRIBUCIÓN ACTITUD CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
COMÚN

Elaphe Culebra Aglifa No Pirineos, Pacífica, ágil, Longitud de 150-200 cm.

longissima de Prepirineos veloz y Cabeza estrecha
Esculapio y cornisa trepadora. y hocico romo
Cantábrica Diurna
Elaphe Culebra Aglifa No Toda la Agresiva al ser Longitud de 150 cm.
scalaris de península. capturada. Ágil, Cabeza ancha y definida, con
escalera Islas veloz y trepadora. hocico prominente y puntiagudo.
Baleares Diurna y Dos líneas longitudinales
crepuscular recorren el cuerpo y en los
jóvenes aparecen unidas
por bandas transversales
(como una escalera)
Coluber Culebra Aglifa No Mitad Agresiva al sentirse Longitud de 80-150 cm.
hippocrepis de meridional de acorralada. Rápida, Dibujo de gran «V» con vértice
herradura la península, «antropófila» (en anterior en el dorso de
litoral catalán establos, desvanes, la cabeza. Entre el ojo
y valenciano graneros). y las escamas supralabiales
y valle del Diurna presenta una fila de escamas
Ebro
Coluber Culebra Aglifa No Pirineos Muy agresiva Longitud de 150 cm.
viridiflavus verdi- al sentirse Coloración amarillo-verdosa,
amarilla amenazada. oscurecida con pigmentos
Diurna negros por el dorso
Coronella Culebra Aglifa No Mitad septen- Pacífica. Como Longitud de 75 cm.
austriaca lisa trional de la defensa expulsa Banda oscura que recorre el
europea península y el contenido lateral de la cabeza, desde el
áreas maloliente de sus el hocico hasta el cuello.
montañosas glándulas cloacales. Reproducción ovovivípara
del sur Diurna
Coronella Culebra Aglifa No Toda la Pacífica. Puede Longitud de 70-85 cm.
girondica lisa península defenderse Línea oscura a modo de antifaz
meridional expulsando el que recorre las regiones
contenido fétido orbitarias y supraoculares de
de sus glándulas ambos lados, llegando hasta la
cloacales. boca. Vientre con manchas
Crepuscular y oscuras a modo de tablero de
nocturna. ajedrez. Reproducción ovípara
y ovovivípara.
Natrix Culebra Aglifa No Toda la Ágil, veloz, Longitud de 130- 200 cm.
natrix de collar península semiacuática. Iris negro con aro anaranjado
Pacífica. Puede circumpupilar. Collar
fingir estar muerta, amarillento con borde negro en
expulsa sus heces el cuello, escamas supralabiales
como defensa, silba grandes y de color
y adopta actitudes blanco amarillento ribeteado
intimidatorias. en negro.
Diurna Escamas dorsales carenadas
(como las víboras).
Natrix Culebra Aglifa No Toda la Vida acuática. Longitud de hasta 100 cm.
maura viperina península. Agresiva al ser Iris amarillo-anaranjado orlado
Islas Baleares molestada, imita el en negro. Manchas oscuras
comportamiento de y dobles a lo largo del dorso
las víboras. Diurna simulando el dibujo en zigzag
de las víboras. Escamas dorsales
carenadas (como las víboras)

dro queda más que justificado si pensamos en la res- Tratamiento

puesta agresiva mostrada por ciertas especies al sentirse La primera medida que se debe tomar ante un caso de
acorraladas (como la culebra verdiamarilla, la de esca- mordedura de serpiente, aun en el caso de que la es-
lera y la viperina). pecie pueda ser perfectamente identificada como un

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TABLA 3
Claves de identificación de las especies ibéricas de colúbridos no venenosos
NOMBRE CARACTERÍSTICAS
ESPECIE DENTICIÓN TOXICIDAD DISTRIBUCIÓN ACTITUD
COMÚN DIFERENCIALES

Malpolon Culebra Opistoglifa Neurotoxicidad Toda la Rápida, ágil, trepadora. Longitud de hasta 250 cm.
monspes- bastarda península Agresiva al ser Cabeza estrecha
sulanus molestada, capaz de y puntiaguda. Escama
erguirse como una frontal estrecha y
cobra, silba hundida con unas
fuertemente y puede prominentes escamas
perseguir a supraoculares que
sus agresores. parecen cejas y
Diurna. dan «expresión de enfado»
Macropro- Culebra de Opistoglifa Neurotoxicidad Mitad Lenta, pacífica. Longitud de hasta 65 cm.
todon cogulla meridional de Diurna y crepuscular Collar ancho y negruzco
cucullatus o de la península, en el cuello que se
capucha valle del Ebro extiende hacia la cabeza.
y Baleares Pupila verticalmente oval

A B

C D

Fig. 1. Tipos de dentición de los ofidios: A) dentición aglifa; B)

dentición opistoglifa; C) dentición solenoglifa; D) dentición prote-
roglifa.
Fig. 3. Culebra de herradura, Coluber hippocrepis. Véase la fila
de escamas entre el ojo y las escamas supralabiales. (Dr. J. de
Uña.)

Fig. 2. Culebra de escalera, Elaphe scalaris. Típico dibujo en el Fig. 4. Culebra de collar, Natrix natrix. Véase el iris anaranjado y
dorso del reptil. (Dr. J. de Uña.) el collar amarillento en el cuello. (Dr. J. de Uña.)

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Martín MC, et al. Envenenamiento por mordedura de serpiente

jabón y su posterior desinfección. El paciente deberá

ser interrogado acerca de su vacunación antitetánica;
si ésta es correcta, no se pautará profilaxis, pero si no
lo es la primera dosis se administrará en el hospital
para ser continuada de forma ambulatoria. El último
punto del tratamiento es la pauta antibiótica a seguir;
este tipo de lesión, al igual que cualquier tipo de mor-
dedura, se considera herida infectada, y por tanto hay
que prevenir la infección de los tejidos por los gérme-
nes más frecuentes en la boca del animal (Pseudomo-
nas, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Clostridium, etc.),
además de los gérmenes que pudiesen existir en la
piel del paciente y los de la boca del sujeto que succio-
nó la herida, si es que esta inútil medida se llevó a
Fig. 5. Culebra viperina, Natrix maura. Véase iris anaranjado or- cabo3,11,12. Puede considerarse como fármaco de prime-
lado en negro y las manchas por el dorso. (Dr. J. de Uña.) ra elección la combinación amoxicilina-ácido clavulá-
nico.

Manifestaciones clínicas en las mordeduras

por colúbridos venenosos
Estas especies presentan una dentición opistoglifa; por
tanto, para que pueda inocular su veneno, la serpiente
deberá morder de forma repetida y tratando de «engu-
llir» la zona apresada, para así poder clavar los colmi-
llos posteriores. El veneno de estas especies es funda-
mentalmente neurotóxico (anestesia, fasciculaciones
musculares, midriasis, disartria, disfonía, alteración de
la conciencia o parálisis de pares craneales). Pero la po-
tencia de este efecto para nada es comparable al de
otras especies venenosas como cobras, mambas, ser-
Fig. 6. Cría de culebra viperina. Véase el dibujo dorsal a modo de pientes marinas o de cascabel, que pueden provocar la
zigzag, similar a una víbora. (Dr. J. de Uña.) muerte en minutos13. El grado de envenenamiento más
frecuente para estas especies es 0, por la dificultad pre-
sentada para la inoculación del veneno, pero podría ir
progresando, por lo que es obligatoria la evaluación del
paciente durante unas horas. Las manifestaciones sue-
len aparecer en las primeras 6 horas y en las zonas pró-
ximas a la mordedura.

©© Puntos clave en envenenamientos

por colúbridos venenosos
1. Observación hospitalaria (posibles
alteraciones neurológicas).
2. Tratamiento de la mordedura:
Fig. 7. Culebra bastarda, Malpolon monspessulanus. Véase las • Limpieza y desinfección.
prominentes escamas supraoculares a modo de cejas. (Dr. J. de • Profilaxis antitetánica.
Uña.) • Pauta antibiótica.
• Analgesia.
• Medidas físicas para el control de la
reacción inflamatoria.
colúbrido no venenoso, es el traslado del paciente al • Suero antiofídico sólo en grado III y en
hospital más cercano. Allí permanecerá unas horas en algunos casos de grado II (tras una
observación y comenzará el tratamiento9-10. En primer prueba de hipersensibilidad).
lugar, se procederá al lavado de la herida con agua y

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Martín MC, et al. Envenenamiento por mordedura de serpiente

TABLA 4
Grados de envenenamiento
Grado 0 Sin envenenamiento. Ausencia de reacción local o sistémica. Tan sólo existe la marca de los colmillos. Probable
mordedura de una culebra o una víbora que no haya inoculado veneno
Grado I Ligero envenenamiento. Aparece edema local moderado. No existe sintomatología sistémica
Grado II Moderado envenenamiento. Existe edema local marcado, se puede producir equimosis, adenopatías, linfangitis,
dolor intenso y además manifestaciones sistémicas leves (náuseas, vómitos, mareos, diarreas)
Grado III Grave envenenamiento. Edema regional que puede desbordar la extremidad, dolor muy intenso y sintomatología
sistémica grave (rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada, fracaso renal agudo, insuficiencia
respiratoria, shock, hemólisis, trastornos neurológicos).

Debe señalarse que el cuadro de ansiedad que puede (grado III), se empleará el suero antiofídico, a pesar de
presentar el paciente es importante, sobre todo ante la no ser específico frente a las especies de colúbridos tó-
mordedura de una culebra bastarda, por la exagerada xicos, y siempre después de haber realizado una prueba
agresividad de su ataque (tabla 3). de hipersensibilidad5,9.

Tratamiento Familia Viperidae

El tratamiento aplicado a este tipo de lesiones es super- Sólo existen tres especies en España, venenosas todas
ponible al referido para los colúbridos no venenosos. ellas. La dentición solenoglifa presentada por estas es-
Aquí la reacción inflamatoria es mayor y para contro- pecies se caracteriza por contar con dos grandes dientes
larla en primer lugar son recomendables las medidas fí- huecos, con un canal interior que conecta con las glán-
sicas: reposo, empleo de férulas para inmovilizar la ex- dulas del veneno, situados en la parte anterior de la
tremidad, vendaje con vendas blandas (tipo crepé), mandíbula superior. Estos dientes o colmillos son tan
elevación de la zona y frío local no directo. En segundo grandes que no pueden ser fijos, así que permanecen
lugar, el empleo de antiinflamatorios analgésicos tam- plegados sobre el paladar situándose paralelos al maxi-
bién será de gran utilidad, pero evitando los salicilatos lar; en el momento que pretenda morder, al abrir la
por los posibles trastornos de coagulación que pudiese boca se desplegarán gracias a la existencia de una serie
presentar el paciente. Sólo en el caso de que la rapidez de músculos y ligamentos que facilitarán también la
e intensidad de los signos y síntomas locales indiquen eyección del veneno. Constituyen el más perfecto siste-
la evolución hacia un cuadro de envenenamiento grave ma de inoculación y el más eficaz6,7. En la tabla 5 y en

TABLA 5
Claves de identificación de las especies ibéricas de vipéridos venenosos
NOMBRE
ESPECIE DENTICIÓN TOXICIDAD DISTRIBUCIÓN ACTITUD CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
COMÚN

Vipera Víbora Solenoglifa Hemotoxicidad Pirineos, Tímida, trepadoras Longitud de 55-70 cm.
aspis áspid Prepirineos, las hembras Hocico ligeramente levantado.
La Rioja y gestantes en Pupila vertical con iris claro en
parte de ambientes el hemisferio superior
Cantabria, húmedos. Diurna,
País Vasco y crepuscular y
Castilla nocturna
y León
Vipera Víbora Solenoglifa Hemotoxicidad Toda la Agresiva si se Longitud de 45- 60 cm.
latastei hocicuda península siente acorralada. Hocico prominente y levantado
o latasti excepto Trepadora. a modo de cuernecillo.
las áreas Diurna, Pupila vertical con iris dorado
ocupadas por crepuscular y pigmentado de gris o negro
las otras nocturna
especies
Vipera Víbora de Solenoglifa Hemotoxicidad Galicia y toda No agresiva, salvo Longitud de hasta 55 cm.
seoanei Seoane la cornisa como defensa. Hocico plano, no sobreelevado.
Cantábrica Diurna y Única víbora con una sola fila
crepuscular de escamas entre las
supralabiales y el ojo. Pupila
vertical con iris dorado en su
mitad superior

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Fig. 8. Víbora hocicuda, Vipera latastei. Véase el hocico puntiagu- Fig. 9. Paciente con mordedura de víbora en la base del pulgar
do característico y la gran cantidad de pequeñas escamas cefáli- derecho. Las manos son la localización más frecuente de este tipo
cas. (Dr. J. de Uña.) de lesiones.

la figura 8 señalamos las principales características de

estas especies.

Manifestaciones clínicas de las lesiones por víboras

El veneno de estas especies tiene un efecto fundamen-
talmente hemotóxico: así, podremos encontrar altera-
ciones de la coagulación, hemólisis y alteraciones de la
permeabilidad capilar, pero que en ningún caso serán
tan graves como las que encontraríamos en otras espe-
cies de ofidios, como los crótalos americanos o las ví-
boras africanas13. Pero además, en pocas horas puede
aparecer un importante edema que progresa hasta la
raíz de la extremidad afectada y se puede complicar
con síndrome compartimental, linfangitis, adenopatías
e incluso necrosis local, todo ello acompañado de un
intenso dolor. Las manifestaciones sistémicas no son
frecuentes pero pueden ser graves (hipotensión arterial, Fig. 10. Agricultor de 70 años, mordido en la cara por una víbora
mientras realizaba labores en el campo. Aunque la lesión sólo era
shock, rabdomiólisis, coagulación intravascular, fraca- de grado I, el paciente fue ingresado en la UCI por temor a que el
so renal, etc.)5. El grado de envenenamiento puede va- edema y los hematomas de la cara y el cuello amenazaran la vía
aérea. La evolución fue satisfactoria.
riar entre el 0 (mordedura seca, sin inoculación de ve-
neno) y el III (envenenamiento grave). La valoración
periódica del paciente es muy importante durante las farmacológicas. Sólo en el caso de una improbable re-
primeras 24 h (figs. 9-11). acción alérgica, indicar antihistamínicos y corticoides
(adrenalina en casos extremos). El traslado al hospital
más cercano sigue siendo el mejor tratamiento.
Tratamiento
El control local de la lesión, la profilaxis antitetánica, el
En ningún caso se practicarán, como primeros auxilios, tratamiento antibiótico (con amoxicilina-ácido clavulá-
incisiones, cortes, succiones, torniquetes o amputacio- nico, o con una cefalosporina de tercera o cuarta gene-
nes, pues el riesgo de causar más daños al paciente es ración más un aminoglucósido si el envenenamiento es
demasiado elevado y se ha visto que estas medidas no grave), y el tratamiento antiinflamatorio analgésico,
aportan ningún beneficio posterior4. El primer paso es con medidas físicas y farmacológicas (fig. 12) se inicia-
el traslado inmediato del paciente al centro médico más rá o se continuará en el medio hospitalario9-10. El pa-
cercano; allí, como primeras medidas, se puede proce- ciente permanecerá en observación para poder valorar
der a la limpieza y desinfección de la herida, la valora- la progresión del grado de envenenamiento. Si aparecen
ción del cuadro edematoso-inflamatorio y el control del signos sistémicos o la rapidez e intensidad de aparición
mismo con medidas físicas (indicadas anteriormente) y de los signos locales indican evolución hacia un cuadro

Med Integral 2002;40(7):287-97 293

Martín MC, et al. Envenenamiento por mordedura de serpiente

Fig. 11. Paciente mordido en el dedo anular de la mano derecha,

que desarrolló un trayecto linfangítico coincidiendo con la pro-
gresión proximal del veneno. Buena evolución.
Fig. 12. Medidas físicas empleadas para el control de la reacción
inflamatoria (vendaje compresivo con venda blanda y elevación
de la zona).
grave de envenenamiento, se planteará el empleo de
suero antiofídico (aun cuando las especies de víboras
no sean aquellas frente a las que el suero es especí- nea, se repite con 0,25 ml; de nuevo, si tras 15-30 min
fico)5. no hay respuesta, se administra el resto del suero. La
El suero antiofídico más empleado en España es el Ip- aparición sobre la zona de un halo eritematoso, pruri-
ser Europe Pasteur, que es un suero polivalente purifi- ginoso o una pápula o habón edematoso (triada de Le-
cado obtenido por inmunización de caballos frente al wis)14 contraindica, de entrada, el empleo del suero an-
veneno de tres especies de víboras, Vipera aspis, V. tiofídico. En este caso, si el envenenamiento del
berus y V. ammodytes, que son las más abundantes en paciente es grave, se puede proceder de dos maneras;
Europa (en la Península Ibérica sólo encontramos V. una de ellas es llevando a cabo una desensibilización
aspis). El empleo de este tipo de suero, a pesar de los previa (inyectando subcutáneamente 0,1 ml de dilución
estrictos procesos de purificación que se realizan, pue- al 1:100 del suero cada 5-10 minutos durante 30-40
de originar reacciones de hipersensibilidad5; estas re- min); la otra consiste en la administración de medica-
acciones son fundamentalmente de dos tipos: reacción ción previa al suero (inyección intravenosa de antihis-
anafiláctica (tipo I, mediada por IgE) y reacción por tamínicos y corticoides 15 min antes del suero antiofí-
inmunocomplejos (tipo III, enfermedad del suero). dico). En sujetos en tratamiento con antihistamínicos,
Para evitar la aparición de la reacción anafiláctica se tranquilizantes, antidepresivos y antipalúdicos pueden
ha recomendado la práctica de una prueba de hipersen- producirse reacciones cutáneas falsamente negativas,
sibilidad previa a la administración del suero. El labo- también si el suero está en malas condiciones14. En
ratorio Pasteur recomienda el método Besredka, que cambio, en los sujetos con dermografismo pueden dar-
consiste en la administración de 0,1 ml de suero intra- se falsos positivos. Estos datos siempre se valorarán en
dérmico en una extremidad diferente de la lesionada; el paciente con la historia clínica y con una sencilla ex-
después de esperar 15 min y si no hay respuesta cutá- ploración cutánea.
La vía de administración recomendada es la intraveno-
sa, diluyendo el antídoto en suero fisiológico3,9,15. Seña-
lamos la importancia de no administrar el suero antiofí-
©© Puntos clave en envenenamientos
por víboras
dico intramuscularmente en la raíz de la extremidad
afectada, por el grave riesgo de desarrollar un síndrome
1. Ingreso hospitalario (control alteraciones compartimental.
hematológicas).
2. Tratamiento de la mordedura:
• Limpieza y desinfección. Boas y pitones
• Medidas físicas para el control de la
reacción inflamatoria. Boas y pitones se han convertido en las reinas de moda
• Profilaxis antitetánica. en las tiendas de mascotas. Son especies primitivas de
• Pauta antibiótica. ofidios no venenosos, que matan por constricción a sus
• Analgesia.
• Suero antiofídico sólo en grado III y en presas (tabla 6). Su mantenimiento en terrarios es fácil
algunos casos de grado II (tras una y la belleza de muchos de estos ejemplares es cierta-
prueba de hipersensibilidad). mente fascinante, pero no se debe olvidar que pueden
• Ingreso en UCI (en grado III). ser huéspedes de muchos agentes infecciosos que pue-
den causar enfermedades al hombre y que existe un

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Martín MC, et al. Envenenamiento por mordedura de serpiente

TABLA 6 Tratamiento
Superfamilia Booidea, principales representantes
El primer paso será la limpieza de la herida y la extrac-
Familia Serpiente ción de las piezas dentales que hayan quedado incrusta-
Xenopeltidae arco iris
Familia Pitón americana de hocico das; posteriormente se desinfectará. Después se proce-
Loxocemidae puntiagudo derá a iniciar profilaxis antitetánica si no hay una
Familia Subfamilia pitónidos: como vacunación correcta. Se deberá pautar antibióticos al
Boidae la pitón reticulada asiática igual que en los casos anteriores y controlar el dolor
Subfamilia boinos: como boa
constrictor y anacondas con una analgesia adecuada9-13.
Subfamilia Ericinae: boas
excavadoras de regiones arenosas
Familia Boas de Otras especies exóticas
Tropidophiidae bosque
Familia Dos especies casi Cobras, mambas, serpientes de cascabel, búngaros,
Bolyeridae extinguidas víboras africanas o asiáticas y raras veces serpientes
marinas son especies que se puede encontrar en los
principales reptilarios de los zoológicos de España (ta-
gran desconocimiento sobre el manejo de estas espe- bla 7). Todas estas especies son muy venenosas y pre-
cies, incluso en los centros veterinarios13. sentan dentición solenoglifa (como nuestras víboras) o
Estas especies poseen grandes y potentes mandíbulas, y proteroglifa (colmillos anteriores fijos, de tamaño
su aparato de dentición, aunque similar en distribución medio y preparados para la inoculación del veneno;
al de los ofidios autóctonos ibéricos, difiere en la au- fig. 1).
sencia tanto de raíces dentales en cada pieza como de Lamentablemente, los casos de mordeduras producidas
colmillos1,7. por estas especies, que de vez en cuando salpican las
urgencias hospitalarias, suelen ocurrir en domicilios
particulares. Hemos de señalar que, al no tratarse de es-
Manifestaciones clínicas de las lesiones por boas
pecies autóctonas, existe un cierto desconocimiento
y pitones
acerca del tratamiento hospitalario de este tipo de le-
Cuando ocurre una mordedura, la mayoría de las veces siones.
es como respuesta a un maltrato del propio dueño al
ofidio; el primer problema que aparece es el de soltar la
presa de la boca del reptil (que suele ser la mano). La
potencia de la mandíbula es tal que incluso en peque-
ños ejemplares es difícil llevarla a cabo sin dañar al TABLA 7
Superfamilia Colubroidea (2.000 especies): principales
ofidio. representantes
La principal característica de este tipo de lesiones es la
posibilidad de encontrar pequeños dientes del ofidio en Familia Géneros Natrix, Coronella, Malpolon,
Colubridae Macroprotodon, Elaphe, Coluber,
la herida producida por la mordedura, a diferencia de lo Dispholidus o boomslang
que ocurría con las especies autóctonas. Puede aparecer Familia Géneros Micrurus o serpientes de
una ligera inflamación de la zona, por el daño tisular, Elaphidae coral, Naja o cobras, Dendroaspis
con dolor que puede llegar a ser muy intenso. Al no ser o mambas, Bungarus, Oxyuranus o
especies tóxicas, el grado de envenenamiento alcanza- taipan, Notechis o serpiente tigre,
Acanthophis o víbora de la muerte,
do por el paciente será 0. Austrelaps
Familia Serpientes marinas, géneros
Hydrophiidae Hydrophis, Laticauda, Pelamis
Familia Víboras (géneros Causus, Bitis,
Viperidae Cerastes, Vipera, Daboia, Echis,

©© Puntos clave en envenenamientos

por pitones y boas
Atheris, Adenorhinos,
Pseudocerastes, Eristicophis)
Crótalos (géneros Agkistrodon o
mocasines y víboras cabeza cobre,
1. Búsqueda de piezas dentales en las
Crotalus y Sistrurus son serpientes
marcas de la mordedura.
de cascabel, Bothrops o víboras de
2. Tratamiento de la mordedura:
palmeras, Deinagkistrodon,
• Limpieza y desinfección.
Lachesis, Trimesurus,
• Profilaxis antitetánica.
Calloselasma)
• Pauta antibiótica.
Familia Víboras topo o
• Analgesia.
Atractaspididae excavadoras

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Martín MC, et al. Envenenamiento por mordedura de serpiente

©© Puntos clave en envenenamientos

por especies exóticas
1. Control de la aparición de alteraciones
cardiológicas, neurológicas, hematológicas
o citotóxicas, tanto precoces como tardías.
2. Es necesario identificar la especie para
administrar el suero antiofídico específico.
Primero prueba de hipersensibilidad. Se
recomienda premedicación antes del suero.
3. Tratamiento de la mordedura:
• Limpieza y desinfección.
• Profilaxis antitetánica.
• Pauta antibiótica.
• Analgesia.
• Control de la inflamación con medidas
físicas.
• No realizar fasciotomías profilácticas.
Fig. 13. Varón de 30 años, mordido por un Crotalus atrox (ser-
piente de cascabel) en el dedo índice de la mano izquierda. La
serpiente había sido ubicada por el propio paciente en un terra-
rio en su domicilio. Aunque la lesión aparente sólo era de grado I
(pequeña equimosis alrededor del punto de inoculación y mode-
rado edema proximal), se objetivó una coagulación intravascular con medidas de soporte vital para mantener las funcio-
diseminada (lesión de grado III). Se administró suero antiofídico nes vitales del paciente4,9. Quedan completamente des-
específico. La evolución fue satisfactoria.
cartadas las maniobras clásicas de corte, succión, etc.,
incluso en estos casos.
Es necesario identificar la especie (el propio pacien-
te suele indicarlo) para poder administrar el antído-
Manifestaciones clínicas
to adecuado, que aquí suele ser la primera medida que
El grado de envenenamiento rara vez es 0, aunque se debe tomar aunque no suelen estar disponibles
puede producirse una mordedura seca; lo normal es en nuestro medio. Antes de la administración de estos
que cuando se atiende al paciente el envenenamiento sueros, es obligatoria la realización de la prueba de
ya sea de grado III. Las manifestaciones son variadas hipersensibilidad y es recomendable la administra-
y de una gran gravedad; así, deberemos esperar la ción de corticoides y antihistamínicos previamente
aparición de alteraciones neurológicas, cardíacas, al suero antiofídico. Los principales antídotos9,13,16-20
hematológicas (tempranas y tardías) y citotóxicas, frente a estas especies quedan reflejados en la ta-
además de los consiguientes fallos orgánicos que sue- bla 8.
len ser rápidos y fatales en ausencia de antídoto9,13 La limpieza y desinfección, la profilaxis antitetánica, la
(fig. 13). pauta antibiótica y la analgesia también se realizan,
aunque parecen quedar en un segundo plano. En la ac-
tualidad, para el control de las grandes mionecrosis que
Tratamiento
suele producir el veneno de los crótalos (serpientes de
Como primeros auxilios son obligatorios la realización cascabel, jararacas, mocasín, mapane, wutu, tigra, etc.)
de un vendaje de la zona ampliándolo lo más posible, la se desaconseja completamente la realización de fascio-
inmovilización del paciente y el traslado urgente al hos- tomías profilácticas y se apunta hacia un tratamiento
pital. En ocasiones este traslado se tiene que realizar más conservador.

TABLA 8
Principales antídotos frente a las especies exóticas
ANTÍDOTOS (frente a especies exóticas) GÉNEROS-ESPECIES

Ipser Afrique Pasteur Víboras de los géneros Bitis y Echis

Elápidos de los géneros Naja (cobras) y Dendroaspis (mambas)
Lyophilised Polyvalent Antisnake Venom Serum Víboras de los géneros Vipera y Echis
Elápidos de los géneros Naja (cobras) y Bungarus
Antivenin Crotalidae Polyvalent Crótalos de los géneros Crotalus, Sistrurus, Agkistrodon, Bothrops, Lachesis
Crotalidae Polyvalent Inmune Fab (Ovine) Crótalos de los géneros Crotalus, Sistrurus, Agkistrodon, Bothrops, Lachesis

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Martín MC, et al. Envenenamiento por mordedura de serpiente

Bibliografía 11. Fleta Zaragozano J, Olivares López JL. Pentastomiasis y tungia-

sis: dos parasitosis poco conocidas. Bol Pediat Arag Rioj Sor
1. Bauchot R. Serpientes. Barcelona: Tusquets Editores, 1996. 2001;31:9-15.
2. Valledor de Lozoya A. Elápidos australianos. En: Valledor de 12. Fleta Zaragozano J. Enfermedades no parasitarias asociadas con
Lozoya A, editor. Envenenamientos por animales. Animales ve- animales de compañía. Ped Rur Ext 2001;287:9-16.
nenosos y urticantes del mundo. Madrid: Díaz de Santos, 1994; 13. Martín Sierra MC, Bernal Pérez M. Serpientes exóticas: nueva
p. 65-6. moda, nueva urgencia. Med Intensiva 2001;25:66-75.
3. Martín Sierra MC, Bernal Pérez M. Mordeduras de serpiente en 14. Valledor de Lozoya A. Sueros antivenenosos. En: Valledor de
Aragón. Revisión de 54 casos. Med Intensiva 2000;24:19-26. Lozoya A, editor. Envenenamientos por animales. Animales ve-
4. McKinney PE. Out-of-hospital and interhospital management of nenosos y urticantes del mundo. Madrid: Díaz de Santos, 1994;
crotaline snakebite. Ann Emerg Med 2001;37:168-74. p. 275-86.
5. Martín Sierra MC, Bernal Pérez M, Bruna Azara C, Martí Jimé- 15. Martín Sierra MC, Bernal Pérez M. Mordeduras de serpiente: re-
nez JI. Suero antiofídico. ¿Peor el remedio que la enfermedad? visión de 11 casos pediátricos. Med Intensiva 2000;24:328-9.
Med Intensiva 1998;22:148-53. 16. Dart RC, Waeckerle JF. Advances in the management of snake-
6. Barbadillo LJ. La guía Incafo de los anfibios y reptiles de la bite, symposium. Ann Emerg Med 2001;37:166-7.
Península Ibérica, Islas Baleares y Canarias. Madrid: Incafo, 17. Hall EL. Role of surgical intervention in the management of crota-
1987. line snakebite envenomation. Ann Emerg Med 2001;37:175- 80.
7. Marais J. Snakes. London: Grange Books, 1997. 18. Dart RC, McNally J. Efficacy, safety, and use of snake antive-
8. Nogué Xarau S. Intoxicación por plantas, setas y picaduras y noms in the United States. Ann Emerg Med 2001;37:181-8.
mordeduras de animales. En: Rozman C, editor. Medicina inter- 19. Seifert SA, Boyer LV. Recurrence phenomena after immunoglo-
na. 14.a ed. Madrid: Harcourt, 2000; p. 3010-5. bulin therapy for snake envenomations: part 1. Pharmacokinetics
9. Martín Sierra MC, Nogué Xarau S, Bernal Pérez M. Protocolo de and pharmacodynamics of immunoglobulin antivenoms and rela-
actuación en mordeduras de serpiente. Med Intensiva 2001;25: ted antibodies. Ann Emerg Med 2001;37:189-95.
283. 20. Boyer LV, Seifert SA, Cain JS. Recurrence phenomena after im-
10. Solsona B. Picadura o mordedura de animales. En: Marruecos L, munoglobulin therapy for snake envenomations: part 2. Guideli-
Nogué S, Nolla J, editores. Toxicología clínica. Barcelona: nes for clinical management with crotaline Fab antivenom. Ann
Springer Verlag Ibérica, 1993; p. 293-314. Emerg Med 2001;37:196-201.

Med Integral 2002;40(7):287-97 297