Dirección
Dirección Regional
Regional de
de Dirección Regional de Dirección
Dirección de
de Autorizaciones
Autorizaciones
Salud
Salud Apurímac
Apurímac Medicamentos, Insumos y Drogas Sanitarias
Sanitarias
FORMATO A
Solicitud - Declaración Jurada
N° DE EXPEDIENTE: AUTORIZACIÓN SANITARIA DE:
A) FUNCIONAMIENTO
FECHA: B) TRASLADO
1. CLASIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO:
1.1 OFICINA FARMACÉUTICA: FARMACIA BOTICA
1.2 FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
1.3 BOTIQUÍN:
2. INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo consignado en el RUC-SUNAT):
2.1 REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE - RUC: N° REGISTRO DE EF
2.2 NOMBRE COMERCIAL:
2.3 RAZON SOCIAL:
2.4 PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
APELLIDOS: NOMBRES:
3. ACTIVIDADES (Marcar con X, Solo en caso de autorizacion de funcionamiento):
ALMACENAMIENTO, DISPENSACIÓN Y/O EXPENDIO DE:
A). PRODUCTOS FARMACÉUTICOS C). PRODUCTOS SANITARIOS
1. MEDICAMENTOS: 1 PRODUCTOS COSMÉTICOS
.
- ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS 2 PRODUCTOS ABSORBENTES DE HIGIENE
.
- AGENTES DE DIAGNÓSTICO PERSONAL
- RADIOFÁRMACOS 3 PRODUCTOS DE HIGIENE DOMÉSTICA
.
- GASES MEDICINALES 4 ARTÍCULOS SANITARIOS
.
2. RECURSOS TERAPEUTICOS NATURALES:
- PRODUCTO NATURAL DE USO EN SALUD
- RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD
3. PRODUCTOS GALÉNICOS
4. PRODUCTOS DIETÉTICOS
5. PRODUCTOS EDULCORANTES
6. PRODUCTOS BIOLÓGICOS
7. PRODUCTOS HOMEOPÁTICOS
NIVEL DE RIESGO
CLASE I: De B. Riesgo CLASE II, de CLASE III, de CLASE IV,
B). DISPOSITIVOS MÉDICOS: No Estéril Estéril Moderado Alto Riesgo Críticos en ma-
Riesgo teria de Riesgo
1. DISPOSITIVOS MÉDICOS
2. EQUIPOS BIOMÉDICOS
3. EQUIPOS BIOMÉDICOS DE
TECNOLOGÍA CONTROLADA
4. DE DIAGNÓSTICO INVITRO (Reactivo de Diagnóstico)
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4. EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO REALIZARÁ PREPARADOS: SI NO
FÓRMULAS MAGISTRALES OFICINALES OTROS _______________
5. EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACIÓN A DOMICILIO DE PRODUCTOS O
DISPOSITIVOS SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ART. 28° DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS
APROBADO POR D.S. N° 014-2011 SA?.
SI NO
6. EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO REALIZARÁ SERVICIOS COMPLEMENTARIOS:
SI NO
SEÑALE CUALES:
PROFESIONAL RESPONSABLE:
7. DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO: (Congruente con la dirección consignada en el RUC)
7a. Calle / Jirón / Avenida: N°: INT.:
7b. URB./AA.HH./PP.JJ.: MZ. LOTE.:
7c. DISTRITO: 7d. PROV.: 7e. DPTO.:
7f. Correo electrónico: 7g. Teléfono:
8. HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DE SU ESTABLECIMIENTO:
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: … )
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
9. INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
9a. DIRECTOR TÉCNICO: QUÍMICO FARMACÉUTICO U OTRO PROFESIONAL (SEGÚN CORRESPONDA):
9b. APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email: DNI: TF:
9c. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
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10. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (CUANDO CORRESPONDA):
10a. APELLIDOS: NOMBRES:
C.Q.F.P. N°: email DNI TF:
10b. HORARIO DE LABOR
Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …)
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
11. MANEJA PSICOTRÓPICOS Y/O ESTUPEFACIENTES.
11a. DISPENSARÁ PRODUCTOS FARMACÉUTICOS CON CONTENIDO ESTUPEFACIENTE Y/O PSICOTRÓPICO SUJETO A
PRESENTACIÓN DE BALANCE?. SI NO
11b. TIPO DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS CON CONTENIDO ESTUPEFACIENTE Y/O PSICOTRÓPICO QUE DISPENSARÁ:
PSICOTRÓPICOS LISTA IIIA, IIB,IIIC * PSICOTRÓPICOS LISTA IVB* ESTUPEFACIENTES LISTA IIA*
* Lista según D.S. N° 023-2001-SA Reglamento de Estupefacientes Psicotrópicos Sujetas a Fiscalización Sanitaria
12. DIRECCIÓN DONDE SE NOTIFICARÁN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS:
12a. Calle / Jirón / Avenida: N°: INT.:
12b. URB./AA.HH./PP.JJ.: MZ. LOTE.:
12c. DISTRITO: 12d. PROV.: 12e. DPTO.:
12f. Correo electrónico: 12g. Teléfono:
Autorizo que a través de este correo electrónico, se efectúe todas las notificaciones que se requieran para éste trámite, de acuerdo con el Art. 20 Numeral 20.4 del
Decreto Supremo N° 006-2017-JUS “Texto Único Ordenado” de la Ley N° 27444 “Ley del Procedimiento Administrativo General"
13. EN CASO DE TRASLADO:
DIRECCIÓN ANTERIOR DEL ESTABLECIMIENTO:
DISTRITO: PROVINCIA:
N° DE R.D. O CONSTANCIA DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO:
HORARIO ANTERIOR DEL EEFF:
HORARIO ANTERIOR DEL DIRECTOR TÉCNICO:
14. REQUISITOS (PROCEDIMIENTO N° 6 DEL TUPA/DIRESA)
1. Solicitud con carácter de Declaración Jurada, al Director de Merdicamentos Insumos y Drogas, suscrita por el propietario o representante
legal y por el Químico Farmacéutico regente, según formato.
2. Croquis de ubicación del establecimiento.
3. Croquis de distribución interna del local.
4. Copia del RUC.
5. Copia de carnet de colegiatura vigente.
6. Copia de Título Profesional del Q.F. regente.
7. Constancia de aptitud del profesional Q. F. original.
8. Recibo de pago 15% UIT.
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE
VERACIDAD CONSAGRADO EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER
CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411°
DEL CÓDIGO PENAL.
Firma y sello del Director Técnico Firma del Propietario o Representante Legal
y Sello del Establecimiento Farmacéutico
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