ROL DE LOS VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN LA CARCINOGÉNESIS

Raffaella Ghittoni1, Rosita Accardi2, Susanna Chiocca3, Massimo Tommasino2

1
Departamento de Ciencias Biológicas, Biología Molecular y Computacional,

University of Southern California, Los Angeles, CA 90089, USA.

2
Grupo de Infecciones y Biología del Cáncer, Agencia Internacional para la

Investigación del Cáncer, 150 cours Albert Thomas, 69008 Lyon, Francia.
3
IFOM-IEO Campus, Via Adamello 16, 20139 Milán, Italia.

Dirigir correspondencia a: Massimo Tommasino. Email: tommasino@[Link]. Tel: +33

472 738 190

1
Resumen:

La familia del virus del papiloma humano (VPH) comprende más de 170 tipos distintos

que infectan preferentemente la mucosa del tracto genital o las vías aéreas superiores

o la piel. El "tipo VPH de alto riesgo", un sub-grupo de VPH mucosales, es la causa de

aproximadamente 5% de todos los cánceres humanos, lo que corresponde a un tercio

de todos los tumores inducidos por virus. Dentro del grupo de alto riesgo, VPH 16 es el

tipo más oncogénico, siendo responsable de aproximadamente 50% de todos los

cánceres cervicales en el mundo. Muchos estudios sugieren que, además de los tipos

VPH mucosales de alto riesgo, ciertos VPH cutáneos también juegan un rol en el

desarrollo del cáncer de piel no-melanoma (NMSC).

Estudios funcionales sobre los productos genéticos tempranos del VPH mostraron que

las E6 y E7 juegan un rol en la carcinogénesis. Estas dos proteínas utilizan múltiples

mecanismos para evadir la vigilancia inmunológica del anfitrión, permitiendo la

persistencia del virus, y la desregulación del ciclo celular y control de la apoptosis,

facilitando así la acumulación de daño del ADN y finalmente la transformación celular.

La demostración de que los tipos de VPH de alto riesgo son agentes etiológicos del

cáncer cervical permitió la implementación en la rutina clínica de nuevas estrategias

de detección para las lesiones cervicales, y el desarrollo de una vacuna profiláctica

altamente efectiva. Debido a estos logros extraordinarios, no existen dudas de que en

las próximas décadas seremos testigos de una dramática reducción en la incidencia del

cáncer a nivel mundial.

2
Palabras clave: virus del papiloma, carcinogénesis, vacunas contra el VPH

3
1. Miembros de la familia del virus del papiloma humanoy sus implicancias clínicas

Los virus del papiloma humano (VPS) consisten de un grupo heterogéneo de virus con

ADN de doble cadena envueltos en su cápside de la familia Papillomaviridae que

despliegan un tropismo marcado por el epitelio escamoso de la mucosa o piel. Hasta

ahora, se han aislado y caracterizado más de 170 tipos de VPH [1].

Basado en la secuencia de nucleósidos homólogos de la proteína cápside mayor L1, el

árbol filogenético del VPH ha sido generado que existen distintos tipos de VPH en

general [1,2]. El género alfa consiste de aproximadamente 30 tipos de VPH que

infectan la mucosa del tracto genital y varios tipos de VPH cutáneos, como el VPH2,

responsable por las verrugas comunes de piel. Existen dos grupos de tipos de VPH

mucosal: VPH de bajo riesgo (por ejemplo los tipos 6 y 11), que están principalmente

asociados c la verrugas genitales benignas, y los VPH de alto riesgo, que son los

agentes etiológicos del cáncer cervical y un subgrupo de otros cánceres en humanos

(ver a continuación) [3]. Un grupo grande de tipos de VPH cutáneos constituye el

género beta y se sospecha que están involucrados, junto con la radiación UV, en el

desarrollo del cáncer de piel no-melanoma (NMSC) [4,6]. Los otros géneros, gama, mu

y nu comprenden los tipos de VPH cutáneos que normalmente se relacionan con el

desarrollo de los papilomas y verrugas cutáneos.

Si bien la participación del VPH en la producción de verrugas benignas ya se conocía, la

primer evidencia de asociación entre el cáncer humano y ciertos tipos de VPH fue

propuesto hace treinta años por zur Hausen y colegas [7]. Estudios biológicos y

epidemiológicos posteriores confirmaron el rol directo de varios tipos de VPH

4
mucosales en el desarrollo de cáncer cervical y otros tumores epiteliales [8-10].

Estudios epidemiológicos a nivel mundial indican que los 18 tipos distintos de VPH de

alto riesgo, a saber 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 y 82,

se asocian con el cáncer cervical [9;11]. Dentro de este grupo los tipos VPH 16 y VPH

18 son los más carcinogénicos, siendo responsables de aproximadamente 50% y 20%

del cáncer cervical, respectivamente [9;12]. Un subgrupo de cánceres anal, de pene,

vulvar, vaginal y de orofaringe ha sido atribuido a infección por virus de VPH de alto

riesgo [13;14]. En particular, estos cánceres, en contraste con el cáncer cervical,

parecen estar principalmente asociados con el VPH 16, por ejemplo más del 90% de

los cánceres de orofaringe VPH positivos [15-17]. (Tabla 1.)

La primera indicación del potencial oncogénico de los tipos de VPH beta surgió de su

aislamiento en la piel de pacientes que sufrían de un raro desorden genético

denominado Epidermodysplasia verruciformis (EV) [18;19]. Los pacientes con EV

tienen un déficit en su sistema inmune y alta susceptibilidad a infecciones cutáneas

por VPH diseminadas y persistentes. Como consecuencia, desarrollan extensas

verrucosis de varias verrugas confluentes, que en aproximadamente 30-60% de los

casos progresa a un carcinoma de células escamosas (CCE) multifocal en las regiones

con exposición al sol. Por consiguiente, los receptores de trasplantes de órganos bajo

tratamiento inmunosupresor corren 50-100 veces más riesgo de desarrollar cáncer de

piel no-melanoma y si piel es altamente positiva para los tipos beta de VPH [20].

Mediante el uso de ensayos diagnósticos más sensibles, en la actualidad está claro que

la infección por VPH tipo beta es muy frecuente en la piel de individuos saludables

5
[21]. Sin embargo, su participación en el desarrollo de NMSC en la población general

todavía no ha sido completamente demostrado.

La determinación de la carga viral de VPH beta por CRP cuantitativo reveló que solo

una minoría de las células cancerígenas en la piel contenían el ADN viral [21;22]. Una

hipótesis plausible es que los tipos VPH juegan un papel en la fase inicial de la

carcinogénesis y que no son requeridos en etapas posteriores para el mantenimiento

del fenotipo neoplásico. La situación difiere de aquella establecida para los VPH

mucosales de alto riesgo en el cáncer cervical, donde la expresión de oncogenes

virales se requiere de manera constante durante todo el proceso carcinogénico [7].

Esto puede implicar la necesidad de considerar un nuevo escenario para el rol de los

VPH beta en la patogénesis del NMSC, como un mecanismo "atropello con fuga",

aunque esto puede hasta cierto punto ser considerado controversial. Se sabe bien que

la luz UV es un factor de riesgo para el cáncer de piel [23-25], induciendo un daño

irreversible del ADN. Por lo tanto, es probable que los tipos de VPH beta actúen como

facilitadores de la acumulación de mutaciones de ADN inducidas por los rayos UV,

pero que no son requeridos para el mantenimiento del cáncer.

2. Estrategias de detección para las enfermedades cervicales asociadas al VPH

En las tres últimas décadas, la incidencia del cáncer cervical ha estado disminuyendo

constantemente en los países de altos recursos, debido a la introducción de

programas nacionales de detección de cáncer cervical. En contraste, en los países de

bajos recursos, debido a una falta de programas de detección, el cáncer cervical

6
continúa siendo un serio problema de salud constituyendo el primer o segundo cáncer

en las mujeres [26]. La prueba del Papanicolaou convencional o la citología líquida son

los métodos más frecuentemente utilizados en los abordajes de la detección del

cáncer cervical y se basan en un análisis morfológico de las células cervicales

exfoliadas. El desempeño de estos métodos de detección depende considerablemente

del entrenamiento del personal. De hecho, en los países donde la prueba del

Papanicolaou no se ha implementado adecuadamente, dicho método de detección

puede a menudo llevar a falsos diagnósticos [27;28]. Estudios independientes han

indicado que la detección del ADN del VPH, cuando se usa como método de detección

primario, tiene mayor sensibilidad y valor predictivo negativo que la prueba

convencional del Papanicolaou o los métodos de citología líquida [29-32]. Las pruebas

de VPH puede detectar aproximadamente 50% más neoplasia intraepitelial cervical

(NIC) que la prueba del Papanicolaou [33]. Además, un estudio reciente en India

demostró que el uso de la prueba del ADN del VPH una vez en la vida reduce la

mortalidad de cáncer cervical invasivo en aproximadamente el 50% [34]. El valor

predictivo negativo para la prueba combinada de VPH y citología es muy alto, lo que

es de particular interés para reducir los costos de las pruebas de detección de cáncer

cervical [31;35;36]. Un método de tipificación de VPH ampliamente utilizado en

estudios clínicos y epidemiológicos es un ensayo comercial de hibridización líquida que

no se basa en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), el Hybrid Capture 2 (HC2)

(Digene) que puede detectar 13 tipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,

51, 52, 56, 58, 59, y 68) y 5 tipos de VPH de bajo riesgo (tipos 6, 11, 42, 43 y44) [37].

7
Sin embargo, este método solo puede detectar la presencia de infección por VPH sin

revelar el tipo de VPH. Se han desarrollado y comercializado ensayos adicionales para

identificar los tipos de VPH presentes en los especímenes cervicales, por ejemplo

LINEAR ARRAY HPV Genotyping (Roche Molecular Diagnostics) y INNO-LIPA HPV

genotyping (Innogenetics). Una limitación de todos los métodos de detección de VPH

es su bajo valor predictivo positivo, no pudiendo discriminar entre infecciones VPH

positivas con alteraciones morfológicas de las sin [38]. En efecto, las infecciones por

VPH pueden a menudo encontrarse, especialmente en mujeres jóvenes, sin embargo

en la mayoría de los casos dichas infecciones no son persistentes y serán disipadas

naturalmente por el sistema inmunitario sin inducir lesiones cervicales [39].

Debido a esta limitación de los ensayos de detección del VPH, la interpretación de

datos de positividad para el VPH requiere de especial atención y un análisis más

extensivo. Ahora está claro que necesitamos considerar marcadores adicionales para

mejorar el valor predictivo positivo de los ensayos de detección del VPH. Muchos

estudios sugieren que el análisis de la carga viral [40;41], las transcripciones de VPH

[42] y/o expresión de genes anfitriones específicos [43] facilitarán la identificación de

infecciones por VPH asociadas con lesiones cervicales. Sin embargo, se requiere de

estudios adicionales para corroborar los hallazgos iniciales y desarrollar estrategias

que puedan ser adoptadas en los procedimientos clínicos de rutina.

Recientemente, la sobreexpresión de p16INK4a (p16) ha sido descrita como un

biomarcador sustituto de la transformación celular inducida por VPH [44]. En este

número se reporta otro ejemplo de presunto biomarcador. Específicamente, en las

8
lesiones de cáncer cervical VPH positivas existe un aumento significativo de la enzima

conjugadora de SUMO Ubc9 en biopsias cervicales de NIC2/3 en comparación con la

NIC1 y tejidos no infectados (Mattoscio, Casadio et al., en este número).

Notablemente, más temprano este año un panorama de alteraciones genómicas en

carcinomas cervicales reveló mutaciones somáticas previamente desconocidas,

sugiriendo que próximamente pueden llegar a considerarse nuevas estrategias

terapéuticas y/o biomarcadores para la patogénesis y/o tratamiento de esta

enfermedad [45].

3. Mecanismos moleculares de la carcinogénesis mediada por VPH

El genoma de todos los tipos de VPH consiste de un filamento de ADN circular de

doble cadena de aproximadamente 8kb, y codifica aproximadamente 8 genes. De

acuerdo a la expresión de la proteína durante el ciclo viral se han identificado dos

regiones de genoma funcional: (i) una región de codificación que contiene los genes

tempranos, E1, E2, E4, E5, E6 y E7 y (ii) una región que contiene dos genes tardíos, las

proteínas cápside mayor (L1) y menor (L2). Además, el genoma del VPH tiene una

región sin codificación, denominada región de control largo (LCR) que incluye la

mayoría de los elementos reguladores involucrados en la replicación y transcripción

del ADN viral [46]. Los genes E6 y E7 del VPH están altamente conservados en la

mayoría de los tipos VPH identificados hasta ahora, y en el caso de los tipos de VPH

asociados con el cáncer, codifican las proteínas transformadoras más importantes.

Hasta ahora, la mayoría de los estudios biológicos se han centrado en las E6 y E7 de

9
los VPH 16 y VPH 18, ya que son los tipos más frecuentemente detectados en los

cánceres cervicales en todo el mundo.

La mayoría de las mujeres sexualmente activas son infectadas por tipos de VPH

mucosal alguna vez en sus vidas. La mayoría de estas infecciones permanece

asintomática y son eliminadas por el sistema inmune en 6 a 18 meses. Sólo en una

minoría de mujeres, la infección por VPH persiste y luego de un período de latencia

progresa hacia una NIC de bajo y/o alto grado, que todavía puede revertirse o

progresar a un carcinoma cervical invasivo [47]. Una expresión notablemente alta del

nivel de las oncoproteínas E6 y E7 es un elemento biológico distintivo de los cánceres

asociados a VPH. Otro evento recurrente que ocurre durante la progresión hacia el

cáncer cervical es la transición del episoma a un genoma integrado, a pesar de que un

subgrupo de carcinoma cervicales invasivos VPH16 positivos conserva ADN viral sólo

como episomas [48;49]. En varios estudios epidemiológicos, el fumar, los

comportamientos sexuales, los anticonceptivos orales y la predisposición genética han

sido señalados como factores de riesgo adicional en la progresión de la enfermedad

mediada por VPH [10;50-53]. Lo que es más, la deficiencia de la vigilancia inmunitaria

parece facilitar el establecimiento de una infección persistente y el desarrollo de una

lesión maligna. Las personas trasplantadas o VIH positivas con un estado

inmunosuprimido tiene una prevalencia mucho mayor de infecciones por VPH simples

o múltiples y lesiones asociadas que las personas saludables [54;55].

Los estudios biológicos se han centrado en los VPH 16 y VPH 18, ya que son los tipos

más frecuentemente detectados en los cánceres cervicales en todo el mundo. Estos

10
estudios han demostrado claramente que las E5, E6 y E7 están directamente

involucradas en la promoción de la transformación celular y en la alteración de vías

relacionadas con la respuesta inmune, así como la transformación celular [3;56] al

atacar varias proteínas celulares. Un ejemplo importante de la interacción de las

proteínas virales/celulares es la formación de complejo entre E7 y las proteínas

celulares pRb, p107 y p130, conocidas como proteínas bolsillo. Estas proteínas juegan

un papel fundamental en la regulación de la división del ciclo celular. En las células

inactivas, directamente combinan varios factores de transcripción, incluyendo

miembros de la familia E2F (E2F1-5), inhibiendo su actividad. En las células

proliferantes, las quinasas dependientes de ciclina (CDK) pasan a estar activas llevando

a una fosforilación de la pRb y a la liberación de las formas activas de E2Fs. La proteína

E7 del VPH 16 combina la forma hipofosforilada de la pRb promoviendo su

degradación vía el sistema ubiquitina-proteasoma y la progresión de las células a la

fase S. Por lo tanto la interacción E7 VPH 16/pRb copia la fosforilación mediada por

CDK, haciendo que la célula sea independiente de cualquier tipo de control.

Recientemente se ha definido este mecanismo de manera más extensa [57].

La actividad más caracterizada de la E6 VPH 16 es su habilidad para degradar la

proteína supresora tumoral p53 vía el sistema proteasoma. La p53 es un factor de

transcripción que se activa en respuesta a estrés o daño del ADN y positivamente

regular la expresión de los genes involucrados en el control de la detención del ciclo

celular o apoptosis. La E6 interactúa con una proteína celular 100kFA, E6AP (proteína

asociada a la E6), que funciona como una proteína ubiquitina ligasa (E3). El complejo

11
E6/E6AP luego se combina con la p53, que rápidamente se ubiquitina y, como

resultado, se dirige a los proteasomas para su degradación. Debido a que el papel más

importante de la p53 es el de proteger la integridad del genoma mediante la inducción

de la detención del ciclo celular o apoptosis, las células que expresan la E6 VPH 16

muestras inestabilidad cromosomal, lo que aumenta enormemente la posibilidad de

que las células infectadas por VPH progresen hacia la malignidad. Hasta ahora se ha

identificado un gran número de blancos celulares de E6 y E7 [57;58]. Muchas de estas

proteínas celulares están involucradas en el control de eventos fundamentales, como

la proliferación, senescencia, apoptosis, diferenciación y respuesta inmune. De

manera similar a la p53 y la pRb, la mayoría de las interacciones de las E6 y E7 con los

blancos celulares resultan en la degradación de estos últimos, por ejemplo, la proteína

Bak pro-apoptosis y NFX1-91, el regular transcripcional negativo de hTERT (telomerasa

transcriptasa inversa humana). De manera interesante, los análisis comparativos entre

los distintos tipos de VPH han llevado a la identificación de propiedades de las E6 y E7

que son específicas para los VPH de alto riesgo [3]. Debido a la complejidad y la

amplitud del tema, la biología de las proteínas VPH no será descrita en profundidad en

este artículo. Instamos a los lectores a que consulten los más recientes y excelentes

análisis sobre los mecanismos moleculares de las proteínas VPH [59;60]. Sin embargo,

en la Tabla 2 presentamos un resumen sintético de algunas de las propiedades

biológicas de la proteína temprana del VPH.

4. Vacunas contra el virus del papiloma humano

12
Desde el año 2006 están disponibles comercialmente dos vacunas profilácticas contra

el VPH, Gardasil y Cervarix. Se basan en partículas similares a virus (VLPs) ensambladas

de la principal proteína cápside recombinante L1 producida en sistemas eucarióticos

(Tabla 3). Ambas vacunas contienen VLPs de VPH 16 y VPH 18, que, como se describe

anteriormente, son responsables de aproximadamente el 70% de los cánceres

cervicales en todo el mundo. Además, Gardasil incluye VLPs de VPH 6 y 11 de bajo

riesgo, que está asociado con aproximadamente el 90% de las verrugas genitales. Las

dos vacunas también difieren en la composición adyuvante. Gardasil está formulada

con aluminio como adyuvante, mientras que Cervarix contiene además el

monofosforil lípido A (MPL) (Tabla 3).

Varios ensayos clínicos han evaluado la seguridad y efectividad de estos dos productos

durante un período de seguimiento de 7-8 años. Un estudio clínico reciente dirigido a

comparar las dos vacunas ha demostrado claramente que hasta ahora los dos

productos han mostrado una alta eficacia en la prevención del desarrollo de lesiones

cervicales pre-malignas, induciendo una respuesta robusta en individuos inmunizados

y proporcionando protección por lo menos por 5 años [54;61;62].

A pesar de que la introducción al mercado de esta primera generación de vacunas

contra VPH representa un objetivo clínico importante en la prevención del cáncer,

varios aspectos adicionales necesitan resolverse o mejorarse para optimizar la eficacia

de la vacuna.

La especificidad de los tipos de VPH representa una de las mayores limitaciones. En

efecto, la eficacia de la vacuna se aborda sólo en los tipos de VPH seleccionados sin

13
una protección cruzada significativa contra los tipos adicionales de VPH oncogénicos.

Por lo tanto ambas, Gardasil y Cervarix no cubre 20-30% de los cánceres asociados a

VPH. Otro aspecto importante es el costo elevado de estas vacunas, que previene su

aplicación extendida en la mayoría de la población humana de bajos a medianos

recursos donde el cáncer cervical es altamente predominante. Las modificaciones de

la cadena de ensamblaje de las VKLPs basada en protocolos menos costosos están

siendo evaluada para reducir los costos de producción. Además, estudios en curso

están enfocados en el mejoramiento de la inmunogenicidad de la vacuna evaluando

componentes antigénicos nuevos, como adyuvantes y amplificadores del sistema

inmune. Esto contribuirá a obtener una protección más prolongada de la infección

viral y a reducir la cantidad de vacunas necesarias para una protección completa [63].

Ninguna de las vacunas L1 tiene efecto terapéutico en mujeres ya infectadas. Debido a

que en la mayoría de las lesiones cervicales pre-malignas y malignas, las E6 y E7 son

sólo genes expresados de VPH, la mayoría de las vacunas se enfocan en la

estimulación de una respuesta inmune contra estas dos proteínas virales [64].

Recientemente, se obtuvieron resultados muy alentadores, mediante el uso de un

solapamiento de un grupo de péptidos que cubren la totalidad de las secuencias de E6

y E7 VPH 16 en pacientes con neoplasia intraepitelial vulvar de alto grado [65]. Sin

embargo, se requiere de estudios adicionales para evaluar de manera completa la

eficacia de las vacunas terapéuticas contra el VPH.

5. Conclusiones

14
 La demostración de estudios biológicos y epidemiológicos de que la infección por VPH

de alto riesgo está asociada a la carcinogénesis humana representa un hito muy

importante en la investigación del cáncer. El establecimiento de dicha asociación ha

llevado al desarrollo de estrategias preventivas eficientes que han tenido y seguirán

teniendo un impacto profundo en la salud pública y en el bienestar general al

disminuir la incidencia de lesiones cervicales pre-malignas y malignas. Además, los

estudios biológicos sobre las proteínas del VPH no sólo aclararon los mecanismos

moleculares de las proteínas del VPH, sino que también contribuyeron a nuestro

entendimiento de los sistemas celulares fundamentales involucrados en la vida de la

célula normal.

Reconocimientos

Deseamos agradecer a nuestro increíble amigo y colega, el Dr Mario Sideri. Fue un

excelente médico y científico, querido por sus pacientes y colegas. Tenía una visión

verdaderamente equilibrada y amplia y fue un precursor en este campo de la ciencia.

Constantemente inspiró a sus pares y siempre tenía una cálida sonrisa para todos. Ciao

Mario!

Este trabajo ha sido subvencionado parcialmente por la Comisión Europea, subsidio

HPV-AHEAD (FP7-HEALTH-2011-282562)

Reference List

1. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, et al. (2004) Classification of papillomaviruses.

Virology, 324, 17-27

15
 2. Bernard HU, Calleja-Macias IEand Dunn ST. (2006) Genome variation of human
papillomavirus types: phylogenetic and medical implications. Int J Cancer, 118,
1071-6

3. Ghittoni R, Accardi R, Hasan U, et al. (2010) The biological properties of E6 and E7

oncoproteins from human papillomaviruses. Virus Genes, 40, 1-13

4. Accardi R, Gheit T. (2014) Cutaneous HPV and skin cancer. Press Med,

5. Haedicke J, Iftner T. (2013) Human papillomaviruses and cancer. Radiother Oncol, 108,
397-402

6. Smola S. (2014) Human papillomaviruses and skin cancer. Adv Exp Med Biol, 810,
192-207

7. zur Hausen H. (2002) Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical
application. Nat Rev Cancer, 2, 342-50

8. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al. (1995) Prevalence of human papillomavirus in
cervical cancer: a worldwide perspective. International biological study on cervical
cancer (IBSCC) Study Group [see comments]. J Natl Cancer Inst, 87, 796-802

9. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, et al. (2003) Epidemiologic classification of human

papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med, 348, 518-27

10. Schiffman MH, Haley NJ, Felton JS, et al. (1987) Biochemical epidemiology of cervical
neoplasia: measuring cigarette smoke constituents in the cervix. Cancer Res, 47,
3886-8

11. de Sanjose S, Quint WG, Alemany L, et al. (2010) Human papillomavirus genotype
attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide
study. Lancet Oncol, 11, 1048-56

12. Smith JS, Lindsay L, Hoots B, et al. (2007) Human papillomavirus type distribution in
invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: a meta-analysis update. Int
J Cancer, 121, 621-32

13. Tommasino M. (2014) The human papillomavirus family and its role in
carcinogenesis. Semin Cancer Biol, 26, 13-21

14. Human papillomaviruses. (2007) IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum, 90, 1-636

15. Kreimer AR, Clifford GM, Boyle P, et al. (2005) Human papillomavirus types in head
and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systematic review. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev, 14, 467-75

16. Anantharaman D, Gheit T, Waterboer T, et al. (2013) Human papillomavirus infections

and upper aero-digestive tract cancers: the ARCAGE study. J Natl Cancer Inst, 105,
536-45

16
17. Herrero R, Castellsague X, Pawlita M, et al. (2003) Human papillomavirus and oral
cancer: the International Agency for Research on Cancer multicenter study. J Natl
Cancer Inst, 95, 1772-83

18. Jablonska S, Dabrowski Jand Jakubowicz K. (1972) Epidermodysplasia verruciformis

as a model in studies on the role of papovaviruses in oncogenesis. Cancer Res, 32,
583-99

19. Lutzner MA. (1978) Epidermodysplasia verruciformis. An autosomal recessive

disease characterized by viral warts and skin cancer. A model for viral oncogenesis.
Bull Cancer, 65, 169-82

20. Euvrard S, Kanitakis J, Faure M, et al. (2001) Human papillomavirus and skin
carcinoma in organ transplants. Recent studies. Ann Dermatol Venereol, 128, 1252-5

21. Pfister H. (2003) Chapter 8: Human papillomavirus and skin cancer. J Natl Cancer Inst
Monogr, 52-6

22. de Koning MN, Weissenborn SJ, Abeni D, et al. (2009) Prevalence and associated
factors of betapapillomavirus infections in individuals without cutaneous squamous
cell carcinoma. J Gen Virol, 90, 1611-21

23. Ananthaswamy HN, Loughlin SM, Cox P, et al. (1997) Sunlight and skin cancer:
inhibition of p53 mutations in UV-irradiated mouse skin by sunscreens. Nat Med, 3,
510-4

24. Armstrong DJ, Roman A. (1992) Mutagenesis of human papillomavirus types 6 and 16
E7 open reading frames alters the electrophoretic mobility of the expressed
proteins. J Gen Virol, 73, 1275-9

25. Preston DS, Stern RS. (1992) Nonmelanoma cancers of the skin. N Engl J Med, 327,
1649-62

26. Parkin DM. (2006) The global health burden of infection-associated cancers in the
year 2002. Int J Cancer, 118, 3030-44

27. Cuzick J, Beverley E, Ho L, et al. (1999) HPV testing in primary screening of older
women. Br J Cancer, 81, 554-8

28. Schneider A, Zahm DM, Kirchmayr R, et al. (1996) Screening for cervical intraepithelial
neoplasia grade 2/3: validity of cytologic study, cervicography, and human
papillomavirus detection. Am J Obstet Gynecol, 174, 1534-41

29. Clavel C, Masure M, Bory JP, et al. (2001) Human papillomavirus testing in primary
screening for the detection of high-grade cervical lesions: a study of 7932 women.
Br J Cancer, 84, 1616-23

30. Cuzick J, Mayrand MH, Ronco G, et al. (2006) Chapter 10: New dimensions in cervical
cancer screening. Vaccine, 24, S3-90-S3/97

17
31. Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, et al. (2008) Long term predictive values of cytology
and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European
cohort study. Br Med J, 337, 1754

32. Sasieni P, Cuzick J. (2002) Could HPV testing become the sole primary cervical
screening test? J Med Screen, 9, 49-51

33. Grce M, Davies P. (2008) Human papillomavirus testing for primary cervical cancer
screening. Expert Rev Mol Diagn, 8, 599-605

34. Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. (2009) HPV screening for cervical
cancer in rural India. N Engl J Med, 360, 1385-94

35. Sherman ME, Lorincz AT, Scott DR, et al. (2003) Baseline cytology, human
papillomavirus testing, and risk for cervical neoplasia: a 10-year cohort analysis. J
Natl Cancer Inst, 95, 46-52

36. Hoyer H, Scheungraber C, Kuehne-Heid R, et al. (2005) Cumulative 5-year diagnoses

of CIN2, CIN3 or cervical cancer after concurrent high-risk HPV and cytology testing
in a primary screening setting. Int J Cancer, 116, 136-43

37. Lorincz AT. (1996) Hybrid Capture method for detection of human papillomavirus
DNA in clinical specimens: a tool for clinical management of equivocal Pap smears
and for population screening. J Obstet Gynaecol Res, 22, 629-36

38. Ronco G, Giorgi-Rossi P, Carozzi F, et al. (2006) Human papillomavirus testing and
liquid-based cytology in primary screening of women younger than 35 years:
results at recruitment for a randomised controlled trial. Lancet Oncol, 7, 547-55

39. Cuzick J, Clavel C, Petry KU, et al. (2006) Overview of the European and North
American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer,
119, 1095-101

40. Briolat J, Dalstein V, Saunier M, et al. (2007) HPV prevalence, viral load and physical
state of HPV-16 in cervical smears of patients with different grades of CIN. Int J
Cancer, 121, 2198-204

41. Hesselink AT, Berkhof J, Heideman DA, et al. (2009) High-risk human papillomavirus
DNA load in a population-based cervical screening cohort in relation to the
detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer. Int J
Cancer, 124, 381-6

42. Schmitt M, Dalstein V, Waterboer T, et al. (2010) Diagnosing cervical cancer and high-
grade precursors by HPV16 transcription patterns. Cancer Res, 70, 249-56

43. Cuschieri K, Wentzensen N. (2008) Human papillomavirus mRNA and p16 detection
as biomarkers for the improved diagnosis of cervical neoplasia. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev, 17, 2536-45

18
44. Denton KJ, Bergeron C, Klement P, et al. (2010) The sensitivity and specificity of
p16(INK4a) cytology vs HPV testing for detecting high-grade cervical disease in the
triage of ASC-US and LSIL pap cytology results. Am J Clin Pathol, 134, 12-21

45. Ojesina AI, Lichtenstein L, Freeman SS, et al. (2014) Landscape of genomic alterations
in cervical carcinomas. Nature, 506, 371-5

46. Baker TS, Newcomb WW, Olson NH, et al. (1991) Structures of bovine and human
papillomaviruses. Analysis by cryoelectron microscopy and three-dimensional
image reconstruction. Biophys J, 60, 1445-56

47. Ostör AG. (1993) Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical
review. Int J Gynecol Pathol, 12, 186-92

48. Pett M, Coleman N. (2007) Integration of high-risk human papillomavirus: a key event
in cervical carcinogenesis? J Pathol, 212, 356-67

49. Gray E, Pett MR, Ward D, et al. (2010) In vitro progression of human papillomavirus
16 episome-associated cervical neoplasia displays fundamental similarities to
integrant-associated carcinogenesis. Cancer Res, 70, 4081-91

50. Moreno V, Munoz N, Bosch FX, et al. (1995) Risk factors for progression of cervical
intraepithelial neoplasm grade III to invasive cervical cancer. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev, 4, 459-67

51. Moreno V, Bosch FX, Munoz N, et al. (2002) Effect of oral contraceptives on risk of
cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC
multicentric case-control study. Lancet, 359, 1085-92

52. Munoz N, Franceschi S, Bosetti C, et al. (2002) Role of parity and human
papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control study. Lancet,
359, 1093-101

53. Plummer M, Peto Jand Franceschi S. (2012) Time since first sexual intercourse and
the risk of cervical cancer. Int J Cancer, 130, 2638-44

54. Einstein MH, Schiller JT, Viscidi RP, et al. (2009) Clinician's guide to human
papillomavirus immunology: knowns and unknowns. Lancet Infect Dis, 9, 347-56

55. Rodriguez AC, Schiffman M, Herrero R, et al. (2008) Rapid clearance of human
papillomavirus and implications for clinical focus on persistent infections. J Natl
Cancer Inst, 100, 513-7

56. O'Brien PM, Campo MS. (2003) Papillomaviruses: a correlation between immune
evasion and oncogenicity? Trends Microbiol, 11, 300-5

57. White EA, Sowa ME, Tan MJ, et al. (2012) Systematic identification of interactions
between host cell proteins and E7 oncoproteins from diverse human
papillomaviruses. Proc Natl Acad Sci U S A, 109, E260-E267

19
58. White EA, Kramer RE, Tan MJ, et al. (2012) Comprehensive analysis of host cellular
interactions with human papillomavirus E6 proteins identifies new E6 binding
partners and reflects viral diversity. J Virol, 86, 13174-86

59. Howie HL, Katzenellenbogen RAand Galloway DA. (2009) Papillomavirus E6 proteins.
Virology, 384, 324-34

60. McLaughlin-Drubin ME, Munger K. (2009) The human papillomavirus E7 oncoprotein.

Virology, 384, 335-44

61. Romanowski B, de Borba PC, Naud PS, et al. (2009) Sustained efficacy and
immunogenicity of the human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine:
analysis of a randomised placebo-controlled trial up to 6.4 years. Lancet, 374, 1975-
85

62. Villa LL, Costa RL, Petta CA, et al. (2006) High sustained efficacy of a prophylactic
quadrivalent human papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine
through 5 years of follow-up. Br J Cancer, 95, 1459-66

63. Albers AE, Kaufmann AM. (2009) Therapeutic human papillomavirus vaccination.
Public Health Genomics, 12, 331-42

64. Kanodia S, Da Silva DMand Kast WM. (2008) Recent advances in strategies for
immunotherapy of human papillomavirus-induced lesions. Int J Cancer, 122, 247-59

65. Kenter GG, Welters MJ, Valentijn AR, et al. (2009) Vaccination against HPV-16
oncoproteins for vulvar intraepithelial neoplasia. N Engl J Med, 361, 1838-47

20