La cavidad torácica es un espacio cerrado y hermético que se halla

protegido y delimitado por la parrilla costal, el esternón, los músculos

intercostales y el diafragma, revestidos interiormente todos ellos por la pleura
parietal. En el interior de esta cavidad se disponen ambos pulmones
recubiertos cada uno de ellos externamente por la pleura visceral. Entre
ambas pleuras existe un mínimo espacio o cavidad pleural ocupada por una
pequeña cantidad de líquido seroso, de 5 a 15 cc., que actúa como lubricante
y permite un suave deslizamiento de una sobre otra durante la respiración.
En el espacio central entre ambos pulmones o mediastino, se hallan el
corazón, el esófago, la tráquea, la aorta y otros vasos y estructuras
importantes.

Una respiración fisiológica adecuada requiere de la elasticidad propia de

los órganos implicados en ella y de cierta presión negativa en el espacio
pleural o presión intrapleural, mantenida gracias a la estanqueidad de la
cavidad torácica, que permite la expansión pulmonar. Cualquier situación que
altere la presión negativa normal dentro del espacio pleural debido ala
acumulación de aire, líquido o colección sanguínea ya sea por enfermedad,
lesión, cirugía o causa y atrogénica, interferirá en la correcta expansión
pulmonar, impidiendo una respiración óptima lo que podría suponer un riesgo
vital para el individuo. De igual manera deberá impedirse la acumulación de
líquido o sangre en el mediastino.
En ambos casos estaría indicada la colocación de un tubo o catéter
torácico conectado aun sistema cerrado de drenaje torácico. Sin embargo,
cualquier acceso a la cavidad torácica debe realizarse en condiciones de
seguridad máxima que permitan el drenaje 3adecuado de la misma sin que
se permita la entrada de aire exterior lo que empeoraría el estado clínico del
paciente y supondría un riesgo vital para el mismo. Dicho objetivo es posible
gracias al método de drenaje torácico bajo sello de agua “descrito por
primera vez por Payfairen 1875 y utilizado de manera sistemática por el Dr.
Bülau desde 1876 para el tratamiento de los empiemas. Se trataba de un
sistema unidireccional que conseguía la expansión progresiva del pulmón,
evitando muchas toracotomías y toracoplastias. En1910 Robinson añadió
succión a este sistema mediante el uso de bombas de vacío”. (Guijarro,
2002)

Hemotórax

Acumulación de sangre y liquido en la cavidad pleural entre la pleura

parietal y visceral, generalmente producida por un traumatismo. Otras causas
son las rupturas de pequeños vasos en determinadas inflamaciones como la
neumonía o tuberculosis o por tumores. Si el hemotorax no se trata
inmediatamente , el paciente desarrollo shock hemorrágico con intenso dolor
e insuficiencia respiratoria

Esquema de los grados de hemotorax

Grado mínimo: hasta 350 cm3 (Tratamiento conservados)

Grado moderado: de 350 a 1500cm3 (Drenaje pleural)
Grado masivo: más de 1500cm3 (toracotomía)

Manifestaciones clínicas

Es característico el dolor pleurítico agudo, punzante que aumenta con los

movimientos inspiratorios, tos o estornudos. Suele localizarse en el costado,
aunque puede tener otras localizaciones por la diferente inervación de la
pleura .Otras síntomas son la disnea, tos improductiva o fiebre
 Diagnostico

En la exploración física destaca la abolición de las vibraciones vocales y

la matidez a la percusión en la zona del derrame. En la auscultación
pulmonar puede oírse el típico roce pleural. Ante sospecha de un derrame
pleural. Ante sospecha de un derrame pleural, lo primero que debe realizarse
es una radiografía de tórax en decúbito lateral sobre el lado afectado.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es estabilizar a la persona, detener el

sangrado, y extraer la sangre y el aire del espacio pleural.

 Se introduce una sonda pleural a través de la pared del tórax

entre las costillas con el fin de drenar la sangre y el aire.
 La sonda se deja puesta y queda sujeta a succión durante
varios días para volver a expandir el pulmón.

Si una sonda pleural sola no puede controlar el sangrado, se puede

necesitar cirugía (toracotomía) para detener la hemorragia.

También se tratará la causa del hemotórax. El pulmón subyacente puede

haber colapsado. Esto puede conducir a una dificultad respiratoria. En
personas que hayan tenido una lesión, todo lo que se necesita es un drenaje
con sonda pleural. Es posible que no sea necesaria una cirugía

Tubo torácico/ Drenaje pleural

Los tubos torácicos son estructuras semirrígidas y trasparentes de

plástico que se insertan en el tórax para poder drenar colecciones de líquido
o aire del espacio pleural. Permiten, a su vez, que si el pulmón está
colapsado por esas colecciones pueda reexpanderse de nuevo. Estas
colecciones pueden ser de aire(neumotórax), líquido (derrame o hidrotórax),
sangre (hemotórax), pus (empiema),etc.

Generalmente se colocan en dos puntos determinados que son: o el 2°

espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular, o a nivel del 5° espacio
intercostal en la línea axilar anterior, pero tener en cuenta que el principio
básico es que el drenaje será colocado allí donde se necesite, es decir,
donde haya una colección que drenar, y, a veces, ésta no se encuentra en
los puntos anteriores de referencia.

Drenaje pleural

Es aquel sistema que, mediante uno ó varios tubos colocados en pleura

o mediastino, facilita la eliminación del 4 contenido liquido o gaseoso El
drenaje torácico es una técnica que pretende drenar y liberar de manera
continuada la cavidad pleural de la presencia anómala de aire o líquido
excesivo restaurando así, la presión negativa necesaria para una adecuada
expansión pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastínica
que permita el correcto funcionamiento del corazón en los post-operados de
cirugía torácica o cardiaca. Por tanto, las situaciones que con la técnica se
pretenden evitar son: el colapso pulmonar o el taponamiento cardíaco.

Tipo de drenaje pleural

No aspirativo

Sello o trampa de agua

 Es un frasco que tiene 2 varillas:

1) Varilla 1: En su extremo distal está sumergida 2 cm. bajo solución

fisiológica o agua bidestilada (actúa como una válvula, drenando
unidireccional) y por su extremo superior se encuentra unida mediante un
conector, al tubo de pleurostomía.
2) Varilla 2: Comunica la cámara del sello de agua con el exterior (facilita
la equiparación de presiones).

Es un sistema simple, ya que el sello de agua sirve como válvula

unidireccional y a la ve como recolector.

El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de

inserción de la pleurostomía (aprox. 80 cm.).

Dos frasco con sello

Se interpone un frasco de reservorio que tiene 2 varillas sin sumergir

(una va conectada al drenaje pleural y la segunda al sello de agua).

Este sistema se usa cuando se debe drenar una gran cantidad de liquido
y el frasco de sello de agua es insuficiente.

Es mas fácil visualizar el contenido drenado y medirla, ya que en el

frasco de sello de agua se forma una solución espumosa ya que se drena
aire.

Aspirativo
 Se usa cuando no se ha logrado re- expandir el pulmón completamente.
Es un tercer frasco con 3 varillas:
1) Una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función
regular la presión a la cual aspirará el sistema (la presión de aspiración será
igual a la distancia que esta varilla está bajo el líquido, expresada en cms. de
Agua).
2) La segunda conectada al sello de agua

3) Y la tercera va conectada a la fuente de aspiracion

Se debe mantener con un burbujeo constante

Desechables

Este sistema consta de tres cámaras:

La cámara recolectora es un compartimento graduado que recoge el

líquido pleural y permite controlar el volumen del fluido que se está drenando,
la velocidad con que se drena y sus características: si es purulento, hemático
o serohemático.

La cámara de sello de agua actúa como una válvula unidireccional, que

permite la salida de aire desde el espacio pleural; en el sistema de frascos,
se debe verificar que la varilla esté siempre 2 cm bajo el nivel del agua y en
el sistema desechable es la segunda cámara, cuyo nivel de agua también
debe estar a -2 cm.

La cámara de control de aspiración regula la intensidad de la aspiración,

que en el sistema desechable está dada por el nivel de agua de la tercera
cámara, no por la fuente externa de aspiración; un burbujeo suave y
moderado indica que la fuente de aspiración externa está correctamente
conectada; el nivel de aspiración se debe mantener entre -8 y -2. En el
sistema de frascos, el control de aspiración está dado por una varilla
graduada que está en el segundo frasco.

Protocolo de drenaje pleural

La instalación de los tubos pleurales se debe efectuar en estrictas

condiciones de asepsia y antisepsia; en el Instituto Nacional del Tórax este
procedimiento se realiza en pabellón quirúrgico, nunca en sala ni en una
unidad de cuidados intermedios; el personal debe tener experiencia en el
procedimiento y siempre se debe realizar un control radiológico posterior a la
instalación del tubo pleural.

Se debe verificar con frecuencia que los apósitos estén limpios y secos;
se debe revisar periódicamente la cámara recolectora, consignando la
cantidad del contenido drenado, la velocidad y las características de los
fluidos; es importante marcar la cantidad de líquido drenado en forma diaria,
y con mayor frecuencia en los pacientes inestables; en el postoperatorio
inmediato los drenajes se miden cada hora, para pesquisar precozmente las
posibles complicaciones; se debe informar de inmediato si el contenido de
líquido hemático es superior a 150 ml/hora, ya que lo más probable es que
haya un vaso sangrante.

Es importante llevar los registros de enfermería, ya que lo que no se ha

registrado se considera como no realizado: es importante verificar que el
recipiente del drenaje esté bajo el nivel del tórax y en posición vertical; no se
debe dejar el drenaje al lado de la camilla del paciente; se debe verificar el
nivel de agua de la cámara de sello de agua y, en el drenaje de frasco, se
debe comprobar que la varilla de la cámara de control de aspiración esté 2
cm bajo el nivel de la cámara de sello de agua; si aumenta el nivel dentro de
la cámara de sello de agua, es decir, si aumenta la presión intratorácica
durante la fluctuación respiratoria, se puede recurrir a la válvula de escape,
presionándola dos o tres veces para eliminar el exceso de aire.

La aspiración continua del drenaje está indicada en todos los pacientes,

porque ayuda a una recuperación precoz y favorece que el pulmón se
reexpanda con más rapidez y que el contenido de la cavidad se drene en
forma más rápida. La aspiración continua no está indicada cuando se
realizan procedimientos de pleurodesis o sellados con talco, para no aspirar
el contenido del sellado; generalmente no se conecta a aspiración continua,
al menos durante las seis primeras horas posteriores al procedimiento. En las
neumonectomías el drenaje se debe mantener pinzado, para evitar el
desplazamiento mediastínico y evitar el colapso del otro pulmón. La
aspiración se mide por el nivel de flujo en la cámara y, en el sistema de
frascos, por la varilla graduada; hay que observar siempre el burbujeo, que
debe ser suave y permanente.

Finalmente, se debe revisar los apósitos de las heridas operatorias de la

pleurotomía y observar la calidad de la piel de la herida operatoria, los
drenajes y la posición de la tela, comprobando que esté bien fijada a la piel;
se debe realizar curaciones las veces que sea necesario, observando los
puntos de fijación.

Complicaciones

La obstrucción del tubo de drenaje es una de las complicaciones más

frecuentes del sistema de drenaje pleural. Es importante pesquisarla
precozmente, a través de las siguientes acciones de enfermería: observar
continuamente el sitio de inserción y conexión; comprobar que el tubo no
esté acodado, sea en el paciente, en el trayecto del sistema o en la unidad
de drenaje torácico; comprobar la permeabilidad del tubo, evaluando la
oscilación del líquido en la cámara del sello de agua durante los movimientos
respiratorios; no pinzar el tubo pleural, a menos que haya extravasación de
contenido y sea necesario cambiar la unidad de drenaje torácico, o si se
detecta contaminación; en este caso, hay que realizar el cambio
rápidamente, para evitar la acumulación de líquido o aire en la cavidad. El
fluido escaso o nulo puede indicar la presencia de coágulos en el tubo de
drenaje; esto era frecuente con el antiguo sistema de frascos, porque las
conexiones eran poco flexibles y había que “ordeñar” los drenajes, práctica
que no es recomendable porque se altera la presión intratorácica. En la
actualidad, los sistemas de drenaje torácico tienen conexiones más flexibles
y de mayor diámetro, de modo que no se obstruyen con tanta frecuencia,
pero si no se observa flujo se puede pedir al paciente que tosa: si fluctúa el
sello de la cámara de agua, es posible que el drenaje esté ocluido, lo que
puede ocurrir a nivel del segmento pleural, durante el trayecto o en la unidad
de drenaje.

La desconexión y retiro accidental del tubo pleural es la segunda

complicación más frecuente. Para prevenirla, se debe observar
constantemente el sistema de drenaje y la mecánica respiratoria, saturación
y frecuencia respiratoria del paciente. El tubo pleural se debe fijar en cuanto
sale el paciente del pabellón y se traslada a sala; el drenaje se debe fijar con
tela adhesiva a la piel del paciente, no a la baranda ni a la cama. Es
importante vigilar constantemente el sitio de inserción del tubo y el punto de
fijación, además de valorar el estado de conciencia del paciente, porque es
frecuente que éste se desoriente y salga caminando con todo el sistema de
drenaje. En caso de retiro del tubo, se debe colocar en forma inmediata un
apósito compresivo y realizar un control radiológico. Los pacientes salen de
pabellón bajo el efecto de la anestesia, pero en cuanto se recuperan de ésta
se les debe explicar que tienen un drenaje, en qué consiste, porqué no se
debe salir ni desconectar y los cuidados que requiere.

El enfisema subcutáneo puede indicar que el tubo no es suficiente; es

probable que se deba aumentar la aspiración, o tal vez se necesite un
segundo tubo, o bien los orificios de la sonda pleural quedaron en la pared
torácica y hay que retirar el tubo. Es importante evaluar la integridad de la
piel cercana al sitio de inserción, valorar la magnitud y la progresión del
enfisema, controlar los parámetros respiratorios y disminuir la ansiedad que
produce al paciente el sentir las burbujas de aire en el cuerpo. Hay que
valorar el burbujeo dentro de la cámara de sello de agua, porque aquí es
donde se elimina el aire. En el caso del neumotórax, una vez que el pulmón
se reexpande el drenaje no debe seguir dando aire en la cámara del sello de
agua; si hay una fuga aérea persistente, como se denomina a la salida de
aire que persiste por más de tres a cuatro días, se debe sospechar la
presencia de una fístula broncopleural.

El dolor también es una complicación frecuente. El objetivo terapéutico

es disminuir el dolor y las acciones de enfermería consisten en valorar su
intensidad y administrar analgésicos según prescripción médica. Es muy
importante iniciar la movilización precoz del paciente, lo que a veces es
difícil, porque éste se puede quejar de dolor, se puede tornar irritable o bien,
se pueden desconectar los frascos o el sistema de drenaje; pero se debe
insistir en ello, porque con esta medida el paciente se recupera en forma más
rápida. Hay que mover los tubos y la unidad de drenaje torácico con
precaución, aplicar la escala de dolor, aplicar kinesiterapia respiratoria e
incentivar al paciente para que se movilice y se levante; lo anterior favorece
también que el contenido drene rápido y se retiren en forma precoz los tubos.
En general, los drenajes pleurales se mantienen durante a 4 a 5,
dependiendo de la patología.