PROGRAMAS INTEGRADOS
FISIOPATOLOGÍA
HEMATOLOGIA II
4º año de Medicina
2005
Dra. Emilia Sanhueza R.
ANEMIA POR MENOR PRODUCCIÓN
HIPOPROLIFERATIVAS
Daño de la Stem cell
Déficit de Fe
Anemias Secundarias
ALTERACIÓN DE LA MADURACIÓN
Anemias nutricionales
ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA
Anemias Nutricionales
•Déficit de Hierro
•Déficit de Ac. Fólico y Vit. B12
ALTERACIÓN EN LA MADURACIÓN
ANEMIAS NUTRICIONALES
Déficit de hierro A. FERROPRIVA
Déficit de ácido fólico
Déficit de vitamina B12
ANEMIA FERROPRIVA
MORFOLÓGICA Microcítica (< 80fL)
Hipocrómica (< 30 %)
FISIOPATOLÓGICA < Producción:
Alt. de maduración
citoplasmática ( Hb)
FORMA DE PRESENTACIÓN Crónica
MAGNITUD O GRAVEDAD Leve a Severa
IMPORTANCIA DEL FIERRO
•PARTICIPA EN LA GENERACIÓN DE ENERGIA
(CITOCROMOS)
•SE REQUIERE PARA LA SINTESIS DE MOLECULAS DEL
METABOLISMO INTERMEDIO (NADPH Y NADH)
•PARTICIPA EN LA ERITROPOYESIS Y EN LA INMUNIDAD
•EL EXCESO DE Fe+2 PROVOCA DAÑO TISULAR AL
AUMENTAR LOS RO- Y FACILITA EL CRECIMIENTO
BACTERIANO
METABOLISMO DEL FIERRO
Distribución
Fe total = 35-45 mg/Kg
Glóbulos rojos: 1800 mg
Hígado : 1000 mg
Médula ósea: 300 mg
Mioglobina y Enz:300 mg
Macrófagos: 600 mg
Transferinap: 3mg
El Pool plasmático,
representado por la
transferrina posee una
alta tasa de recambio
(20mg/24hrs)
H
METABOLISMO DEL Fe: PROTEÍNAS (I)
Ferritina: proteína que permite el almacenamiento
intracelular de 3000 a 4000 moles de Fe+2/MOL .
Transferrina (tf): glicoproteína de síntesis hepática capaz
de ligar 2 moles de fe+3 para:
1. Solubilizar y transportar el Fe a los tejidos
2. Evita el daño oxidativo por Fe
3. Recaptar Fe liberado de la destrucción de GR
Fe regula la síntesis de Ferritina y del rTf, a través de un
mecanismo post-traduccional
METABOLISMO DEL Fe: PROTEÍNAS (II)
Haptoglobina(Hp): El 90% de Fe derivado de la
destrucción de GR queda en la Hp. El 10% restante queda
libre en el plasma..
Haptoglobina se une a la Hb libre en el plasma para
transportarla al hepatocito donde será degradada. De esta
forma permite recuperar Fe.
Hemosiderina: molécula inmunológicamente parecida a
ferritina. Es insoluble en agua y almacena hasta un 30%
más de Fe que la ferritina.
Absorción Intestinal
El hierro se absorbe en su forma ferrosa Fe+2,
DeytB en el ribete en cepillo de los enterocitos
Oxido reductasa Duodenales
ferrica/duodeno cit B / Ireg1
Una oxido reductasa debe transformar el Fe+3
en Fe+2 para ingresarlo a la célula a través de
DMT1
DMT1/Nramp 2: Dimetal transport 1
Es un transportador inespecífico para el iones
Bivalentes: Ca+2,Cu+2, Zn+2, Cd+2 y Fe+2.
El Fe intracelular tiene 2 alternativas; unirse a
Ferritina o permancer en forma libre.
Ferroportina/Ireg 1 Ferroportina/Ireg 1: transportador de Fe+2
ubicado en la mb. Basolateral, permite el
paso de Fe
Hephastin: ceruloplasmin-like molecule,
Transforma Fe+2 en Fe+3 gracias a su
actividad oxidasa.
Regulación de la absorción de Fe
Regulación por la dieta: después de
una ingesta rica en Fe el aumento de Fe
intracelular mediaría un “bloqueo de
mucosa” al detener o enlentecer su
absorción.
Regulación por depósitos: si el Fe
corporal disminuye se estimularía la
absorción a nivel de mucosas.
Regulación eritropoyética: si falta Fe
para la eritropoyesis se produce un
estímulo que aumenta la absorción.
DISTRIBUCIÓN DEL HIERRO
Contenido de Hierro (mg)
Hombre Mujer
(80 kg) (60 kg)
Hemoglobina 2500 1700
Mioglobina y 500 300
enzimas
Transferrina 3 3
Depósito 600-1000 0-300
Ciclo de la transferrina/incorporación del Fe a los tejidos
Fe+3-Tf
NECESIDADES DE HIERRO (mg/d)
Niños Niñas Hombre Mujer Mujer Lactancia
12-15 a adulto fértil embarazada
Eliminación 0.5 0.5-1 0.5-1 0.5-1 0.5-1 0.5-1
diaria
Crecimiento 0.6 0.6
Menstruación 0.5-1 0.5-1
Embarazo 2.5-4
Lactancia 0.5-1
Requerimiento 1.1 1.6-2.6 0.5-1 1-2 3-5 1-2
total
CAUSAS DE ANEMIA POR DEFICIT DE Fe (I)
Aumento de los requerimientos
- embarazo
- lactancia
- crecimiento
Dieta inadecuada
Atransferrinemia
Síndromes de mal absorción
- Enfermedad celiaca
CAUSAS DE ANEMIA POR DEFICIT DE Fe (II)
Pérdidas por el aparato digestivo:
- hernia de hiato, RGE
- úlcera gastroduodenal
- ingesta de aspirina o antinflamatorios
- Cáncer
- angiodisplasia de colon
- hipertensión portal y várices esofágicas
- colitis ulcerosa
- gastritis etílica
- Bezoares
- Parasitosis intestinales
CAUSAS DE ANEMIA POR DEFICIT DE Fe (III)
Pérdidas de origen ginecológico
carcinomas ginecológicos
hemorragias disfuncionales
perimenopausia
Pérdidas por el aparato urinario
hematuria crónica
hemoglobinuria
Pérdidas por el aparato respiratorio
Hemoptisis crónica
Hemosiderosis pulmonar idiopática
Alteraciones de la coagulación
CAUSAS DE ANEMIA POR DEFICIT DE Fe (IV)
Iatrogenia
-Tratamientos crónicos reumatológicos
-Antiagregantes
-Anticoagulantes
-Donantes de sangre y derivados
-Extracciones repetidas de sangre en enfermos
hospitalizados
-Intervenciones quirúrgicas sobre el aparato
digestivo:
Gastrectomía
Gastroyeyunostomia
ETAPAS DEL DEFICIT DE HIERRO
TRATAMIENTO
Coiloniquia
Estudio complementario inicial
Recuento y fórmula completa.
Morfología del frotis sanguíneo.
Reticulocitos en sangre periférica.
Fe sérico, Saturación de Transferrina, TIBC,
Ferritina, Receptores de Transferrina.
Protoporfirina libre en el eritrocito.
Estudio de medula ósea: Evaluación de Fe y posibles
patologías sin expresión en sangre periférica.
Función hepática, Estudio de huevos y Parásitos en
heces, Sangre oculta en heces, Citología del
sedimento urinario.
HbA2 y Hb F
Estudio de coagulación básico
FERRITINA
Capacidad de combinación TIBC
FERROCINÉTICA
ESTUDIO DE IMÁGENES
Placa de tórax
Endoscopia digestiva alta y baja
Rx Esofagogastroduodenal
Tránsito intestinal
Enema baritado
Ecografía hepática
Ecografía ginecológica
ALTERACIÓN EN LA MADURACIÓN
ANEMIAS NUTRICIONALES
Déficit de hierro
Déficit de ácido fólico
Déficit de vitamina B12
ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
MORFOLÓGICA Macrocítica (>100fL)
FISIOPATOLÓGICA < Producción:
Alt. de maduración
del núcleo (DNA)
FORMA DE PRESENTACIÓN Crónica
MAGNITUD O GRAVEDAD Leve a Severa
Macrocitosis
I.- Megaloblásticas II.- No Megaloblásticas
Médula ósea: Médula ósea:
-Megaloblastos
No megaloblástica
-Metamielocitos o en
banda gigantes
Sangre: Sangre:
-Macrocitos ovales Depende de la causa
-Neutrófilos hiper-
segmentados
¿Qué debemos saber?
Depósito y requerimientos diarios de Vit B12 y ác. fólico
Absorción de folato y Vit B12
Causas de deficiencia de Vit B12 o ác. fólico
Consecuencias hematológicas del déficit de Vit B12 o ác.
fólico
Efectos sobre otros tejidos del déficit de Vit B12 o ác.
fólico
Secuelas neurológicas del déficit de Vit B12
Ácido fólico
Presente en vegetales, hígado y carne
Aporte normal de la dieta 200-400 ug
Degradado por cocción prolongada
Requerimiento diario mínimo: 50 ug
La absorción es principalmente en yeyuno
Depósito: 10-12mg (4 meses)
Metabolismo del ácido fólico
Ácido fólico y síntesis de DNA
Absorción de Vitamina B12
Presente sólo en productos animales
Aporte normal de la dieta 5-10 ug
Resistente a la cocción
Requerimiento diario mínimo: 1-2 ug
La absorción es el ileon terminal y
dependiente de FI
Depósito: 2-3 mg (2-4 años)
Vit B12
Vitamina B12
Vitamina B12 Acido Fólico
Causas de deficiencia de folato
Ingesta insuficiente
Malabsorción
Aumento de requerimientos: embarazo,
hemólisis, cáncer
Drogas: anticonvulsivantes, quimioterapia
Déficit de ácido fólico
X
Causas de deficiencia de Vit B12
Dieta inadecuada: Vegetarianos
Deficiencia de Factor Intrínseco: A.
Perniciosa, Gastrectomía
Defectos de absorción: Enf celiaca, asa
ciega etc.
Otros
Déficit de Vitamina B12
X
A. Megaloblásticas: Características
Características comunes a Vit B12 y ac. Fólico
- Anemia megaloblástica
- Fatiga, anorexia, pérdida de peso, diarrea, lengua
depapilada, ictericia.
Deficiencia de Vit B12
- Parestesia, demencia, neuropatía, demielinización
de la médula espinal
Espécifico de A. Perniciosa
- Historia personal o familiar de vitiligo, enf. Tiroidea
autoinmune o de AP
Médula ósea: Megaloblastos
Médula ósea: Megaloblastos
Megaloblastosis: Sangre periférica
Macrocitos
Megacariocitos
A. Megaloblástica: Alteraciones hematológicas
Normal Anemia Anemia Anemia Anemia
leve moderada Intensa muy intensa
[Hb] (g/dl) 14.0 13.5 10.5 7.5 4.5
VCM (fL) 90 97 105 115 130
Leucocitos Rcto. 7000 7000 4000 2500 1500
( /mm 3)
Plaquetas 250 200 150 100 40
3 3
Rcto.( 10 /mm )
TROMBOCITOPENIA
PLAQUETAS
LEUCOCITOS
LEUCOPENIA
ANEMIA
ERITROCITOS
MEGALOBLÁSTICA
Déficit de Vit B12: Mucosa gástrica
Déficit de Vit B12: Médula espinal
Estudio de Laboratorio
General:
– Hemograma, Vit B12 sérica, folato eritrocitario
En algunos casos:
– Médula ósea, bilirrubina,aciduria
metilmalonica, ac. Metilmalónico y
homocisteina en suero.
En sospecha de Anemia perniciosa:
– Test de Schilling
Respuesta a tratamiento
¡Fin!
¿Preguntas?
