TARJETA CONTROL DE SALUD INTEGRAL DEL ADOLESCENTE HISTORIA CLINICA N°
FECHA INGRESO ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL MAC :
IDENTIFICACIÓN ADOLESCENTE EDAD
FECHA RUN
NOMBRE NOMBRE NACIMIENTO
APELLIDOS SOCIAL
SEXO PAIS DE ORIGEN PUEBLO INDÍGENA ¿cuál? TEL FIJO
Fem.:____ sí CEL
Masc.:____ no
CORREO ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN (calle, número, comuna)
IDENTIFICACIÓN PADRE / MADRE/TUTOR LEGAL
ANTEC MORBIDOS DM HTA OTRO CUAL
NOMBRE Y APELLIDOS S
DIRECCIÓN (calle, número, comuna) SEXARQUIA: MENARQUIA: N° PAREJAS
CEL: Sexuales:
Antecedentes ITS:
PARIDAD : FUR: CICLO MENSTRUAL: Cyberbulling: Grooming: Violencia Escolar:
Consum
o
Educación Trabajo alcohol Gineco-urológico / Sexualidad Evaluación Antropométrica Riesgo
y otras
drogas
A
Serv. Dom.
Diagnosti
Int.Suicid
Nutricion
Nutricion
Ñ
OH/Drog.
Ideación
según
Suicida
IMC
no Doble Violenci
N° embarazos
O Estudi Deserció Trabaj T. Violenci
IMC
co
*** DE T/E
Perímetro
al
N° abortos
** PFTI remunerad Intención /Conducta Uso MAC protecció a en la
a
cintura
N° hijos
S a n a Infantil a sexual
SSR
*Nivel
Peso
Talla
o n pareja
IMC
al
peligroso Si No
**** DE
Si
S N N S S N S N Postergado Anticipado Activ N
Si No Si No ¿Cuál Si No Si No Si No
i o o i i o i o ra ra a o
?
(*) Nivel: No escolarizado (NE), Básico (B); Medio (M); Superior (Sup). Éste último incluye técnico superior. (**) PFTI: Peores formas de trabajo infantil (***) DE T/E: Desviación estándar talla/edad. (****) DE IMC: Desviación estándar de índice de masa corporal.
Diagnostico nutricional según IMC: Desnutrición (D), Déficit Ponderal o Bajo peso (DP o BP); Normal o Eutrofia (N o E); Sobrepeso o Riesgo obesidad (SP); Obesidad (O); Obesidad Severa (OS) Riesgo: SSR salud sexual y reproductiva.
SEGUIMIENTO CONTROL DE SALUD INTEGRAL
Fecha Consejerías Fecha citación
Actividad Observaciones relevantes Act. Alim. SSR/ Profesional Nombre / Firma
Día Mes Año Fís. Salud.
Tab Drogas.
Fecundidad
ITS Día Mes Año
Profesional: [1] Medico; [2] Matrona/on; [3] Enfermera/o; [4] Enfermera-matrona; [5] Asistente Social; [6] Psicólogo/a; [7] Nutricionista [8] Otra
Actividad: [1] Control Salud integral; [2] Consejería SSR; [3] Intervención Mínima; [4] Intervención Motivacional; [5] Consulta Nutricional; [6] Otra