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PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
TITULO: Paciente de 67 años de edad con diagnostico presuntivo de leucemia mieloide
crónica, evidenciando hipoxemia espuria de los gases arteriales por hiperleucocitosis.
a. RESUMEN
La hiperleucocitosis es la elevación patológica del recuento de leucocitos en la sangre,
generalmente sobre 50 000 leucocitos x mm3. Frecuentemente secundaria a procesos
mieloproliferativos o leucemias agudas, pueden asociarse a un síndrome de hiperviscosidad
o a un síndrome de lisis tumoral constituyendo urgencias oncológicas. Se conoce que existe
un fenómeno menos conocido que se puede presentar en los pacientes con hiperleucocitosis,
esta es la alteración espuria de los gases arteriales, específicamente la disminución de la
presión arterial de oxígeno (Pa 02) en ausencia de síntomas o signos de hipoxia y sin
correlación con la Oximetría de pulso del paciente. Este fenómeno se denomina hipoxemia
espuria. Esta alteración, de no ser considerada, puede llevar a una interpretación errónea de
la condición del paciente, derivando en tratamientos agresivos y potencialmente dañinos.
Presentamos un caso clínico de hipoxemia espuria.
Palabras clave: hiperleucocitosis, leucemia mieloide aguda, mieloproliferativos, gases
arteriales, hipoxemia espuria.
b. INTRODUCCIÓN
La leucemia mieloide aguda (AML, por sus siglas en inglés) se inicia en la médula ósea (la
parte blanda del interior de ciertos huesos, donde se producen las nuevas células sanguíneas),
pero con más frecuencia también pasa rápidamente a la sangre. Algunas veces se propaga a
otras partes del cuerpo, incluyendo los ganglios linfáticos, el hígado, el bazo, el sistema
nervioso central (el cerebro y la médula espinal) y los testículos. Con más frecuencia, la AML
se origina de células que se convertirían en glóbulos blancos (pero no en linfocitos), pero a
veces la AML se desarrolla en otros tipos de células formadoras de la sangre. Los diferentes
tipos de AML se abordan en Subtipos y factores pronósticos de la leucemia mieloide aguda
(AML).A la leucemia mieloide aguda (AML) se le conoce por muchos otros nombres,
incluyendo leucemia mielocítica aguda, leucemia mielógena aguda, leucemia granulocítica
aguda y leucemia no linfocítica aguda.
Los síntomas que se relacionan con una hiperleucocitosis (>200 000-300 000/µl en un 10 %
de los pacientes) son: pérdida de peso, signos y síntomas de leucostasis (alteraciones en la
microcirculación: trastornos en el nivel de conciencia, alteraciones visuales, cefalea,
síntomas de hipoxemia, priapismo), esplenomegalia (que puede provocar dolor en el
hipocondrio izquierdo, sensación de saciedad, un síntoma tardío) y de hepatomegalia.
Leucostasis es una emergencia hematológica que está asociada con insuficiencia respiratoria,
hemorragia intracraneal, y muerte prematura. El riesgo para leucostasis aparece con un
recuento de glóbulos blancos (WBC) superior a 100 000 / mm3. La incidencia varía de 5% a
13% en pacientes con Leucemia mieloide aguda y 10%. Puede afectar a cualquier sistema de
órganos, pero los síntomas iniciales más comunes están relacionadas con el sistema
respiratorio y el sistema nervioso central. Los síntomas pulmonares pueden ir desde disnea
de esfuerzo de dificultad respiratoria grave, con infiltrados intersticiales o alveolares difusas
menudo presentes en la radiografía de tórax, aunque éstos no son necesarios para el
diagnóstico, es por aquella razón por la que el medico deberá realizar una puncion arterial
para así seguidamente enviarla al laboratorio con los correspondientes protocolos de
transporte y así analizar los gases arteriales que deben interpretarse con precaución,
especialmente si la muestra no se coloca inmediatamente en hielo, porque pseudohipoxia con
baja presión de oxígeno arterial artificial puede verse secundaria al rápido consumo de
oxígeno plasma de los leucocitos abundantes. Una gasometría arterial es un tipo de prueba
médica que se realiza extrayendo sangre de una arteria para medir los gases (oxígeno y
dióxido de carbono) contenidos en esa sangre y su pH (acidez). Requiere la perforación de
una arteria con una aguja fina y una jeringa para extraer un pequeño volumen de sangre. El
sitio más común de punción es la arteria radial de la muñeca, pero a veces se utiliza la arteria
femoral en la ingle u otras zonas. La sangre también se puede sacar con un catéter arterial.
Es una prueba de diagnóstico que implica algunos riesgos de complicaciones que se deben
discutir con el médico antes de realizarla. El examen generalmente se realiza en personas que
tienen problemas respiratorios, como el enfisema y el asma, para evaluar la absorción de
oxígeno de la sangre, y es una prueba que también se puede utilizar para evaluar la función
renal. Ayuda a los médicos a evaluar si los pulmones están funcionando de manera
eficiente. La prueba se utiliza para determinar el pH de la sangre, la presión parcial de dióxido
de carbono (pCO2) y oxígeno (pO2), y el nivel de bicarbonato. Muchos gasómetros también
ofrecen datos de las concentraciones de lactato, hemoglobina, electrolitos diversos (sodio,
potasio, calcio y cloro), oxihemoglobina, carboxihemoglobina y metahemoglobina.
Las manifestaciones neurológicas abarcan todo el espectro desde la confusión leve a
somnolencia. Los pacientes comúnmente reportan dolor de cabeza, mareos, zumbido de
oídos, visión borrosa, o defectos del campo visual. El examen físico puede revelar edema de
papila, abultamiento de la vena retiniana, y hemorragia retiniana. La hemorragia intracraneal
puede presentarse con déficits neurológicos focales. La hiperleucocitosis esta ligada
íntimamente a una leucostasis por lo que puede provocar insuficiencia respiratoria por
leucostasis pulmonar. Adicionalmente, el análisis gasométrico puede evidenciar una
seudohipoxemia y someter al paciente a tratamientos innecesarios en caso de no ser
reconocida.
El objetivo principal de este caso clínico es dar a conocer la importancia que tiene una
gasometría al momento de un diagnostico médico ya que mediante la medición de las
presiones parciales de gases respiratorios en reposo y bajo carga, se obtendrá datos válidos
en muchas enfermedades pulmonares y extrapulmonares en las que estos valores van
cambiando.
c. DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente hombre de 67 años, con antecedentes de etilismo crónico. Cinco semanas antes del
ingreso presentó súbitamente hipoacusia bilateral. El día del ingreso presentó paresia
braquio-crural derecha de instalación brusca, asociada a compromiso cualitativo de
conciencia, por lo cual fue llevado a Urgencia del Hospital General Provincial Docente de la
ciudad de Riobamba. Al examen físico se constató vigil, desorientado, con Glasgow 14;
hemodinámicamente estable, afebril, polipneico (30/min); bien hidratado y perfundido, sin
cianosis, muy enfl aquecido. Examen pulmonar con crepitaciones bibasales simétricas;
corazón con ruidos rítmicos en dos tiempos, sin soplos; abdomen blando, depresible, hígado
palpable a 2 cm bajo reborde costal y bazo palpable 10 cm bajo reborde costal de consistencia
normal. El examen neurológico mostró déficit motor braquiocrural derecho (M3 miembro
superior e inferior), con reflejo plantar extensor ipsilateral, sin signos meníngeos.
Exámenes de laboratorio
EXAMENES VALORES OBTENIDOS VALORES DE
REALIZADOS REFERENCIA
Hcto 32,4% 42 - 52 %
Leucocitos 800.000 x mm3 (12% neutrofilos, 8% 6000 – 10000
juveniles, 15% mielocitos) células/mm3
Plaquetas 135.000 x mm3 150 mil/mm3
Creatinina 1,63 mg/ dL 0,6 – 1,1 mg/dl
BUN 13 mg/dL 10 – 50 mg/dl
VSG 3 mm/h 0 – 20 mm
LDH 2.155 U/L
Ácido úrico 12 mg/dL > 3,4 – 7,0 mg/dl
Calcio 8,1 mEq/L 90-100 m/Eq
TP 1,49 seg 12,7 - 15,4 seg
TTP 32 seg 20 – 50 seg
Radiografía de Tórax: infiltrado intersticial bilateral de predominio basal; sin cardiomegalia
Gases arteriales de ingreso
Pa O2 : 3 mmHg
Fi O2 : 0,21
Sa O2 : 1%
Pa CO2 : 53 mmHg
pH: 7,20 HCO3 : 20 mEq/L
Debido a la marcada alteración gasométrica, discordante con la clínica y la oximetría de pulso
( 93% con Fi O2 ambiental) se repitió toma de gases arteriales, trasladando la muestra en
hielo en un tiempo cercano a los 3 minutos, obteniéndose:
Gases arteriales de control
Pa O2 : 65 mmHg
Sa O2 : 93%
Pa CO2 : 33 mmHg
pH: 7,20
HCO3 : 19,4 mEq/L
Día 1 Día 3 Día 5 Día 8 Día 9 Día 10
Leucocitos 800.000 810.000 442.000 240.000 101.000 71.500
(cel/mm3)
PaO2 (mmHg) 3 3 10 35 57 70
SaO2 (%) 1 1 5 20 89 95
PaCO2 (mmHg) 53 52 33 25 25 32
pH 7,2 7,2 7,41 7,47 7,29 7,34
Se interpretaron los resultados de los gases arteriales como espurios, secundarios a
hiperleucocitosis, por lo cual no se consideraron para definir el manejo del paciente. Se
hospitalizó con los diagnósticos de probable leucemia mieloide crónica (LMC), hipoacusia
y hemiparesia secundaria a síndrome de hiperviscosidad, iniciando tratamiento con
hidroxiurea e hidratación endovenosa con suero fi siológico, presentando mejoría cualitativa
de conciencia. El recuento leucocitario descendió progresivamente (Tabla 1), con mejoría de
los niveles de Pa O2 y Sa O2 proporcionales al descenso de leucocitos (Figura 1), alcanzando
niveles normales al 10º día. Es importante destacar que sus valores de glicemia y kalemia se
mantuvieron normales durante toda la hospitalización. Se demostró translocación
cromosómica 9:22, confirmándose el diagnóstico de LMC. El paciente evolucionó
consciente, orientado, en Glasgow 15, persistiendo con hipoacusia severa bilateral y paresia
braquio-crural derecha, sin cambios respecto al ingreso. Se mantiene con tratamiento para
LMC con hidroxiurea, indicándose el alta hospitalaria con plan de control ambulatorio.
d. DISCUSIÓN (Discute cada uno de los resultados para probar su validez y
contrasta con estudios similares. Busca generalizaciones y establecer las posibles
implicancias de los nuevos conocimientos.).
Si bien no se conoce su incidencia real2 las alteraciones espurias de los gases arteriales son
eventos observados con cierta frecuencia por los clínicos. La gran mayoría se origina por
problemas en la toma de muestra: uso de frascos inadecuados para la recolección, presencia
de burbujas de aire en la muestra, demora en el traslado al laboratorio o hemólisis por
agitación del frasco, entre las más frecuentes3,4. Sin embargo, existen también alteraciones
espurias de la gasometría debido a condiciones propias del paciente, como es el caso de la
hiperleucocitosis. Si bien las hipoxemias espurias son eventos infrecuentes5 , tienen gran
importancia clínica ya que su desconocimiento puede determinar conductas activas dirigidas
a tratar la “insuficiencia respiratoria” con aporte de altas fracciones inspiradas de O2 o apoyo
ventilatorio invasivo, que ponen en riesgo el bienestar y la vida del paciente. Existe escasa
información sobre hipoxemia espuria en relación a leucocitosis en la literatura. Una búsqueda
en PubMed, usando la estrategia de búsqueda: “Anoxemia”[Mesh] AND
“Leukocytosis”[Mesh] arrojó 19 artículos relevantes, siendo 11 de ellos reporte de casos
sobre pacientes que presentaron esta alteración. En estos reportes se encontró que todos los
pacientes que presentan esta alteración tienen una elevación patológica del recuento
leucocitario, causada más frecuentemente por una leucemia mieloide crónica. Se describen
además casos aislados en que las alteraciones de los gases arteriales se asociaron a
trombocitosis6 . La etiopatogenia postulada por Chillar et al5 sería el consumo de oxígeno
por parte de las células hematológicas, el cual estaría aumentado por el elevado metabolismo
de las células neoplásicas. El consumo aumentado de O2 disminuiría el contenido de oxígeno
en la muestra en el tiempo transcurrido desde la toma de la muestra hasta el análisis en el
laboratorio, mostrando una hipoxemia espuria en la sangre arterial. Sin embargo, “in vivo”
esta disminución de O2 plasmática no es tan severa como para producir hipoxia, en ausencia
de otras patologías (neumonía, sepsis, alteraciones ventilación/perfusión pulmonar), debido
probablemente a que el tiempo de traslado de la muestra al laboratorio es mayor que el
período entre la oxigenación de la sangre y la entrega de O2 al tejido; esto explicaría la
ausencia de signos y síntomas de hipoxia en los pacientes descritos7 , presentando oximetría
de pulso en rangos normales8,9, la cual mide la Sa O2 in situ. Este mecanismo explicaría
además el ascenso de la Pa O2 en una relación lineal1 con la reducción leucocitaria
secundaria a quimioterapia. Todo lo anteriormente expuesto es concordante con lo descrito
en nuestro caso. También se describen en estos pacientes otras alteraciones en exámenes de
laboratorio1,8, como hipoglicemia, acidosis metabólica o respiratoria e hiperkalemia, en
ausencia de clínica compatible u otras causas que las originen. Éstas serían explicadas por el
aumento del consumo y/o excreción de sustancias por las células neoplásicas. Es importante
destacar que, debido a que los pacientes con hiperleucocitosis presentan una patología severa
en evolución asociada con una defi - ciencia del sistema inmune (secundaria a la misma
enfermedad o al tratamiento), la posibilidad real de que presenten una hipoxemia, una
acidosis o una hiperkalemia verdadera, secundaria a los procesos patológicos propios de estos
pacientes, tales como infección o síndrome de lisis tumoral, es muy alta. Por esto el
enfrentamiento inicial es complejo y debe ser siempre acorde a la clínica del paciente y a la
posibilidad real de presentar estas alteraciones. Cuando sea posible se debe tomar la muestra
y procesarla al lado de la cama del paciente. Si esto no es posible deberán tomarse las
precauciones necesarias para procesar la muestra lo más rápidamente posible. En el estudio
de Lele et al1 , se propone un algoritmo para el enfrentamiento de la hipoxemia en el paciente
con hiperleucocitosis. Siguiendo este algoritmo, frente a un paciente con hiperleucocitosis
que presente hipoxemia (Pa O2 < 60 mmHg), acidosis, hipoglicemia o hiperkalemia, se debe
evaluar dirigidamente al paciente en búsqueda de signos o síntomas concordantes, y
complementar con otros exámenes si es necesario:
• Oximetría de pulso si se sospecha hipoxemia.
• Hemoglucotest en el caso de hipoglicemia.
• ECG si se sospecha hiperkalemia.
Si no se encuentran alteraciones concordantes con los exámenes de laboratorio se debe
sospechar una alteración espuria y no se deben considerar estos resultados en la toma de
decisiones clínicas. Finalmente, una vez iniciada la quimioterapia y confi rmada la reducción
leucocitaria, se deben evaluar en forma seriada los exámenes para confi rmar la
normalización de éstos en relación a la disminución del recuento leucocitario; de no ser así,
se debe descartar otras etiologías que originen estas alteraciones.
Conclusión
Si bien la alteración espuria de los gases arteriales es una manifestación poco frecuente de
patologías que cursan con hiperleucocitosis, es fundamental reconocerla en el enfrentamiento
de pacientes con este tipo de patologías. Es vital realizar una adecuada correlación entre la
clínica y la gasometría arterial, apoyándose siempre en las oxímetría de pulso. De identifi
carse una alteración espuria de la gasometría no debe considerarse en el manejo del paciente.
