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REVISTA DE SENOLOGÍA Y PATOLOGÍA MAMARIA REV SENOLOGÍA PATOL MAM
Copyright © 2008 ARÁN EDICIONES, S. L. 2008; 21 (4), PP. 145-150

ORIGINAL

Radioterapia hipofraccionada semanal en pacientes de edad

avanzada con cáncer de mama
J. Sanz, M. Algara, P. Foro, A. Reig, J. Lozano, I. Membrive, N. Rodríguez
Institut d’Oncologia Radioteràpica. Hospital de la Esperanza. IMAS. Barcelona

RESUMEN ABSTRACT

Objetivo: En pacientes de edad avanzada no es factible Objective: In patients with advanced age conventional tre-
plantear un tratamiento convencional en ocasiones por razón atment is frequently not feasible depending of age, concomi-
de la edad, patología concomitante o problemas socio-familia- tant disease or social or family problems. The objective of pre-
res. El objetivo del presente estudio es analizar los resultados sent study is to analyse the results of weekly hypofractionated
del tratamiento hipofraccionado semanal en estas pacientes. treatment in these patients.
Material y métodos: Se incluyeron pacientes mayores de 70 Patients and methods: Patients older than 70 years with
años, con patología asociada o bajo grado funcional. De 1992 associated diseases or low performance status were included.
hasta 2005 tratamos 262 pacientes con una edad media de From 1992 to 2005 an amount of 262 patients were treated,
82,5 ± 7,2 años. El 66,4% de las pacientes fueron sometidas a with a mean age of 82.5 ± 7.2 years. The 66.4% of patients
cirugía conservadora, 25,2% a mastectomía y 8,4% se practicó underwent conservative surgery, 25.2% a mastectomy was
sólo biopsia. La dosis media fue de 37,5 Gy a un fracciona- performed and the remaining 8.4% only a diagnostic biopsy
miento de 6,25 Gy /día, 1 vez por semana, de forma que las was undertaken. The mean dose was 37.5 Gy with a weekly
pacientes recibieron en total 6 sesiones, un número inferior a 6.25 Gy fractionation. So, patients received only 6 sessions
los tratamientos estándar. overall, clearly lower than standard treatments.
Resultados: Tras un seguimiento medio de 42 meses la su- Results: After a follow up period of 42 months the overall
pervivencia global según el método de Kaplan-Meier fue de survival by Kaplan-Meier method was 90.4 ± 5.2% in patients
90,4 ± 5,2% para las pacientes con tratamiento conservador, with conservative surgery, 85 ± 10.6% in mastectomized pa-
85 ± 10,6% para las mastectomizadas y 60,8 ± 23,4% para tients, and 60.8 ± 23.4% in not operated patients. Specific
las pacientes no intervenidas. La supervivencia específica para survival for the same groups is 97± 3%, 91.4 ± 8.5% and
los mismos grupos es de 97 ± 3%, 91,4 ± 8,5% y 81,8 ± 81.8 ± 18% respectively, according to the fact that patients
18% respectivamente, lo que se explica por el hecho de que die of another disease but not by their tumour. In 66.4% of
las pacientes mueren por causa diferente a su neoplasia. Un patients a mild dermitis degree I or II was present and only in
66,4% de las pacientes presentaron dermitis grado I-II y sólo 19% of cases a chronic fibrosis occurred.
un 19% fibrosis crónica. Conclusions: Treatment of advanced age breast cancer pa-
Conclusiones: El tratamiento en el cáncer de mama en pa- tients with weekly hypofractionated irradiation is a valid and
cientes de edad avanzada con esquemas de radioterapia hipo- comfortable option with similar results in terms of survival, lo-
fraccionada, resulta una opción válida y cómoda con resulta- cal control and toxicity. Acute and chronic secondary effects
dos similares en supervivencia, control local y toxicidad. Los are acceptable.
efectos secundarios agudos y tardíos son aceptables.

Palabras clave: Cáncer de mama. Radioterapia. Hipofracciona- Key words: Breast cancer. Radiotherapy. Hypofractionation. El-
miento. Edad avanzada. derly.

Recibido: 13-02-08. INTRODUCCIÓN

Aceptado: 06-06-08.

Correspondencia: Javier Sanz Latiesas. Institut d’Oncologia Radioteràpica.

Uno de los factores de riesgo más importante para el
Hospital de la Esperanza. IMAS. C/ San José de la Montaña, 12. 08024 desarrollo del cáncer de mama es la edad (1); cerca del
Barcelona. e-mail: [email protected] 40-50% de las pacientes se diagnostican a una edad de
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146 J. Sanz et al.

70 o más años. En pacientes de edad avanzada no siem- El tratamiento inicial de las pacientes incluyó la ciru-
pre es factible indicar un tratamiento convencional acor- gía en 81,6% de los casos, siendo el resto sometidas úni-
de con la práctica establecida (2,3) y en estas edades se camente a biopsia diagnóstica. Los criterios para la elec-
presentan problemas añadidos como pueden ser patolo- ción de la cirugía inicial fueron los mismos que se
gías concomitantes, disminución del grado funcional o de aplican para las pacientes más jóvenes de forma que las
la autonomía de la paciente, deterioro cognitivo, proble- pacientes con estadios I-II fueron sometidas a tratamiento
mas socio-familiares o incluso de desplazamiento al hos- conservador y linfadenectomía y las pacientes con esta-
pital (3,4). Esto conlleva que, con frecuencia, las pacien- dio III a tratamiento radical con mastectomía y linfade-
tes de mayor edad sean excluidas de los protocolos nectomía. Así, un 66,4% de las pacientes fue tratada con
asistenciales o de los ensayos clínicos (5-7). Así, puede cirugía conservadora y un 25,2% con mastectomía; y el
darse la situación de obviar el tratamiento complementa- 8,4% de los casos restantes la cirugía no pudo ser practi-
rio después de la cirugía conservadora, o por el contrario cada por patología médica asociada que contraindicaba la
que se abuse innecesariamente de la mastectomía radical intervención o bien ocasionalmente por la negativa de la
en estadios iniciales, lo que tiene como consecuencia un paciente a ser intervenida. En dichos casos se practicó
infra- o hipertratamiento en gran parte de los casos. Asi- sólo biopsia diagnóstica. Las características patológicas
mismo pueden encontrarse diferencias en el abordaje axi- de las pacientes se reflejan en la tabla I.
lar (7,8) con implicaciones terapéuticas respecto al trata-
miento posterior. Existe la idea equivocada de que en las
pacientes más añosas los tumores son de crecimiento más
Tabla I. Características de las pacientes

lento (9) así como que la toxicidad es más elevada. Más

n %

aún: con frecuencia se obvian las preferencias de la pacien- T

te, la conveniencia según su situación familiar o social, o
simplemente se valora inadecuadamente la calidad de vida.
IS 4 1,5
1 115 44
La consecuencia de todo ello es la práctica de tratamientos 2 88 33,6
diferentes respecto a las pacientes más jóvenes (10-12).
3 9 3,4

El tratamiento convencional con radiaciones supone

4 31 11,8

normalmente unas 5 a 6 semanas de tratamiento diario

n
que las pacientes más añosas no siempre son capaces de
tolerar. Ello nos obliga a diseñar esquemas de irradiación
0 191 72,9
1 63 24
más cómodos que nos permitan tratar correctamente a es-
2 8 3,1

tas pacientes. Para conseguir un tratamiento en menos Estadio

fracciones (hipofraccionamiento) se requiere entonces
una dosis por fracción mayor, alcanzando una dosis total
I 128 48,9

menor pero equivalente al tratamiento convencional en

II 71 27,3
III 40 17,9
cuanto a control local y toxicidad (2,13,14). IV 2 0,8
El propósito del presente estudio observacional es ana-
Recidiva 8 3,1

lizar los resultados en nuestro centro del tratamiento de Histología

irradiación hipofraccionada con un esquema de dosis se-
manal en pacientes de edad avanzada afectas de cáncer
Adenocarcinoma 258 98,4

de mama, en términos de supervivencia, control local, to-

Otra 4 1,5

lerancia y toxicidad.
Grado
1 49 18,7

MATERIAL Y MÉTODOS
2 136 51,9
3 67 25,6
Tratamiento hormonal

Entre 1992 y 2005 se han incluido un total de 262 pa-

Sí 166 63

cientes de edad avanzada diagnosticadas de cáncer de

No 96 37

mama no metastático. Los criterios de inclusión en el es-

tudio fueron edad superior a 70 años y/o alguno de los si- Previa firma de consentimiento informado, las pacien-
guientes factores que limiten autonomía personal o la ca- tes fueron sometidas a simulación convencional entre los
pacidad de recibir tratamiento diario: comorbilidad por años 1992 y 1996, y simulación virtual desde 1997 a
patología asociada, deterioro cognitivo según la escala de 2005, basada en imágenes tomográficas obtenidas en el
deterioro global GDS de 4 o superior, problemática so- tomógrafo propio del servicio, y dosimetría tridimensio-
cio-familiar o distancia alejada al centro de tratamiento nal mediante los sistemas de planificación por ordenador.
(fuera del municipio, a más de 25 km de distancia, en un El diseño del tratamiento incluyó la misma disposición
22% de las casos). La edad media fue de 82,5 ± 7,2 años de haces y campos que se realizan habitualmente en los
(rango: 44-99). tratamientos convencionales.

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RADIOTERAPIA HIPOFRACCIONADA SEMANAL EN PACIENTES 147

DE EDAD AVANZADA CON CÁNCER DE MAMA

Previo al tratamiento se realizó verificación de los Tras un seguimiento medio de 42 meses la superviven-
campos mediante imágenes radiográficas. A partir de cia global según el método de Kaplan-Meier fue de 90,4
1998 los tratamientos se realizaron preferiblemente con ± 5,2% para las pacientes con tratamiento conservador,
aceleradores lineales con lo que el control de calidad se 85 ± 10,6% para las mastectomizadas y 60,8 ± 23,4%
realizó mediante los sistemas de imagen de verificación para las pacientes no intervenidas. La supervivencia es-
portal acoplados a los mismos. Las pacientes recibieron pecífica para los mismos grupos es de 97 ± 3%, 91,4 ±
tratamiento una vez por semana a un fraccionamiento de 8,5% y 81,8 ± 18% respectivamente (Fig. 1). El control
6,25 Gy/s y la dosis total fue de 37,5 Gy, que tiene un local fue excelente alcanzando un 98,6%, y sólo 3 pa-
equivalente biológico (EB), para un índice α/β situado cientes presentaron recidiva local. La mortalidad fue más
entre 4 y 10, a unos 48-50 Gy a fraccionamiento normal. frecuentemente ocasionada por enfermedades concomi-
En las pacientes sometidas a tratamiento conservador en tantes que no por la neoplasia.
las cuales se objetivó afectación de los márgenes de re- En cuanto a la toxicidad aguda un 66,4% de las pa-
sección, o bien en las pacientes no intervenidas en las que cientes presentaron dermitis moderada grado I-II de fácil
se practicó sólo biopsia diagnóstica, se realizó sobredosi- resolución con tratamiento tópico (Fig. 2), y sólo un 19%
ficación del lecho tumoral añadiendo dos sesiones más de
6,25 Gy (EB de 64-66 Gy) a este nivel.
Todas las pacientes fueron controladas de forma sema-
nal recogiéndose la tolerancia al tratamiento y realizando
un control exhaustivo de la toxicidad local según la esca-
la de la RTOG (15) para efectos agudos y crónicos (Tabla
II), indicando el tratamiento de soporte cuando este fue
necesario. Tras la finalización del tratamiento las pacien-
tes fueron seguidas de forma periódica. El seguimiento
mínimo de las pacientes incluidas fue de 3 años.

Tabla II. Escala de toxicidad crónica en piel y tejido

subcutáneo de la RTOG/EORTC (15)
Grado Piel Tejido subcutáneo
0 Ninguna Ninguna
1 Atrofia leve, cambio en la Ligera induración (fibrosis) y pérdida
pigmentación. Ligera caída del vello de grasa subcutánea
2 Atrofia parcheada, telangectasia Fibrosis moderada pero asintomática;
moderada; caída completa vello ligera contractura del campo < 10%
de su longitud
3 Atrofia marcada; telangectasia severa Induración severa y pérdida de tejido
subcutáneo; contractura del campo
> 10% de su longitud
4 Ulceración Necrosis

RESULTADOS

Las pacientes fueron tratadas en un 37% de los casos

mediante fotones 1,25 MV de una unidad de Cobalto-60
(68 pacientes; 26%) y el resto con fotones 6 MV de un
acelerador lineal (196 pacientes; 74%). Los volúmenes de
tratamiento incluyeron en el 89% de los pacientes la
mama en caso de cirugía conservadora o no cirugía, o bien
la pared torácica en las pacientes mastectomizadas. En un
10,8% de los casos se irradió la fosa supraclavicular en
función de la afectación ganglionar y en un solo caso se
irradió el ápex axilar. En el 98,9% de los casos el fraccio-
namiento utilizado fue de 6,25 Gy (6-6,5 Gy) y la dosis
total administrada de 37,5 Gy. Todas las pacientes recibie-
ron el tratamiento según el esquema previsto, no regis-
trándose interrupción alguna del tratamiento ni suspensión
del mismo derivada por intolerancia o toxicidad al mismo.
Fig. 1. Supervivencia global y específica de las pacientes sometidas a
radioterapia hipofraccionada semanal por grupos de tratamiento.

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DISCUSIÓN

La edad es un factor que puede condicionar la indica-

ción de radioterapia tras el tratamiento quirúrgico del cán-
cer de mama (12). Aunque no se ha demostrado que el cán-
cer de mama en edad avanzada tenga un curso indolente
sino que presentan unas tasas de recaída no despreciables,
en muchas ocasiones no se ofrece el tratamiento óptimo a
estas pacientes a pesar de las recomendaciones estableci-
das y la evidencia científica (9). La situación más habitual
es el infratratamiento tras la cirugía conservadora al ob-
viarse la radioterapia por miedo a la toxicidad o a la su-
puesta toxicidad, pero también el hipertratamiento al prac-
ticarse más mastectomías de las indicadas en estadios
precoces. La solución correcta a dicha situación la consti-
tuye proporcionar tratamientos adaptados a la realidad fi-
siológica y social de las pacientes mediante la adopción de
tratamientos basados en dosis mayores por fracción que
suponen un menor número de sesiones a recibir por las pa-
cientes, es decir esquemas de hipofraccionamiento (2).
La irradiación hipofraccionada tiene su base en la ad-
ministración de dosis equivalentes de forma que permite
obtener una respuesta tumoral similar con una toxicidad
aguda que, siendo dependiente de la dosis total adminis-
trada, se muestra también parecida. Por el contrario, dada
Fig. 2. Toxicidad aguda.

presentaron fibrosis crónica, en la mayoría de los casos la sensibilidad de los tejidos al fraccionamiento, dosis
asintomática (Fig. 3). En el primer caso tratado se inclu- más altas por fracción pueden derivarse en un aumento
yó un campo posterior axilar que presentó fibrosis cutá- de la toxicidad crónica en forma de fibrosis tisular en di-
nea (Fig. 4) acompañado de edema de la extremidad, por ferente grado. Ello conlleva ponderar la mayor comodi-
lo que en lo sucesivo esta técnica no se volvió a realizar. dad del tratamiento en menos sesiones con el riesgo de
En ningún caso se observaron secuelas pulmonares en presentar toxicidad crónica.
forma de neumonitis rádica o fractura costal. Existe abundante experiencia en el tratamiento hipo-
fraccionado en pacientes con cáncer de mama. Las dife-
rentes series publicadas (Tabla IIIa) han utilizado diferen-
tes fraccionamientos que van desde los 2,5 Gy en 16
fracciones hasta 3,3 en 13 fracciones. Shelley y cols. (16)
han demostrado en un estudio fase II con 294 pacientes
que el tratamiento en 16 fracciones de 2,5 Gy en 22 días
se obtiene una supervivencia libre de recidiva de 96,5%
sin diferencias en cuanto a toxicidad local aguda o cróni-
ca. Un fraccionamiento similar empleado en las pacientes
mayores ha demostrado resultados similares en cuanto a
control local y tolerancia (17). Más recientemente se han
publicado un ensayo fase III que comparan el fracciona-
miento normal de 2 Gy con el hipofraccionamiento de 2,5
Gy y han confirmado dichos resultados incluida la satis-
facción de las pacientes a nivel estético (13). En otro en-
sayo randomizado, de Yarnold y cols. (18), aparte de
comparar dos esquemas de hipofraccionamiento de 3 y
3,3 Gy respecto al fraccionamiento normal, han pretendi-
do establecer en función de sus resultados la dosis por
fracción equivalente desde el punto de vista radiobiológi-
co que permita obtener los mismos resultados en cuanto a
toxicidad crónica; así, estos autores establecen que la do-
sis equivalente recomendada debería ser 41,6 Gy en 13
fracciones de 3,2 Gy. El hipofraccionamiento supone
Fig. 3. Toxicidad crónica. también un mejor aprovechamiento de los recursos y la

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DE EDAD AVANZADA CON CÁNCER DE MAMA

disminución de la espera para recibir irradiación por el

hecho de que cada paciente ocupa menos tiempo la uni-
dad de tratamiento.
Aún así se han ensayado esquemas todavía más cortos
a fin de maximizar el confort de las pacientes de edad
avanzada (19). Las primeras experiencias en tratamiento
con disminución marcada del número de sesiones fueron
publicadas por Rostom en 1987 (14) en un ensayo fase II
donde se emplearon por vez primera fracciones más ele-
vadas de 6,5 Gy, pero administradas de forma semanal
demostrando la factibilidad de dicho esquema (Tabla
IIIb). Estudios similares han demostrado unas tasas de
control local comparables con una toxicidad crónica lige-
ramente superior pero aceptable en la mayoría de las se-
ries (20,21). Más recientemente Ortholan y cols. (22) ha
publicado una serie de 150 pacientes que incluyen tanto
pacientes sometidas a tratamiento conservador como
mastectomía aplicando el mismo fraccionamiento sema-
nal; tras un seguimiento medio de 65 meses dicho esque-
ma de tratamiento se ha mostrado eficaz con un excelente
control local a largo plazo y una toxicidad aceptable.
Hasta la fecha no existen ensayos prospectivos que com-
paren el hipofraccionamiento semanal respecto el frac-
Fig. 4. Fibrosis crónica en una paciente que recibió irradiación de áreas

cionamiento normal. En aquellas pacientes no sometidas

ganglionares con un complemento axilar posterior.

a cirugía o bien con márgenes positivos se ha propuesto

sobreimpresión del tumor con 2 sesiones suplementarias
Tabla III. Esquemas de hipofraccionamiento e

al mismo fraccionamiento semanal (17,23,24).

hipofraccionamiento semanal en cáncer de mama

En nuestra serie hemos incluido a 262 pacientes de las

Autor n Esquema RDT Comentario

cuales 174 fueron sometidas a tratamiento conservador

a) Hipofraccionamiento
Shelley W, 2000 (16) 294 40 Gy a 2,5 Gy/s, 22 días
(66,4%), 66 mastectomías (25,2%) y en 22 casos sólo
biopsia (8,4%). La irradiación siguió el esquema semanal
Deutsch M, 2002 (17) 47 Diferentes esquemas desde 80- 89 años

de 6,25 Gy/s en 6 a 8 sesiones. La tolerancia al tratamien-

50 Gy a 2 Gy hasta 36 Gy a 3 Gy

to se valoró como muy satisfactoria si bien como era es-

Whelan T, 2002 (13) 1.234 Esquema estándar 50 Gy a

perable la toxicidad a largo plazo fue mayor. Sin embargo

2 Gy/s, 35 días, versus

dicha toxicidad se ha mostrado aceptable en términos de

Hipofraccionamiento 42,5 Gy a
2,65 Gy/s, 22 días
que raramente afecta la calidad de vida de las pacientes al
Yarnold J, 2005 (18) 1.410 50 Gy a 2 Gy/s, 39 Gy a 3 Gy/s o

mostrarse asintomáticas la mayoría de los casos. Los re-

42,9 Gy a 3,3 Gy/s
b) Hipofraccionamiento semanal
sultados en supervivencia global y control local se mues-
tran similares al tratamiento convencional y coinciden
con las series ya publicadas. Destaca que la superviven-
Rostom, 1987 (14) 84 6,5 Gy x 6 sesiones 53 p biopsia, 13 p
tumorectomía, 18 p
cia de estas pacientes está más condicionada por la mor-
mastectomía

talidad debida a otras patologías acompañantes que por

Bates TD, 1988 (21) 411 DT 36 Gy

evolución del cáncer de mama, lo que se traduce en una

3 Gy x 12 s. (3 sesiones/semana = 28 días)

supervivencia específica de 96,5% a 5 años. Aunque en

versus

nuestra serie hemos empleado dosis totales sobre fosa su-

6 Gy x 6 s. (2 sesiones/semana = 18 días)
Baillet F, 1990 (20) 230 45 Gy (1,8 Gy; 25 sesiones en 33 días)
praclavicular superiores a las descritas en las series publi-
versus
cadas, no hemos observado secuelas remarcables a este
23 Gy (5,75 Gy; 4 sesiones en 17 días)

nivel (25). Sin embargo, sí que en las pacientes candida-

tas a irradiación complementaria axilar observamos toxi-
Maher, 1995 (23) 70 6,5 Gy x 5 s. + boost 6,5 Gy x 2 s. Biopsia o punción

cidad importante y por ello decidimos obviarla.

citológica sólo

Ortholan, 2005 (22) 150 6,5 Gy x 5 s.; supra 5,5 Gy 108 p tumorectomía,
En la actualidad se están ensayando diferentes esque-
mas de irradiación parcial de la mama en aquellas pacien-
x 5 s.; boost 6,5 Gy x 1 ó 2 s. 43 p mastectomía

tes con tumores en estadio inicial que presentan factores

Courdi 2006 (24) 115 6,5 x 5 sesiones Edad media 83 a, sólo

de buen pronóstico para control local (26,27) en base al

biopsia

hecho demostrado de que el riesgo de recidiva se presen-

ta casi exclusivamente en el cuadrante afecto por tumor.
Sanz 262 6,25 Gy x 6 s. (+ 6,25 Gy x 2 s. si 22 p biopsia, 174
margen positivo en cirugía conservadora) p tumorectomía,
Dichas técnicas incluyen la braquiterapia de alta tasa de
66 p mastectomía

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dosis, inmediata o diferida en las que se aplican dosis ele- 10. Smith BD, Gross CP, Smith GL, Galusha DH, Bekelman JE, Haffty BG.
vadas por fracción de entre 3 y 6 Gy en relativamente po- Effectiveness of radiation therapy for older women with early breast cancer.
J Natl Cancer Inst 2006; 98 (10): 681-90.
cos días de tratamiento, por lo general unas 5 a 10 sesio- 11. Solin LJ, Schultz DJ, Fowble BL. Ten-year results of the treatment of early-
nes hasta llegar a una dosis total de entre 30 y 42 Gy stage breast carcinoma in elderly women using breast-conserving surgery
según los esquemas (28,29). La braquiterapia tiene la and definitive breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 33 (1):
45-51.
desventaja de ser una técnica invasiva no exenta de cierta 12. Merchant TE, McCormick B, Yahalom J, Borgen P. The influence of older
complejidad técnica, más incómoda para la paciente y no age on breast cancer treatment decisions and outcome. Int J Radiat Oncol
disponible en todos los centros de radioterapia. Por el Biol Phys 1996; 34 (3): 565-70.
contrario empieza a existir experiencia consolidada en 13. Whelan T, MacKenzie R, Julian J, Levine M, Shelley W, Grimard L, et al.
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esquemas de hipofraccionamiento e irradiación parcial de men with lymph node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002; 94
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lineales, con similares resultados en cuanto a toxicidad y 14. Rostom AY, Pradhan DG, White WF. Once weekly irradiation in breast
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control local (30), por lo que constituye una alternativa 15. Cox JD, Stetz J, Pajak TF. Toxicity criteria of the Radiation Therapy
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18. Yarnold J , Ashton A, Bliss J, Homewood J, Harper C, Hanson J, et al.
nada, resulta una opción válida, segura y efectiva con re- Fractionation sensitivity and dose response of late adverse effects in the bre-
sultados similares en cuanto a supervivencia, control lo- ast after radiotherapy for early breast cancer: long term results of a randomi-
cal y toxicidad. Los efectos secundarios agudos y tardíos sed trial. Rad Oncol 2005; 75: 9-17.
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miento hipofraccionado semanal es más cómodo y parece nares. Oncología 1999; 22 (4): 35-40.
más adecuado para pacientes de edad avanzada. Asimis- 20. Baillet F, Housset M, Maylin C, Boisserie G, Bettahar R, Delanian R, et al.
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classical fractionation in the treatment of breast cancer: a randomized study
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