FONAMAT
El Fondo Nacional de Atención Médica por Accidentes de Tránsito es el
Fondo diseñado de manera transitoria para cubrir las atenciones por
accidentes de tránsito de los afiliados a los Regímenes Contributivo y
Subsidiado.
Características Del FONAMAT
El FONAMAT Transitorio es cubrirá a favor de los afiliados protegidos por
los Regímenes Contributivo y Subsidiado, las atenciones médicas que sean
requeridas como resultado de accidentes de tránsito. El FONAMAT
Transitorio no aplicará a los gastos médicos y prestaciones que resulten de
accidentes de tránsito en horas laborales y/o en la ruta hacia o desde el
centro de trabajo de los afiliados al Régimen Contributivo, los cuales son
cubiertos por el Seguro de Riesgos Laborales, de conformidad con la Ley
87-01 y su reglamentación complementaria.
El FONAMAT Transitorio cubrirá a todo afiliado de los Regímenes
Contributivo y Subsidiado que resulte afectado por un accidente de tránsito,
con las siguientes prestaciones médicas:
a) Atención médica en sala de emergencia de acuerdo al protocolo
establecido por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y la
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
b) Hospitalización, medicamentos en internamiento y ambulatorios y
medios diagnósticos de acuerdo a las normas y protocolos establecidos
por la entidad competente.
c) Procedimientos quirúrgicos requeridos a consecuencia de lesiones
provocadas durante el accidente de tránsito o corrección de defectos
producidos a consecuencia de dichas lesiones que puedan poner en
peligro la vida del o los afiliados de los Regímenes Contributivo y
Subsidiado.
d) Tratamiento y rehabilitación de las lesiones sufridas en accidentes de
tránsito.
e) Gastos fúnebres, por fallecimiento del afiliado (titular y/o dependientes)
derivados del accidente de tránsito. Tales gastos serán cubiertos de
conformidad con el proceso y montos previstos de conformidad con la
resolución emitida al efecto por la SISALRIL y consensuada con el
CNSS.
El FONAMAT Transitorio cubrirá los gastos derivados del traslado del
afiliado afectado por el accidente desde el centro en el que se le dio la
atención inicial a otro por razón de que la gravedad del caso requiera
atenciones de mayor complejidad, o cuando el centro inicial no cuente con
los recursos técnicos y profesionales necesarios para la adecuada y
oportuna atención del afiliado. En cualquier caso, el centro que primero
reciba el afiliado accidentado, tendrá la obligación de estabilizar el paciente
y procurar que su movilización se produzca con el menor riesgo posible.
El Ministerio de Salud Pública (MSP) y la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales (SISALRIL) deberán definir y procurar la difusión de
los protocolos de atenciones médicas de accidentes de tránsito.
Se entenderá por el mismo la tarifa mensual por persona protegida por la
administración y prestación de los servicios médicos derivados de
accidentes de tránsito, la cual será pagada por la Tesorería de la Seguridad
Social (TSS) al Seguro Nacional de Salud (SENASA) y a todas las
Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) públicas y privadas, cuyo
monto será establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social
(CNSS).
Las prestaciones en servicios de salud derivados del FONAMAT
Transitorio se pagarán a través de las Administradoras de Riesgos de Salud
(ARS)/SeNaSa debidamente habilitadas por la Superintendencia de Salud y
Riesgos Laborales (SISALRIL).
Para cubrir las prestaciones del FONAMAT Transitorio las ARS y SeNaSa
recibirán un pago mensual consistente en la suma de los per cápita
correspondientes al número de afiliados al PDSS que tenga a su cargo cada
ARS.
La TSS realizará los pagos de los per cápita correspondientes a las ARS y
SeNaSa para la aplicación de las prestaciones, en las mismas condiciones
que se han establecido para el PDSS, conforme a la presente norma y según
lo establezca el Consejo Nacional de Seguridad Social.
La SISALRIL supervisará a las ARS en lo relativo a la aplicación de las
prestaciones del FONAMAT Transitorio en los mismos términos
establecidos para el PDSS, en el marco de la rectoría del Consejo Nacional
de Seguridad Social, y presentará informe de su ejecución al CNSS de
manera semestral.
Las prestaciones médicas definidas en el Art. 3 de la presente norma serán
financiadas con recursos del Presupuesto Nacional para el Régimen
Subsidiado y de la Cuenta Cuidado de la Salud de las Personas para el
Régimen Contributivo. El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS)
transferirá mensualmente a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), la
cual deberá crear cuentas especializadas y diferenciadas por Regímenes
para tales fines. La TSS dispersará a cada ARS dichos fondos de
conformidad con el Párrafo 1 del Art. 5 de esta Normativa.
La SISALRIL tendrá a su cargo recibir mensualmente de las ARS las
estadísticas de prestaciones médicas derivadas de accidentes de tránsito que
afecten a los afiliados de los Regímenes Contributivo y Subsidiado
cubiertas por el FONAMAT Transitorio.
La TSS informará al Consejo mensualmente el comportamiento y uso de
los fondos destinados al FONAMAT Transitorio.
El FONAMAT Transitorio protegerá a todos los afiliados al Régimen
Contributivo y Subsidiado, sean titulares o dependientes, lesionados por
accidentes de tránsito en cualquier parte del territorio nacional, en las
condiciones siguientes:
a. Como conductores de los vehículos accidentados.
b. Como pasajeros de los vehículos accidentados.
c. Como transeúnte lesionado por un accidente.
d. En cualquier otra condición en la que resulte lesionada a causa de un
accidente de tránsito.
El FONAMAT Transitorio no cubre:
a) Daños al vehículo ni a la propiedad, cuyas coberturas están previstas
en la Ley 146-02 sobre Seguros y Fianzas de la República
Dominicana.
b) Indemnizaciones que puedan surgir por demandas de responsabilidad
civil a causa de incapacidades o muertes de personas, las cuales están
cubiertas por la Ley 146-02, sobre Seguros y Fianzas de la República
Dominicana.
c) Daños sufridos por los trabajadores a consecuencia de accidentes de
tránsito en la ruta hacia y desde el centro de trabajo o en ocasión del
trabajo que prestan por cuenta ajena durante la jornada normal de
trabajo, por estar protegidos por el Seguro de Riesgos Laborables
(SRL). En estos casos, el FONAMAT Transitorio sólo cubre a los
pasajeros y transeúntes lesionados en el accidente no cubiertos por el
SRL que estuvieren afiliados al Seguro Familiar de Salud del
Régimen Contributivo.
d) Lesiones o muertes que no se originen en accidentes de tránsito y
que se produzcan a causa de discusiones, riñas o reyertas entre
conductores, pasajeros y transeúntes u otras causas.
Los gastos incurridos en el restablecimiento de una persona accidentada
por concepto de los servicios ante descritos serán cubiertos hasta un límite
máximo equivalente a 40 (cuarenta) salarios mínimos nacional establecido
por el CNSS.
En el marco de las atribuciones que le establece la Ley 87-01, la Dirección
de Información y Defensa del Afiliado a la Seguridad Social (DIDA)
coordinará y realizará las acciones necesarias para orientar e informar a los
beneficiarios del FONAMAT Transitorio sobre las prestaciones del mismo,
recibirá y tramitará las quejas y reclamos y hará la defensoría por
denegación de prestaciones de acuerdo a los procedimientos que para ello
se ha establecido.
Las ARS asumirán la responsabilidad de la administración de los riesgos de
salud derivados de accidentes de tránsito en el marco de las funciones
descritas en el Artículo 148 de la Ley 87-01 y con cargo al FONAMAT
Transitorio.
Es obligación de las Prestadoras de Servicios de Salud brindar a los
beneficiarios del FONAMAT Transitorio, atenciones oportunas y de
calidad, en las condiciones establecidas en el contrato suscrito con las
Administradoras de Riesgo de Salud (ARS), las disposiciones contenidas
en la presente normativa y con las regulaciones y políticas generales del
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MISPAS).
La prestadora de servicios de salud que reciba personas lesionadas por
accidentes de tránsito tiene la obligación de dar la atención de emergencia
requerida y/o referir a otra prestadora si corresponde, una vez haya
estabilizado al paciente, en condiciones óptimas de acuerdo a su capacidad
resolutiva, independientemente de la ARS a la cual esté afiliada la persona
lesionada.
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