INSTITUCIÓN / CENTRO DE PRÁCTICAS N° HISTORIA CLÍNICA
Hospital José Carrasco Arteaga
DATOS PERSONALES - DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD GÉNERO
P.M.R.T. 31 años F
ESTADO CIVIL PROCEDENCIA PROFESIÓN/OCUPACIÓN
SOLTERO/A CASADO/A DIVORCIADO/A VIUDO/DA UNIÓN
LIBRE
Loja Lcda. Artes Escénicas
X RESIDENCIA RELIGIÓN
Cuenca Católica
HÁBITOS
Entrenar futbol, danza todos los días
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Fiebre Reumática.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Madre: diabetes, hipertensión.
MEDICACIÓN
Ninguna
DOMINANCIA MOTRIZ
Diestro
MOTIVOS DE CONSULTA
Caída sobre mano izquierda.
DIAGNÓSTICO MÉDICO /INTERCONSULTA Código CIE 10
Esguince de ligamento colateral medial grado 1. S53.4
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 31 años de edad de sexo femenino refiere que en Julio del 2018 mientras ensayaba danza
con sus compañeros tenía que realizar un salto en donde su compañero le debía sostener, sin
embargo no llego a tiempo para sujetarla por lo que cae de espaldas y para evitar golpearse coloca su
mano izquierda en el suelo en extensión de muñeca y codo para posteriormente pasar a una flexión
de codo en donde este se dirige hacia medial provocando un dolor de 10/10 en la escala de EVA, lo
que le impidió realizar flexión y extensión de codo, además noto que hubo hinchazón y
enrojecimiento a nivel de la articulación del codo, sin embargo, siguió ensayando normalmente
manteniéndose en aducción de hombro y flexión a 90° de codo. La misma noche asiste a entrenar
futbol manteniéndose en la misma posición lo que produce un aumento del dolor por lo que decide
asistir a al siguiente día a un sobador lo que produjo que el dolor y la hinchazón aumenten limitando
los movimientos de codo. Luego de una semana, asiste a un fisioterapeuta ya que el dolor le impedía
dormir y realizar sus actividades diarias, el fisioterapeuta le coloca un cabestrillo durante 20 días y le
receta medicación para el dolor y realiza terapia física dos días a la semana durante 1 mes en donde
realizaba ejercicios en escalera de dedos, compresa y electroterapia. Posterior al mes la paciente
refiere que realizaba ejercicios para fortalecer los brazos.
Actualmente refiere dolor a la presión y cuando hace mucho frio 3/10 en el lugar de la lesión y al
realizar flexiones de pecho, presenta crepitaciones al movimiento.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Tomografía computarizada y radiografía anteroposterior y lateral de la pelvis.
22/04/2018
SISTEMAS A EVALUAR TEST A UTILIZAR
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Peso
Estatura
IMC
DOLOR Evaluación Visual Análoga (EVA)
TROFISMO Perímetros
TEGUMENTARIO Piel
Edema
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO Goniometría
Test muscular de Daniel’s
POSTURA Estática
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Prueba de acortamiento de flexores y extensores
de muñeca
Prueba de acortamiento de bíceps braquial
Test de acortamiento de tríceps sural
Prueba de esfuerzo en valgo
EVALUACIÓN
MEDIDAS ANTOPOMÉTRICAS
Peso Talla IMC
52 kg 1,55 mts 21.64 normal.
ESTADO GENERAL
Paciente de somatotipo ectomórfico, ubicado en tiempo y espacio, se muestra amable y colaborador durante
la evaluación
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Paciente refiere que actualmente no presenta ninguna dificultad para usar sus miembros superiores durante las
AVD
DOLOR
ESTÁTICO DINÁMICO
0/10 6/10
Paciente refiere dolor de tipo punzante en la cara medial del codo cuando realiza ejercicios de fuerza en
fexion y extension de codo
TROFISMO
PERIMETROS DERECHO IZQUIERDO
BRAZO 23,5 cm 23 cm
ANTEBRAZO 19cm 19 cm
TEGUMENTARIO
PIEL Coloracion, tempertura y vellosidad normales
EDEMA No presenta
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
EVALUACIÓN GONIOMÉTRICA DE MIEMBRO INFERIOR
ARTICULACIÓN MOVIMIENTO DERECHO IZQUIERDO Referencia funcional
Flexión 164º 165º 90º-110º
Extensión 29º 30º 0º-5º
Abducción 174º 172º 0º-20º
HOMBRO
Aducción 22º 24º 0º-20º
Rot. Interna 86º 88º 0º-20º
Rot. Externa 76º 76º 0º-15º
Flexión 128º 125º 0º-110º
Extensión 3º 4º 0º
CODO
Pronación 44 º 40 º 0-80 º
Supinación 50 º 47 º 80-90 º
Flexión 53º 50º 0º-10º
Extensión 44º 43º 0º-20
MUÑECA
Desviación radial 32º 30º 0º-10º
Desviación cubital 37º 35º 0º-10º
TEST MUSCULAR MIEMBROS INFERIORES
ARTICULACIÓN MOVIMIENTO DERECHO IZQUIERDO
Flexión 5 5
Extensión 5 5
Abducción 5 5
HOMBRO
Aducción 5 5
Rot. Interna 5 5
Rot. Externa 5 5
CODO Flexión 5 3+
Extensión 5 3+
Pronación 5 3+
Supinación 5 3+
MUÑECA Flexión 5 4
Extensión 5 4
Desviación radial 5 4
Desviación cubital 5 4
EVALUACIÓN DE LA POSTURA
VISTA ANTERIOR VISTA POSTERIOR
Cabeza inclinada a la izquierda
Cabeza inclinada a la izquierda
Hombro izquierdo ascendido
Hombro izquierdo ascendido
Espacio toracobraquial normal
Espacio toracobraquial normal
línea estilo radial simetrica
línea estilo radial simetrica
Tronco rotado a la izquierda
Tronco rotado a la izquierda
Cresta iliaca izquierda ascendida
Cresta iliaca izquierda ascendida
Rodillas en ligero valgo
Linea poplítea derecha ascendida
Rodillas en ligero valgo
Tobillos en valgo
VISTA LATERAL DERECHA VISTA LATERAL IZQUIERDA
Cabeza neutra
Cabeza neutra
Cifosis ligeramente disminuida
Cifosis ligeramente disminuida
Hombros en ligera protracción
Hombros en ligera protracción
Codos en semiflexión
Codos en semiflexión
Lordosis lumbar normal
Lordosis lumbar normal
Ligera anteversión pelvica.
Ligera anteversión pélvica
Hiperextensión de rodilla
Hiperextensión de rodilla
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS DE ACORTAMIENTO
TEST DERECHO IZQUIERDO
Cabeza larga del bíceps femoral Positivo Positivo
Triceps braquial Negativo Negativo
Flexores de muñeca Negativo Positivo
Extensores de muñeca Positivo Positivo
Prueba Derecho Izquierdo
Prueba de esfuerzo en Negativo Positivo
valgo
ANALISIS Y RAZONAMIENTO CLÍNICO
Paciente adulta joven de sexo femenino presenta distensión del ligamento colateral medial del codo izquierdo
tras sufrir una caída sobre la mano y codo en extensión ejerciendo una gran fuerza sobre la cara medial del
codo lo que finalmente llevo a un valgo excesivo de codo transmitiendo toda la fuerza hacia el ligamento
colateral medial provocando su distensión, esto originó un dolor de 10/10 en la escala EVA, además también
pudo haberse producido la distención de otros tejidos adyacentes a la articulación del codo como la cápsula
articular provocando inestabilidad de la articulación del codo.
Debido al mecanismo de dicha lesión, la articulación del codo permaneció en reposo durante 1 mes con la
ayuda de un cabestrillo, esto provoco rigidez en el codo debido a que esta es la principal articulación que se
vuelve rígida ante la inmovilización llevando a una disminución en la amplitud de movimiento para extensión
de codo y para la pronación y supinación, esta limitación articular está acompañada de disminución en la
fuerza de los músculos que realizan estos movimientos que de la misma forma sufrieron un proceso de
desacondicionamiento ante la inmovilización, y al ser la paciente deportista este proceso de
desacondicionamiento apareció de forma más rápida. Además, esta condición también cambia las propiedades
viscoelásticas de la musculatura dando origen a acortamientos musculares del bíceps braquial, flexores y
extensores de muñeca.
Finalmente, la distención del ligamento colateral medial produce una alteración en la estabilidad de la
articulación del codo, lo cual queda reflejado en la respuesta positiva de la prueba de esfuerzo en valgo
quedándose manifiesto que este ligamento no está ejerciendo una correcta función estabilizadora medial del
codo lo que podría llevar a recidivas debido a los deportes que practica la paciente, tomando en cuenta que
no se ha alterado únicamente la función estabilizadora de este ligamento sino también se ha producido una
alteración de la función propioceptiva de este ligamento.
DIAGNOSTICO FUNCIONAL
Sensación de dolor B280.2
Funciones relacionadas con las movilidad articular B710.1
Funciones relacionadas con la fuerza muscular B730.1
OBJETIVOS
GENERAL:
Potenciar la estabilidad de la articulación del codo para reducir el riesgo de recidivas.
ESPECÍFICOS:
Recuperar longitud muscular de aquellos músculos acortados.
Fortalecer la musculatura afectada
Mejorar la propiocepción de la articulación del codo
PLAN DE TRATAMIENTO
Compresa química caliente y electroterapia durante 15 minutos
Estiramiento de los flexores y extensores de muñeca, dos series de 5 repeticiones durante 30
segundos.
FNP: Técnica de combinación de isotónicos para pronación y supinación: 3 series de 10
repeticiones por 10 segundos.
Ejercicios de fortalecimiento con bandas elásticas para flexión y extensión de codo y muñeca
pronación y supinación: 2 series de 8 repeticiones
Ejercicios propioceptivos en posición de 4 apoyos cargando peso en miembros superiores con bosú
pequeño 2 series de 10 repeticiones
BIBLIOGRAFÍA.
1. Hoppenfield, S: Fracturas: tratamiento y rehabilitación. 2004 Madrid: Marbán
ed.
2. Kendall: Músculos: pruebas funcionales, postura y dolor. 5ta ed. Marbán ed.
