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Este documento presenta una tarjeta de control de salud integral para adolescentes. Contiene secciones para registrar la identificación del adolescente, antecedentes médicos, información de contacto de los padres, antecedentes reproductivos y sexuales, hábitos de consumo, evaluación antropométrica y riesgos como violencia, suicidio e ideación suicida. El objetivo es monitorear varios aspectos de la salud física y mental de los adolescentes.

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TARJETA CONTROL DE SALUD INTEGRAL DEL ADOLESCENTE HISTORIA CLINICA N°

FECHA INGRESO ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL MAC :

IDENTIFICACIÓN ADOLESCENTE EDAD


FECHA RUN
NOMBRE NOMBRE NACIMIENTO
APELLIDOS SOCIAL

SEXO PAIS DE ORIGEN PUEBLO INDÍGENA ¿cuál? TEL FIJO

Fem.:____ sí CEL

Masc.:____ no
CORREO ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN (calle, número, comuna)

IDENTIFICACIÓN PADRE / MADRE/TUTOR LEGAL


ANTEC MORBIDOS DM HTA OTRO CUAL

NOMBRE Y APELLIDOS S

DIRECCIÓN (calle, número, comuna) SEXARQUIA: MENARQUIA: N° PAREJAS


CEL: Sexuales:
Antecedentes ITS:

PARIDAD : FUR: CICLO MENSTRUAL: Cyberbulling: Grooming: Violencia Escolar:

Consum
o
Educación Trabajo alcohol Gineco-urológico / Sexualidad Evaluación Antropométrica Riesgo
y otras
drogas
A
Serv. Dom.

Diagnosti

Int.Suicid
Nutricion

Nutricion
Ñ

OH/Drog.
Ideación
según
Suicida
IMC
no Doble Violenci

N° embarazos
O Estudi Deserció Trabaj T. Violenci

IMC
co
*** DE T/E

Perímetro

al
N° abortos
** PFTI remunerad Intención /Conducta Uso MAC protecció a en la

a
cintura
N° hijos
S a n a Infantil a sexual

SSR
*Nivel

Peso

Talla
o n pareja

IMC

al
peligroso Si No

**** DE
Si
S N N S S N S N Postergado Anticipado Activ N
Si No Si No ¿Cuál Si No Si No Si No
i o o i i o i o ra ra a o
?

(*) Nivel: No escolarizado (NE), Básico (B); Medio (M); Superior (Sup). Éste último incluye técnico superior. (**) PFTI: Peores formas de trabajo infantil (***) DE T/E: Desviación estándar talla/edad. (****) DE IMC: Desviación estándar de índice de masa corporal.
Diagnostico nutricional según IMC: Desnutrición (D), Déficit Ponderal o Bajo peso (DP o BP); Normal o Eutrofia (N o E); Sobrepeso o Riesgo obesidad (SP); Obesidad (O); Obesidad Severa (OS) Riesgo: SSR salud sexual y reproductiva.
SEGUIMIENTO CONTROL DE SALUD INTEGRAL

Fecha Consejerías Fecha citación


Actividad Observaciones relevantes Act. Alim. SSR/ Profesional Nombre / Firma
Día Mes Año Fís. Salud.
Tab Drogas.
Fecundidad
ITS Día Mes Año

Profesional: [1] Medico; [2] Matrona/on; [3] Enfermera/o; [4] Enfermera-matrona; [5] Asistente Social; [6] Psicólogo/a; [7] Nutricionista [8] Otra

Actividad: [1] Control Salud integral; [2] Consejería SSR; [3] Intervención Mínima; [4] Intervención Motivacional; [5] Consulta Nutricional; [6] Otra

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