Doc 9859 – Manual de gestión de la Seguridad
operacional, Cuarta edición
Marcelo Ureña, ICAO SAM FLS/RO
7ma reunión de implantación del SSP
Contenido del Doc 9859
Capítulo 1 Capítulo 2 Capítulo 3 Capítulo 4 Capítulo 5
Introducción Fundamentos Cultura de Gestión de Sistemas de
de la gestión seguridad rendimiento recopilación y
de la operacional de la procesamiento
seguridad de datos sobre
seguridad
seguridad
operacional operacional operacional
(SDCP)
2
Contenido del Doc 9859 (Cont.)
Capítulo 6 Capítulo 7 Capítulo 8 Capítulo 9
Análisis de Protección de Gestión estatal Sistemas de
seguridad datos e de la seguridad gestión de la
operacional información operacional seguridad
sobre operacional
seguridad (SMS)
operacional y
fuentes
conexas
Bain-Template 3
Capítulo 1: Introducción
¿Qué es la gestión de la seguridad operacional?
Aplicación de la gestión de la seguridad operacional
Implementación de la gestión de la seguridad operacional
Gestión integrada del riesgo (IRM)
Gestión de la seguridad operacional
Busca proactivamente mitigar
los riesgos antes que éstos
resulten en accidentes e
incidentes
Aplicación de la gestión de la seguridad operacional
Aplicación SMS
Enfoque de un sistema de
seguridad operacional total
Implicaciones de
subcontratar servicios
Control de los riesgos
mediante reglamentos
Implementación de la gestión de la seguridad operacional
Compromiso de gestión del
personal directivo
Cumplimiento con los
requisitos prescriptivos
Régimen sobre las medidas
de cumplimiento
Protección de información
de seguridad operacional
Gestión integrada del riesgo (IRM)
Sistema de aviación:
sistemas funcionales:
financiero, medio ambiente,
seguridad operacional,
seguridad de la aviación.
IRM se centra en la
reducción del riesgo general
de la organización.
Capítulo 2: Fundamentos de la seguridad operacional
El concepto de seguridad operacional y su evolución
Los humanos en el sistema
Causalidad del accidente
Dilema de la gestión
Gestión del riesgo de seguridad operacional
El concepto de seguridad operacional y su evolución
Technical Era
Safety Performance
Human Factors Era
Organizational Era
Total System Era
Future
1950s 1970s 1990s 2000s 2010s
Los humanos en el sistema
H
S L E
L
Figure 2. SHELL Model
Causalidad del accidente
Hazards
Losses
Figure 3. Concept of accident causation
Causalidad del accidente
Baseline Performance
! Practical Drift
Operational
Regulations
Deployment
Training
Technology
Accident
Figure 4. Concept of practical drift
Dilema de la gestión
BANKRUPTCY
Protection
CATASTROPHE
Production
Figure 5. Concept of a safety space
Para propósitos de
retroalimentación, Preocupación de seguridad
registre la ID del peligro operacional percibida
y la evaluación y
mitigación del riesgo de
seguridad operacional Identifique peligros /
consecuencias y evalúe el
riesgo
Defina el nivel de Defina el nivel
la probabilidad de la gravedad
Defina el nivel del riesgo
Gestión del riesgo de √ SI ¿es el riesgo aceptable? X NO
seguridad operacional Tome acción y
continue la operación
√ SI ¿Puede ser el riesgo eliminado? X NO
√ SI ¿Puede ser el riesgo mitigado?
Es el riesgo residual (si lo hay)
√ SI aceptable?
No realice la
operación
X NO
Figura 6 – Ayuda para la toma de decisión de la gestión del riesgo de seguridad operacional
Capítulo 3: Cultura de seguridad operacional
Introducción
Cultura de seguridad operacional y gestión de la seguridad
operacional
Desarrollo de una cultura positiva de seguridad operacional
Capítulo 3: Cultura de seguridad operacional
La cultura de seguridad operacional describe:
“Cómo las personas se comportan en relación a la seguridad
operacional y riesgo cuando nadie los está mirando”
“También es una expresión de como se percibe, valora y
prioriza la seguridad operacional”
La cultura de seguridad operacional y la gestión de la
seguridad operacional
Esta sección describe la relación entre la cultura de seguridad
operacional y la gestión de seguridad operacional
La cultura de seguridad operacional tiene un impacto directo
en el rendimiento de la seguridad operacional
Desarrollo de una cultura positiva de seguridad
operacional
Esta sección presenta en la Tabla 5 ejemplos de los tipos de
gestión y acciones de los empleados que permitirán o no una
cultura positiva de seguridad operacional
Desarrollo de una cultura positiva de seguridad
operacional
Capítulo 4: Gestión del rendimiento de la seguridad operacional
Introducción
Objetivos de seguridad operacional
Indicadores (SPIs) y metas (SPTs)
Monitoreo del rendimiento de la seguridad operacional
Actualización de los objetivos de la seguridad operacional
La gestión del rendimiento de Gestión del rendimiento de la
SDCPS seguridad operacional
la seguridad operacional es Defina /Redefina los objetivos de
fundamental para el seguridad operacional
funcionamiento de los SSP y
Defina/redefina los indicadores de
SMS. rendimiento en material de seguridad
Promoción
operacional de la
Seguridad
Monitoree y mida el rendimiento de
operacional
Análisis de
seguridad operacional
seguridad
operacional
Identifique acciones requeridas
Figura 7 ‐ Proceso de gestión del rendimiento de la seguridad operacional
Objetivos de seguridad operacional
Los objetivos pueden ser
Orientados a procesos: Se establecen en términos de
conductas seguras esperadas del personal operativo o la
realización de acciones implementadas por la organización para
gestionar el riesgo de seguridad operacional.
Orientados a resultados: Abarcan acciones y tendencias con
respecto a la contención de accidentes o pérdidas
operacionales
Ejemplos de objetivos de seguridad operacional
Orientados a Estados y Incrementar los niveles de reporte
procesos proveedores de
servicios
Estados Reducir en número anual de eventos de
seguridad operacional en el Sector X
Orientados a Proveedores de Reducir la tasa de eventos adversos de
resultados servicios plataforma; o
Reducir el número anual de eventos adversos
de plataforma del año previo
Indicadores de rendimiento en materia de seguridad operacional
(SPIs)
Tipos de SPIs
cualitativos y cuantitativos de resultados y avanzados
Tipos SPIs
Cualitativos Son descriptivos y miden la calidad
Cuantitativos Están relacionados con la medición de la cantidad
De resultados Miden eventos que ya han ocurrido
“lagging” Son referidos también como “SPIs basados en resultados”
Avanzados Miden procesos y entradas que han sido implementadas para
“leading” mejorar o mantener la seguridad operacional
Son conocidos también como “SPIs de actividad o proceso”
Monitorean y miden condiciones que tienen el potencial de
transformarse o contribuir a un resultado esperado
Indicadores de resultados “leading”
Baja probabilidad / Resultados tales como accidentes o incidentes graves.
Alta gravedad Un ejemplo de este tipo de SPI sería “daños a la
aeronave y/o motor debido a impacto de aves”
Alta probabilidad / Resultados que no necesariamente se manifiestan en
baja gravedad accidentes e incidentes graves.
“Eventos También se los denomina como “indicadores
precursores” precursores”
Un ejemplo sería “detección de aves en el radar”
Concepto de fases entre SPIs avanzados y de resultados
Precursor Events
Bird sightings near
aircraft
Bird radar detections
Input Process Output
Leading Indicators Lagging Indicators
Bird scaring activities Bird‐strikes
Crops control Bird‐ingestions (one
Grass mowing or multiple engines)
Location of feeding
troughs
Figure 8. Leading vs Lagging indicator concept phases
SPIs
SPIs
Accident Number of runway
Incident excursions/ 1000 landings
Lagging
Deviation Indicators Precursor Number of estabilized (or
Degraded condition Events non‐compliance)
approaches/1000 landings
Percentage of pilots who have
Normal Leading
Indicators received training in stabilized
Condition approach procedures
Figure 9. Examples of links between lagging and leading indicators
SPIs
Metas con objetivos SMART
100 (100/million movement)
S: Specific Objective 1
M: Measurable 78 50% reduction in runway
Target 1a
Number Runway
A: Assignable 64 excursions by 2022
Excursions
Target 1b
R: Realistic 55 Target 1c
T: Time‐related 50
25
2018 2019 2020 2021 2022
Time
Figure 10. Example SPTs with SMART safety objectives
Monitoreo del rendimiento de la seguridad operacional
45
Beyond +2 standard deviations
40 ALERT LEVELS
+2 standard deviations
Mitigating actions may need to be taken when trend goes beyond +1 or +2
standard deviations from the mean of the preceding period
35
+1 standard deviation
30
25 Mean of preceding period
NUMBER OF FATAL
20
ACCIDENTS
15
10
TARGET LEVELS
5 Aim to maintain the trend below the target line
0
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
1955
1965
1975
1985
1995
2005
2014
NUMBER OF FATAL ACCIDENTS
Figure 11. Example of representation of safety triggers (alert) levels
Monitoreo del rendimiento de la seguridad operacional
Target 1a Objective 1
100 (100/million movement)
Achieved 50% reduction in
Target 1b runway excursions by
Not Achieved 2022
78
Target 1a
Number Runway
64 Upper trigger
Excursions
Target 1b
55
50 Target 1c
Lower trigger
25
2018 2019
2019 2020 2021 2022
Time
Figure 12. Example of setting safety triggers
Capítulo 5: Sistemas de recopilación y procesamiento de
datos sobre seguridad operacional (SDCPS)
Introducción
Recopilación de datos e información de seguridad operacional
Taxonomía
Procesamiento de datos de seguridad operacional
Gestión de los datos e información de seguridad operacional
Introducción
Datos vs información de seguridad operacional (procesada,
organizada, integrada y analizada)
Requerimientos de los Anexos 19 y 13 respecto a las bases de
datos (Anexo 19, Capítulo 5 / Anexo 13, 8.1)
Personal calificado
Custodio de los datos e información de seguridad operacional y
fuentes conexas
Recopilación de datos e información de seguridad operacional
Recopilación a diferentes niveles del sistema de aviación
Determinando que recopilar
Investigación de accidentes e incidentes. Anexo 13
Investigación de seguridad operacional por parte de las
Autoridades del Estado o proveedores de servicios
Recopilación de datos e información de seguridad operacional
(Cont.)
Sistemas de notificación obligatoria y voluntaria sobre
seguridad operacional
Disposiciones de notificación de seguridad operacional del
sector específico
Sistema de notificación de autorrevelación (self‐disclosure)
Recopilación de datos e información de seguridad operacional
(Cont.)
Resultados de las auditorías y encuestas
Recopilación óptima de datos e información de seguridad
operacional
Identifique que preguntas específicas deben responder los
datos e información de seguridad operacional o que
problemas están tratando de resolver
Fuentes de datos e información de seguridad operacional
Objectivos de seguridad operacional
del Estado
Orientados a Orientados a
resultados procesos
SPls SPls SPls SPls SPls
SPls
Riesgo Riesgo Riesgo Funciones y Cumplimiento
Implementación
operacional operacional operacional actividades Procesos de
del SMS
#1 #2 #3 del Estado supervisión
Definiendo el ALoSP SPTs
Acuerdo
SPTs
ALoSP
ALoSP
‐ Comunique resultados ‐ Realice SRM adicional
‐ Continúe monitoreando ‐ Revisión periódica SPI, SPT, ALoSP
Acciones de gestión
Figura 22 ‐ Nivel aceptable de rendimiento en material de seguridad operacional (ALoSP)
Muchas gracias
Marcelo Ureña Logroño
Oficial Regional de Seguridad Operacional
Oficina Regional Sudamericana de la OACI
[email protected]
