E.S.E HOSP.
FRANCISCO LUIS JIMENEZ MARTINEZ
Nit: 800.227.877-1
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 89475
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Dic.02/2018
Nombre: MONTALVO ARRIETA CESAR AUGUSTO Edad: 32 Años Sexo: MASCULINO
Telefono: 3107260683 Estrato: -
Historia: 1073972700 Id: CC [Link]
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 16:41
Entidad: AXA COLPATRIA- SEGUROS COLPATR
D A T O S D E I N G R E S O
ANAMNESIS
Datos de Llegada Del Paciente: Llego por sus propios medios?: NO, Por cual Medio: TRAIDO EN CAMILLA,
Estado de Llegada: INCONCIENTE, Estado de Embriaguez: NO.
En Caso De Accidente,Intoxicacion O Violencia: Sitio de ocurrencia: , Causa: , Se notifico a la
policia: NO, Se notifico a la Familia: NO.
Motivo de Consulta: ACCTE DE TRANSITO
Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO DE 32 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA A SERVICIO DE EMERGENCIAS POR
CLINICO CARACTERIZADO POR ACCIDENTE DE TRANSITO EN CALIDA DE CONDUCTOR SEGÚN REFIEREN TESTIGOS
PACIENTE COLISION CON OTRO VEHICULO NO PRECISAN INFORMACION PACIENTE INGRESA EN MALAS
CONDICIONESGENERALES CON TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO CON EDEMA EN REGION PARIETAL Y ESCORACIONES EN
BRAZOS Y ESPALDA, PUPILAS MIDIATRICAS 5MM, PACIENTE CON GLASGOW DE INGRESO 3/15, SIN OCULAR, SIN
RESPUESTA VERVAL, SIN RESPUETA MOTORA, SE INGRESA Y SE HACE ATENCION MEDICA DE URGENCIAS.
Revision por Sistemas: LO REFERIDO
Antecedentes:
Personales: RESPIRATORIOS: NO
Familiares: RESPIRATORIOS: NO
Psico-Sociales: **NO REFIERE NINGUN ANTECEDENTE**
Examen Fisico:
Estado General: MALAS CONDICIONES GENERALES
Signos Vitales: Peso: 66.40 KG Kg, Talla: 1.75 Mts, IMC: 21.68, Clasificacion: Rango Normal, Riegos:
Promedio, Pulso: 100 Xm, Frecuencia Cardiaca: 60 Xm, Ritmo Cardiaco: NORMAL, Frecuencia Respiratoria:
20, [Link]: 120, [Link]: 70, [Link] Media: 86.66, Temperatura: 36, Sitio de toma:
AXILAR.
Aparatos y Sistemas: PIEL Y FANERAS: NORMAL,. CABEZA: ANORMAL,EDEMA EN REGION PARIETAL SECUNRADIO A
GOLPE CONTUNDENTE. OJOS: ANORMAL,PUPILAS MIDIATRICAS 5 MM SIN RESPUESTA PUPILAR.. OIDOS: NORMAL,. BOCA:
NORMAL,. GARGANTA: NORMAL,. CUELLO: NORMAL,. TORAX: ANORMAL,ESCORIACIONES EN TORAX POSTERIOR.
[Link]: ANORMAL,CON MOVILIZACION DE SECRECIONES.. [Link]: NORMAL,RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS. [Link] PERIFERICO: NORMAL,. ABDOMEN: ANORMAL,LEVE DISTENCION ABDOMINAL.
[Link]: NORMAL,. TACTO RECTAL: NO EVALUADO. [Link]: ANORMAL,ESCORIACIONES EN
MIEMBROS SUPERIORES. [Link]: ANORMAL,GLASGOW 3/15. [Link]: NORMAL,. [Link]:
NORMAL,. OTROS: NORMAL,. NARIZ: NORMAL,
Paraclinicos:
Laboratorio: NO PRESENTA
Otros: NO PRESENTA
Concepto Medico: PACIENTE QUE INGRESA EN MALAS CONDICIONES GENERALES.
SE TRASLADA A SALA DE REANIMACION SE ORDENA:
TRASLADO PRIMARIO A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD
INMOVILIZACION CON CUELLO CERVICAL
SOLUCION SALINA 1000 CC CONTINUAR A 120 CC HORA
MIDAZOLAN 7 MG IV
Medico:POLO POLO ALFONSO ANOVER Firma
Pagina: 1 de 4
Imprime: MILENA
Cedula: [Link]
Fecha Sistema:08/04/2019
Registro: 1081812139
Hor[Link]
E.S.E [Link] LUIS JIMENEZ MARTINEZ
Nit: 800.227.877-1
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 89475
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Dic.02/2018
Nombre: MONTALVO ARRIETA CESAR AUGUSTO Edad: 32 Años Sexo: MASCULINO
Telefono: 3107260683 Estrato: -
Historia: 1073972700 Id: CC [Link]
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 16:41
Entidad: AXA COLPATRIA- SEGUROS COLPATR
INTUBACION OROTRAQUEAL (FALLIDA POR RETRACION DE LEGUA NO SE LOGRO BUENA RELAJACION)
FENITOINA 250 MG IV AHORA EN 500 CC DE SSN
MONITOREO CONSTANTE DE SIGNOS VITALES
VALORACION POR NEUROCIRUGIA
Diagnostico: [Link]: S099-TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO, Dx.Relacionado1: S299-
TRAUMATISMO DEL TORAX, NO ESPECIFICADO, Dx.Relacionado2: ** NO PRESENTA **, Dx.Relacionado3: ** NO
PRESENTA **, [Link]: ** NO PRESENTA **, Tipo de diagnostico: IMPRESION DIAGNOSTICA, Tipo
Discapacidad: NINGUNA, Grado Discapacidad: NINGUNA, Obs del Dx: .
Finalidad: Fuente de información: PACIENTE, Finalidad Causa: NO APLICA, Causa Externa: ACCIDENTE DE
TRANSITO, Sintomatico o Respiratorio: NO, Paciente Nuevo: NO.
Observacion/Tratamiento: Dejar en observación?: NO, Fecha ingreso: Dic.00/0000, Hora ingreso: 00:00,
Dejar en tratamiento?: SI, Cubiculo: ** NO EXISTE, Observaciones: .
Datos Salida del Paciente: Dar salida?: SI, Condicion salida del paciente: VIVO, Destino del paciente:
REMITIDO A OTRA INSTITUCION, Motivo de salida/Egreso: TRASLADO-REMISION, Observaciones: .
P A R A C L I N I C O S
LABORATORIO
** NO PRESENTA **
OTROS
** NO PRESENTA **
E V O L U C I O N
Fecha: Dic.02/2018 Hora: 16:41 Nro Atencion: 10 Profesional: POLO POLO ALFONSO ANOVER Especialidad:
MEDICINA GENERAL
PACIENTE QUE INGRESA EN MALAS CONDICIONES GENERALES.
SE TRASLADA A SALA DE REANIMACION SE ORDENA:
TRASLADO PRIMARIO A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD
INMOVILIZACION CON CUELLO CERVICAL
SOLUCION SALINA 1000 CC CONTINUAR A 120 CC HORA
MIDAZOLAN 7 MG IV
INTUBACION OROTRAQUEAL (FALLIDA POR RETRACION DE LEGUA NO SE LOGRO BUENA RELAJACION)
FENITOINA 250 MG IV AHORA EN 500 CC DE SSN
MONITOREO CONSTANTE DE SIGNOS VITALES
VALORACION POR NEUROCIRUGIA
D A T O S D E E G R E S O
Diagnostico: [Link]: S099-TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO, Dx.Relacionado1: S299-
TRAUMATISMO DEL TORAX, NO ESPECIFICADO, Dx.Relacionado2: ** NO PRESENTA **, Dx.Relacionado3: ** NO
PRESENTA **, [Link]: ** NO PRESENTA **, Tipo de diagnostico: IMPRESION DIAGNOSTICA, Pronostivo: **
NO PRESENTA **, Obs del Dx: .
Medico:POLO POLO ALFONSO ANOVER Firma
Pagina: 2 de 4
Imprime: MILENA
Cedula: [Link]
Fecha Sistema:08/04/2019
Registro: 1081812139
Hor[Link]
E.S.E [Link] LUIS JIMENEZ MARTINEZ
Nit: 800.227.877-1
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 89475
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Dic.02/2018
Nombre: MONTALVO ARRIETA CESAR AUGUSTO Edad: 32 Años Sexo: MASCULINO
Telefono: 3107260683 Estrato: -
Historia: 1073972700 Id: CC [Link]
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 16:41
Entidad: AXA COLPATRIA- SEGUROS COLPATR
Datos Salida del Paciente: Dar salida?: SI, Condicion salida del paciente: VIVO, Destino del paciente:
REMITIDO A OTRA INSTITUCION, Motivo de salida/Egreso: TRASLADO-REMISION, Observaciones: .
C O N D U C T A S
Fecha: Dic.02/2018 Hora: 16:41 Profesional: POLO POLO ALFONSO ANOVER Especialidad: MEDICINA GENERAL
ORDENES MEDICAS - W61 173601 - Dic.02/2018
1. DAR SALIDA AL PACIENTE: Fecha: Dic.02/2018 Hora: 16:41 Condicion: VIVO, Destino: REMITIDO A OTRA
INSTITUCION, UCI: , Motivo: TRASLADO-REMISION
2. MEDICAMENTOS POS: FENITO¡NA 250 MG/5 ML - AMPOLLA ,Cantidad:1 ,Via:ENDOVENOSA ,Dosis:IV
3. MEDICAMENTOS POS: MIDAZOLAM 5MG/ML (15 MG) - INYECTABLE ,Cantidad:1 ,Via:ENDOVENOSA ,Dosis:7 MG IV
4. MEDICAMENTOS POS: TUBO ENDOTRAQUEAL NO. 32/7.5 - UNIDAD ,Cantidad:1 ,Via:NO APLICA ,Dosis:PARA
INTUBACION
5. MEDICAMENTOS POS: TUBO ENDOTRAQUEAL NO. 30/7 - UNIDAD ,Cantidad:1 ,Via:NO APLICA ,Dosis:PARA
INTUBACIN
6. MEDICAMENTOS POS: MASCARA LARINGEA No 4 - UNIDAD ,Cantidad:1 ,Via:NO APLICA ,Dosis:PARA CUIDADO DE
VIA AEREA
7. MEDICAMENTOS POS: SONDA FOLLEY N14 DOS VIAS - UNIDAD ,Cantidad:1 ,Via:NO APLICA ,Dosis:SONDA VESICAL
A CISTOFLO+
8. MEDICAMENTOS POS: CANULA PARA OXIGENO ADULTO - UNIDAD ,Cantidad:1 ,Via:INHALADOR - NASAL ,Dosis:,
9. MEDICAMENTOS POS: COLLAR FILADELPHIA RIG. L - UNIDAD ,Cantidad:1 ,Via:NO APLICA ,Dosis:PARA CUIDADO
DE VIA CERVIAL
10. MEDICAMENTOS POS: SOLUCION SALINA X 500CC - SOLUCI¢N ,Cantidad:4 ,Via:ENDOVENOSA ,Dosis:PASAR IV
1000 LUEGO A 120 CC HORA
TRANSPORTE DE PACIENTES EN AMBULANCIA - X93 2746 - Dic.02/2018
PACIENTE MASCULINO DE 32 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA A SERVICIO DE EMERGENCIAS POR CLINICO CARACTERIZADO
POR ACCIDENTE DE TRANSITO EN CALIDA DE CONDUCTOR SEGÚN REFIEREN TESTIGOS PACIENTE COLISION CON OTRO
VEHICULO NO PRECISAN INFORMACION PACIENTE INGRESA EN MALAS CONDICIONESGENERALES CON TRAUMA
CRANEOENCEFALICO SEVERO CON EDEMA EN REGION PARIETAL Y ESCORACIONES EN BRAZOS Y ESPALDA, PUPILAS
MIDIATRICAS 5MM, PACIENTE CON GLASGOW DE INGRESO 3/15, SIN OCULAR, SIN RESPUESTA VERVAL, SIN RESPUETA
MOTORA, SE INGRESA Y SE HACE ATENCION MEDICA DE URGENCIAS.
#EPI-CONTI-CON#
N O T A S D E E N F E R M E R I A
Fecha: Dic.02/2018 Hora: 16:46 Profesional: BANQUETH BARRETO EUNICE
ENFERMERIA - NOTAS DE ENFERMERIA - W64 248635
1. PACIENTE MASCULINO DE 32 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA A LSERVICIO DE EMERGENCIAS POR CLINICO
CARACTERIZADO POR ACCIDENTE DE TRANSITO EN CALIDA DE CONDUCTOR SEGÚN REFIEREN TESTIGOS PACIENTE CHOCO
CON OTRO VEHICULO NO PRECISAN INFORMACION CLARA INGRESA EN MALAS CONDICIONES GENERALES CON TRAUMA
CRANEOENCEFALICO SEVERO CON EDEMA EN REGION PARIETAL Y ESCORACIONES EN BRAZOS Y ESPALDA, PUPILAS
MIDIATRICAS SIN RESPUESTA VERBAL NI ESTIMULOS DOLOROSO AFEBRIL , GLASGOW DE INGRESO 3/15, SIN
OCULAR, SIN RESPUESTA VERVAL, SIN RESPUETA MOTORA, SE INGRESA Y SE HACE ATENCION MEDICA DE URGENCIAS.
Medico:POLO POLO ALFONSO ANOVER Firma
Pagina: 3 de 4
Imprime: MILENA
Cedula: [Link]
Fecha Sistema:08/04/2019
Registro: 1081812139
Hor[Link]
E.S.E [Link] LUIS JIMENEZ MARTINEZ
Nit: 800.227.877-1
HISTORIA CLINICA DE: Docto Ing: X83 89475
EPICRISIS DE ATENCION DE URGENCIAS Fecha Ing: Dic.02/2018
Nombre: MONTALVO ARRIETA CESAR AUGUSTO Edad: 32 Años Sexo: MASCULINO
Telefono: 3107260683 Estrato: -
Historia: 1073972700 Id: CC [Link]
Estado Civil: SOLTERO Hora Ate: 16:41
Entidad: AXA COLPATRIA- SEGUROS COLPATR
ES ATENDIDO POR EL MEDICO, DE URGENCIAS, QUIEN ORDENA CANALIZARLE 2 VIAS. PASARLE LEV SSN 1500CC
FENITOINA UNA AMP EN LEV TRANSLADO AREANIMACION ASPIRAR PREPARA PARA ENTUBAR COLOCALE SONDA
VESICAL, CONECTADA ACYSTOFLO. 7MG DE MIDAZOLAN AL INICIAR POR ORDEN MEDICA SE LE COLOCO CANULA NASAL
BAJO EFECTOS DE MIDAZOLAN 15MG MEDICO INTENTA EN 2 OCASIONES ENTUBAR AL PACIENTE PERO NO FUE POSIBLE ,
SE LLEVO CON MASCARA LARINGE NUMERO 45 PARA LA CLINICA PANMAMERICANA COMO TRANSLADO PRIMARIO, CON SV,
EN EL MOMENTO , PA DE 120/60 FC 60 FR 16 T. 36.2 SATURANDO 96%. EN MALAS CONDICIONES GENERALES. SE
NTREGA EN LA CLINICA PANAMERICANA PARA VALORACION POR NEURO CIRUGIA CON DX DE TRAUMA
CRANEONCEFALICO,
Fecha: Dic.02/2018 Hora: 19:04 Profesional: BANQUETH BARRETO EUNICE
ENFERMERIA - NOTAS DE ENFERMERIA - W64 248636
1. PACIENTE QUE POR ORDEN MEDICA SE SACA DEL SISTEMA LUEGO DE TRANSLADO PARA LA CLINICA PANAMERICANA
COMO TRANSLADO PRIMARIO, PARA VALORACION POR CIRUGIA CON DX DE TRAUMA CRANEONCEFALICO SEERO.
Medico:POLO POLO ALFONSO ANOVER Firma
Pagina: 4 de 4
Imprime: MILENA
Cedula: [Link]
Fecha Sistema:08/04/2019
Registro: 1081812139
Hor[Link]
