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Este documento presenta el caso de un paciente de 74 años diagnosticado con neumonía bilateral. Incluye datos objetivos como fiebre, disnea, tos con expectoración, distensión abdominal y vómitos hemáticos. Organiza la información en dominios como promoción de la salud, nutrición e hidratación, y función respiratoria. Prioriza diagnósticos de enfermería y propone un plan de cuidados usando taxonomías como NANDA, NIC y NOC.

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Andrea Yusteicia Ortega Hernandez
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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD


DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA CLÍNICA INTEGRAL APLICADA
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO FORMATO II

NOMBRE DEL PACIENTE______________________________________FECHA__________________No CAMA_______________________


DIAGNOSTICO MEDICO______Neumonía Bilateral________________________________

VALORACIÓN ETIQUETA DIAGNOSTICA


DATOS OBJETIVOS ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS POR REAL (asociado RIESGO PROMOCION A SINDROME
DOMINIOS Y CLASES al problema) LA SALUD
Síndrome de
74 años de edad fragilidad del
Fiebre 39°C Dominio I Promoción de la salud anciano
Disnea Clase II gestión de la salud
Hipertensión arterial - 74 años
Fibrilación auricular - Prótesis ambas caderas
Tos - Limitación del movimiento
Expectoración mucopurulenta verdosa
Distensión abdominal Dominio II: Nutrición Riesgo de
Vómitos hemáticos Clase V: Hidratación desequilibrio
Asma bronquial - Vómitos electrolítico
Hiponatremia - Hiponatremia
Bajo nivel de conciencia - Distensión abdominal
- Temperatura 39°C

Dominio III Deterioro de


Clase IV: Función respiratoria intercambio de
- Disnea gases
- Tos Relacionado con/
- Bajo nivel de conciencia Cambios en la
membrana
alveolo capilar,
Manifestado por/
disnea,
somnolencia

DATOS SUBJETIVOS PROBLEMAS DE COLABORACIÓN


_____________________________________________
_________

ELABORADO POR: COLEGIO DE LICENCIADOS EN ENFERMERÍA A.C.


Actualizado por: C. E. L. M / P. G. M. A / V. J. L / Z. F .C .A.
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
CON BASE A LA PIRÁMIDE DE ABRAHAM MASLOW
FORMATO III

CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

1.- Problemas que amenazan la vida e interfieren con las


necesidades fisiológicas.

2.- Problemas que interfieren con la seguridad y la protección.

3.-Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia.

4.- Problemas que interfieren con la autoestima

5.- Problemas que interfieren con la capacidad de lograr los


objetivos.

Actualizado por: Profa. Cecilia Alejandra Zamora Figueroa.


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CON TAXONOMIA NANDA NIC NOC FORMATO IV

Dx. De Enfermería: Síndrome de fragilidad del anciano relacionado con enfermedad crónica manifestado por deterioro de la
movilidad física, disminución del gasto cardiaco

Código: _________________ Dominio Promoción de la salud_______________ Clase: II Gestión de la salud_

Resultado: __________________________________________________________________.

Definición: __________________________________________________________________.

Fundamentación Registro
GPC, NIC Buena Práctica/Recomendaciones, Actividades. de la intervención Horario

Intervención:
Código:
Campo:
Clase:
NOC Indicador Escala de Medición Puntuación Diana Evaluación
Resultado: Mantener a
______

Aumentar
______
Código:

Dominio:

Clase:

Formato original: Profra. Elvia Antunez


Actualizado por: C. E. L. M / P. G. M. A / V. J. L / Z. F .C .A.

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