Vol. 11, No.
Especial 1 Revista de las Ciencias de la Salud de
2006 Cienfuegos
Intensivos. Profesor Auxiliar. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr.
DESHIDRATACIÓ Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos
N Correspondencia a: Dr. Moisés A. Santos Peña. Ave. 60, No. 3723, e/ 37 y 39,
Cienfuegos
55100, Cuba. E-mail: moisé[email protected].
Dr. Moisés A. Santos Peña *
Dr. Ariel E. Uriarte Méndez
**
Dr. Juan F. Rocha Hernández
***
Definición
Aunque el término Deshidratación se refiere solo a la
pérdida de agua, en la práctica médica el estado de
Deshidratación (o de Contracción o Depleción de Volumen
del Líquido Extracelular) es el cuadro clínico resultante de
la pérdida por el organismo tanto de agua como de sodio.
Las características del líquido que se pierde (proporción
entre ambos y volumen) determinan el tipo de
deshidratación, su clínica y la actitud terapéutica.
Clasificación
• Deshidratación isotónica (contracción de
volumen isotónica o depleción de volumen
isotónica): Se pierden cantidades proporcionales
de agua y sodio (130 mmol /L < Na < 150
mmol/L)
• Deshidratación hipertónica (contracción de
volumen hipertónica o depleción de volumen
hipertónica): Se pierde proporcionalmente mayor
cantidad de agua que de sales (Na > 150 mmol/L)
• Deshidratación hipotónica (contracción de
volumen hipotónica o depleción real de sodio o
depleción de volumen hipotónica): Se pierde
proporcionalmente más cantidad de sales que agua
( Na < 130 mmol/L)
Deshidratación isotónica. Contracción de
volumen isotónica, isonatrémica o isosmolar
Causas
Pérdidas gastrointestinales
Pérdidas renales
• Sin daño estructural renal
- Insuficiencia suprarrenal crónica
- Uso de diuréticos (Furosemida)
- Uso de soluciones hipertónicas (NPT)
* Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados
Intensivos. Profesor Asistente. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr.
Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos
** Especialista de I Grado en Pediatría. Verticalizado en Cuidados Intensivos.
Profesor Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo
Aldereguia Lima”, Cienfuegos
*** Especialista de II Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados
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Revista de las Ciencias de la Salud de Vol. 11, No. Especial 1
Cienfuegos 2006
• Con daño estructural renal
- IRC
- Enfermedad quística medular del riñón
- Fase diurética de la Necrosis Tubular Aguda
- Nefropatía postobstructiva
Pérdidas cutáneas
• Sudor
• Quemaduras
Paracentesis frecuentes y cuantiosas
Cuadro clínico de la deshidratación
• LIGERA: Cuando hay pérdidas del 2 % del peso
corporal y los síntomas son escasos, solamente
hay sed
• MODERADA: Cuando ocurren pérdida del 6-30
% del peso corporal; hay sed, sequedad de la piel
y mucosas, hipotensión postural, oliguria, pérdida
de la turgencia cutánea, obnubilación, náuseas y
vómitos
• SEVERA: Pérdida de más del 30 % del peso
corporal, hay intensificación de síntomas previos
Complementarios
• Ionograma en sangre: Na disminuido
• Ionograma en orina de 24 h: Cl = 110-250
mmol/L Na = 40-220
mmol/L
• Urea (hay un incremento desproporcionado con
relación a la creatinina)
• Osmolaridad. Normal
• Demás complementarios según la causa
Tratamiento
• Identificar cuanto antes la causa y tratarla
• Hay que reponer los líquidos y electrolitos:
- LIGERA: 0,02 L/kg o 1500 mL /m2 sc
- MODERADA: 0,04 L/kg o 2 400 mL /m2 sc
- SEVERA: 0,06 L /kg o 3 000 mL /m2 sc
• Esta reposición debe realizarse con cloruro de
sodio al 0,9 % (solución salina fisiológica)
• Vigilar estado de conciencia del paciente
• Medir diuresis según el estado del paciente
(horaria, bihoraria, cada 4 horas)
• Realizar complementarios necesarios para el
seguimiento según el estado clínico del paciente
(ionograma, gasometría, osmolaridad, creatinina)
Deshidratación hipertónica. Contracción de
volumen hipertónica
Es la pérdida preponderante o exclusiva de agua pura
lo cual provoca un incremento de la osmolaridad del
plasma superior a 295 mosm/L. Se produce
deshidratación intracelular solamente. Es más
frecuente en niños.
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Causas • Vigilar estado de conciencia del paciente
• Estados sépticos graves con fiebre mantenida y • Medir diuresis según el estado del paciente
mala reposición de agua (horaria, bihoraria, cada 4 horas)
• Coma hiperosmolar • Realizar complementarios necesarios para el
• Diabetes insípida seguimiento según el estado clínico del paciente
• Pacientes con edema cerebral sometidos a (ionograma, gasometría, osmolaridad, creatinina)
hiperventilación y deficiente aporte de agua
• NPT con concentraciones elevadas de lípidos, Deshidratación hipotónica. Contracción de
proteínas, carbohidratos y deficiente aporte de
volumen hipotónica
agua
Se conoce también como Deshidratación
• Tirotoxicosis
Extracelular o Síndrome de Depleción de Sal:
• Administración exagerada de solución salina
• Se constata osmolaridad plasmática < 285 mosm /L
hipertónica
• Na plasmático < 130 mmol /L. Aunque el sodio
• Pérdida de soluciones hipotónicas:
está bajo no indica siempre deshidratación
- Diarreas acuosas
extracelular
- Diuresis osmótica
- Diálisis peritoneal con soluciones hipertónicas
Causas
Extrarrenales
Cuadro clínico
• Pérdidas gastrointestinales
• Sed (aumenta a medida que se incrementa la
- Vómitos
deshidratación)
- Diarreas
• Sequedad de la piel y las mucosas
- Grandes quemados
• Estupor, irritabilidad.
• Acúmulo de líquidos en el tercer espacio
• Rigidez nucal e hipertonía (más frecuente en
- Pancreatitis
niños)
- Peritonitis
• No hay pliegue cutáneo
- Íleo paralítico
• Oliguria (excepto si es por ganancia de sal)
Renales
• Hipotensión o shock (rara)
• Uso de diuréticos
• Insuficiencia suprarrenal primaria
Complementarios
• Enfermedad renal con pérdida de sal
• Hb y Hto aumentados
• Acidosis tubular renal proximal
• Ionograma: Sodio aumentado, cloro aumentado,
potasio disminuido Cuadro clínico
• Calcio sérico: Disminuido • Cansancio, apatía, laxitud e indiferencia
• Gasometría: Acidosis metabólica por eliminación • Hipotensión arterial o shock
de bases • Hipotonía muscular y de los globos oculares
• Osmolaridad plasmática aumentada • Pliegue cutáneo (poco valor en el anciano)
• Densidad urinaria: Aumentada, excepto en la • Náuseas y vómitos
Diabetes insípida • Calambres musculares
• Cefalea, convulsiones o coma
Tratamiento • Hiporreflexia
• Debe tratarse la causa • La tendencia a la sed es poca
• Hacer cálculo del déficit de agua por las • Oliguria
siguientes fórmulas:
ACT1 x Na1 = ACT 2 x Na2 Complementarios
o • Hb y Hto elevados
Déficit de agua = 0,6 x Kg ( Na2 -1) / Na1 sodio al 0,9 % (Solución salina fisiológica)
ACT1 = Agua corporal total habitual según peso
ACT2 = Agua actual
Na1 = Na normal en el plasma
Na2 = Na hallado en el ionograma
• Esta reposición debe realizarse con cloruro de
• Ionograma: Na disminuido
• Densidad urinaria: Disminuida
• Osmolaridad plasmática: Disminuida
Tratamiento
• Tratar la causa
• Reponer volumen con solución salina según
estado hemodinámico, sin olvidar reponer las
necesidades
de cloro y sodio (1-1,5 mmol/kg/día) y según el que estos términos se
déficit detectado en el monograma utilicen de
Particularidades de las deshidrataciones en el
paciente pediátrico
Deshidratación por diarreas en el niño
La deshidratación por pérdidas hídricas en el curso
de diarreas y vómitos puede ser devastadora en lactantes
debido a su acceso limitado a los líquidos y a que tienen un
recambio del agua corporal total del 15-20 % cada 24
horas, comparado con el 5 % que tienen los adultos. Las
pérdidas líquidas de la diarrea pueden ser menos evidentes
que en los adultos, pero a veces, son mucho más intensas.
En un recién nacido, una diarrea no muy grande cada tres
horas ocasiona una pérdida de casi el 50 % del volumen
líquido extracelular en un intervalo de 36 horas, lo cual
equivale en el adulto a la pérdida de 8 litros. El problema
de la deshidratación secundaria a la diarrea se acentúa en el
lactante malnutrido, que puede tener déficit crónico de
electrolitos y unas reservas limitadas de calorías. Aunque
la terapéutica con líquidos se considera en los países
desarrollados como un recurso eficaz y sencillo para tratar
a un niño con gastroenteritis y deshidratación, no está muy
difundida en los países subdesarrollados, donde de 4 a 5
millones de niños mueren anualmente de deshidratación.
Para el tratamiento de un estado de deshidratación es
fundamental definir dos aspectos; por una parte es
necesario conocer la intensidad de la misma, y por otra, el
tipo que se establece en dependencia de los valores de
sodio, clasificándose en isonatrémica,
hiponatrémica e hipernatrémica.
Intensidad de la
deshidratación: La intensi-
dad del déficit de líquidos
se corresponde con el
peso corporal que se ha
perdido. Las pérdidas
rápidas de peso corporal
reflejan pérdidas de
líquidos y electrólitos y
no de masa corporal
magra. Esto se aprecia en
la tabla contigua.
Tipo de deshidratación
El tipo de
deshidratación es un reflejo
de las pérdidas finales
relativas de agua y
electrólitos, y se basa en la
concentración sérica de
sodio o en la osmolaridad
del plasma. Es frecuente
forma intercambiable, porque la osmolaridad extracelular
está determinada en gran parte por la concentración del
sodio, el catión extracelular predominante, y por el
cloruro, el anión extracelular más abundante que está
íntimamente unido al sodio. La deshidratació n
hipotónica o hiponatrémica aparece cuando los niveles
séricos de sodio son menores de 130 mEq/L, la
deshidratación isotónica o isonatrémica se observa cuando
la natremia se encuentra entre 130 y 150 mEq/L, y la
deshidratación hipertónica o hipernatrémica es la que cursa
con valores de sodio sérico superiores a 150 mEq/L. La
deshidratación hipertónica puede aparecer cuando los
niveles de sodio son inferiores a 150 mEq/L, si existen al
mismo tiempo niveles anormales de otros osmoles, como la
glucosa en la cetoacidosis diabética, o el Manitol. En la
uremia, el aumento de urea se difunde bien a través de las
membranas celulares y pasa al espacio intracelular, su
efecto final sobre la osmolaridad extracelular es escaso o
nulo.
El tipo de deshidratación tiene una importante
connotación desde el punto de vista fisiopatológico,
terapéutico y pronóstico. Los cambios de osmolaridad en
un compartimiento producen desviaciones compensadoras
del agua, que puede difundirse libremente a través de
las membranas celulares desde un compartimento a
otro y restablecer la igualdad de osmolaridad. En la
deshidratación isotónica, el líquido extracelular es
relativamente hipotónico
VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INTENSIDAD DE
LA DESHIDRATACIÓN
con respecto al líquido intracelular, y el agua pasa desde el de proteinuria.
compartimento extracelular al intracelular. El déficit de
volumen debido a pérdidas al exterior se acentúa en esta
forma de deshidratación producto de esta desviación. El
consiguiente descenso del volumen de líquido extracelular
puede manifestarse clínicamente por una profunda
deshidratación que puede traer colapso circulatorio. En la
deshidratación hipertónica se produce lo contrario; el agua
se desplaza desde el espacio intracelular al extracelular
para igualar la osmolaridad de esos dos compartimentos.
Esta es la única forma de deshidratación que
disminuye significativamente el volumen intracelular.
Los distintos tipos de deshidratación pueden mostrar
manifestaciones clínicas diferentes. Los pacientes con
deshidratación hipotónica pueden presentar signos de
intensa reducción de volumen y shock. Los pacientes con
deshidratación hipertónica suelen tener menos signos de
deshidratación, aunque el volumen de la pérdida sea
similar. La piel permanece caliente y tiene una consistencia
pastosa al tacto. Estos pacientes tienen tendencia a mostrar
letargia igual que en las otras deshidrataciones, pero
muestran mucha irritabilidad al tocarles y tienen hipertonía
e hiperreflexia. Por otra parte, existen signos comunes a
todos los tipos de deshidratación. Los pacientes con
acidosis generalizada debida a las pérdidas de bicarbonato
por las heces pueden tener respiración de Kussmaul; los
que tienen hipopotasemia pueden sufrir debilidad,
distensión abdominal, íleo paralítico y arritmias cardiacas.
Los pacientes con hipocalcemia e hipomagnesemia
pueden tener al mismo tiempo tetania, sacudidas
musculares y hallazgos electrocardiográficos anormales.
Complementarios
Los análisis de laboratorio pueden ser útiles para
evaluar la naturaleza y la intensidad de deshidratación y
por tanto para orientar el tratamiento aunque para la
atención inicial en ciertos lugares, no son imprescindibles.
Hemograma. Hb y Hto elevados por
hemoconcentra- ción. Si son normales se debe sospechar
anemia de base.
Ionograma. La concentración de sodio sérico define
el
tipo de deshidratación. El potasio sérico suele estar normal
o aumentado. La hiperpotasemia suele estar relacionada
con acidosis o con disminución de la función renal. Puede
haber hipopotasemia si hay pérdidas fecales significativas.
Gasometría. Acidosis metabólica con hiato aniónico
normal.
Urea y creatinina. Pueden estar elevados en la
deshidratación intensa.
Orina. Densidad aumentada, cilindros hialinos o
granulosos, algunos leucocitos y hematíes y 30-100 mg/dL
Tratamiento razón de 5 mL/kg tan pronto como pueda tomar. Si no se
Existe un tratamiento inicial que tiene la finalidad de dispone de tratamiento i.v. se debe enviar el niño al
expandir el volumen de líquido extracelular para prevenir o hospital.
tratar el shock y depende del grado de severidad de la
deshidratación y de la disponibilidad de recursos ya que no
siempre es posible contar con una vía intravenosa y con las
soluciones necesarias, en ciertos lugares. El manejo
posterior o consecutivo está en relación con los déficit
existentes y se propone reponer las cantidades de agua y
electrolitos necesarios para el mantenimiento y para cubrir
las pérdidas en curso.
Tratamiento inicial
Deshidratación moderada y severa. Cuando la
deshidratación es severa los líquidos intravenosos deben
administrarse urgentemente. Esta conducta se conoce como
plan A. Para ello debe utilizarse una solución isotónica,
cuya composición sea parecida al plasma. La solución
salina fisiológica (0,9 %) o solución Ringer lactato son
empleadas frecuentemente. Puede utilizarse una solución
glucosada al
5 % con cloruro y sodio en proporciones isotónicas. La
cantidad a administrar debe ser 100 mL /kg de peso, la
rapidez de infusión depende de la edad:
Edad Bolo inicial a 30 mL/kg Cantidad
posterior a 70 mL/kg
Menores de 1 año 1 hora 5 horas
Mayores de1 año 30 minutos 2 horas y media
Cuando existe acidosis metabólica intensa, esta
puede empeorar aún más al añadir cloruro con el aporte
líquido inicial y diluirse el bicarbonato; en ese caso puede
utilizarse con la hidratación 25 mEq/L de bicarbonato.
Después de la fase de estabilización inicial, el tratamiento
de la acidosis metabólica con bicarbonato debe considerarse
siempre como una medida contemporizadora. En general,
la acidosis metabólica suele tratarse cuando el pH
desciende por debajo de 7,20. Se puede calcular según la
fórmula de Astrup (mEq a pasar = 0,3 x kg x EB) o por la
fórmula: Bicarbonato deseado – Bicarbonato medido x kg
x K = mEq necesarios, donde K es la fracción del peso
corporal total en la que la sustancia administrada se
distribuye aparentemente, tiene un valor de 0,5-0,6. Es
bueno recordar que el bicarbonato al
8 % tiene una concentración de 1 mEq por mL por lo que
el resultado del cálculo coincide con los mL a pasar, pero
si se usa bicarbonato al 4 % la cantidad a administrar sería
el doble. Es preferible usar el bicarbonato diluido al 6to
molar (6 mL de dextrosa al 5 % por cada mEq de
bicarbonato) y administrarlo en un tiempo de 20 a 30
minutos.
El niño debe ser reevaluado cada 1-2 horas. Las SRO
(Sales de Rehidratación Oral) pueden ser administradas a
Durante el viaje, si este puede beber, hay que ofrecerle isotónica empleada al inicio. Se puede usar el siguiente
SRO. El aporte de las mismas a través de una sonda esquema que está basado en la edad:
nasogástrica en una cantidad de 20 mL /kg/hora durante 6
horas, es una opción razonable en caso de que haya toma
del sensorio o sea imposible disponer de una vía venosa.
Este tratamiento inicial se administra en cualquier
tipo de deshidratación, ya sea isotónica, hipertónica o
hipotónica. Nunca se debe rehidratar inicialmente con una
solución hipotónica porque el líquido de la rehidratación
no queda retenido en el espacio extracelular, y lo que es
peor aún, puede causar un rápido descenso de los valores
del sodio sérico precipitando la aparición de edema
cerebral.
La cantidad aproximada de líquido que se debe
Deshidratación leve administrar se puede calcular sobre la base de la superficie
El tratamiento de la deshidratación leve es conocido corporal a razón de 2 000 mL/m2/para 24 horas. Siempre
como plan B. Consiste en la administración de SRO que se compruebe que no existe compromiso de la función
durante las 4 primeras horas. El aporte necesario está en renal y no exista hiperpotasemia se puede añadir potasio
dependencia de la edad y del peso: en cantidad de 2 mEq por cada 100 mL de líquido de la
venoclisis (2 mL de gluconato de potasio).
Edad Hasta
meses4 a4 1meses
año De
a 21años
año Más de 2 años
Peso - 6 kg 6-10 kg 10-12 kg 12-19 kg Deshidratación hiponatrémica
mL 200-400 400-700 700-900 900-1400 Se presenta en el 10 - 15 % de la población. El
tratamiento
pérdidas. De forma práctica, la solución a administrar debe
La cantidad de SRO también se puede calcular sobre tener de un tercio a la mitad de la concentración de Na de
la base del peso a razón de 75 mL/kg. la solución
Si el niño desea más sales que las indicadas se le
puede dar. Después de 4 horas se reevalúa y se clasifica el
grado de deshidratación procediendo entonces según
este. En el período de rehidratación inicial de 4 horas no se
le dará al niño ningún alimento excepto la leche materna.
Las cantidades y velocidad de administración deben
disminuirse si el paciente está bien hidratado antes de lo
previsto o si aparece edema periorbitario. En las dos
primeras horas de administración de las SRO pueden
aparecer vómitos, pero no es frecuente que impidan una
rehidratación satisfactoria. Para disminuir los vómitos, las
SRO deben darse lentamente, en pequeñas cantidades y a
intervalos breves. Si los vómitos persisten, hay que
emprender la rehidratación intravenosa.
Tratamiento consecutivo
Esta fase de tratamiento tiene el objetivo de reponer
continuamente el déficit existente y suministrar los
líquidos y electrolitos de mantenimiento.
Deshidratación isotónica
Es el tipo de deshidratación más frecuente, se presenta en
el
70 % de los casos. Para el tratamiento lo ideal sería
calcular las necesidades de agua y Na para eliminar el
déficit, para atender el mantenimiento y para reponer las
de la deshidratación hiponatrémica es similar al de la
isonatrémica, salvo el hecho de que se deben tener en
cuenta las pérdidas suplementarias de sodio al calcular el
aporte electrolítico. La pérdida adicional de sodio puede
calcularse mediante la siguiente fórmula:
Déficit de Na (mEq) = (135-Na del suero) x 0,6 x
peso en kg. Donde 135 es el límite inferior del sodio sérico
y 0,6 es el coeficiente de difusión del mismo en los
tejidos. La administración adicional de sodio se puede
ampliar a un período de 24-48 horas para conseguir una
corrección gradual de la hiponatremia a medida que se
expande el volumen líquido en el organismo. Las
concentraciones de sodio sérico no deben elevarse
bruscamente administrando soluciones salinas
hipertónicas, salvo que aparezcan síntomas como
convulsiones. La hiponatremia sintomática se corrige según
la fórmula anterior y utilizando una solución al 3 % que se
puede obtener con una mezcla de 100 mL de dextrosa al 5
% más ClNa hipertónico (3,75 mEq/mL) 13 mL. La
velocidad de infusión debe ser de 1 mL por minuto y no
debe pasarse de 12 mL /kg de peso. De forma práctica se
puede adaptar la fórmula del cálculo de sodio, para obtener
directamente los mL a pasar de la siguiente manera: mL de
ClNa 3 % = 135-135 x 1,2 x peso en kg.
Deshidratación hipernatrémica
Es observada en el 10-15 % de los pacientes. La
administración de líquidos en este tipo de deshidratación
puede ser difícil porque la hiperosmolaridad intensa puede
provocar lesiones cerebrales acompañadas de extensas
hemorragias, trombosis y derrames subdurales. Con hipocalcemia que exija la administración de calcio. El
frecuencia, las convulsiones aparecen durante el añadir gluconato de calcio al 10 % a la venoclisis de
tratamiento cuando el sodio se normaliza. Mientras mantenimiento en una dosis de 1mL/kg/día es una
dura la deshidratación, la cantidad de sodio que contiene conducta razonable.
el cerebro aumenta y se forman osmoles idiógenos Si aparecen convulsiones estas se pueden tratar
intracelulares, fundamentalmente la taurina. Al con agentes anticonvulsivos, con la administración de
producirse un descenso rápido en la osmolaridad del 3 a 5 mL/kg de una solución al 3 % de cloruro sódico, o
líquido extracelular debido a cambios en el sodio sérico, y con medidas para disminuir la presión intracraneal, como
en ocasiones, un descenso en la concentración de otras son el uso de Manitol o la hiperventilación.
sustancias osmóticamente activa, como la glucosa, puede
haber desplazamiento excesivo de agua al interior de las Enfermedad diarreica aguda sin
células cerebrales durante la rehidratación, lo que se deshidratación
asocia a edema cerebral. En algunos pacientes este edema La conducta en este caso se denomina plan A y
puede ser irreversible y mortal. Esto puede ocurrir al consiste en orientar a la madre como dar las SRO. Los
corregir con demasiada energía la hipernatremia o al niños hasta 2 años deben recibir 50-100 mL después de
utilizar soluciones hidratantes iniciales no isotónicas. La cada deposición semilíquida o líquida. Pasada esta edad la
mayor parte de los estudios indican que la composición del cantidad a administrar es de 100 a 200 mL.
líquido rehidratante tiene menos importancia que el
seguimiento cuidadoso de un restablecimiento lento y
gradual del déficit en un plazo de 48-72 horas. La solución BIBLIOGRAFÍA
para el tratamiento más aceptada es la que contiene 25 CONSULTADA
mEq/L de sodio en forma de bicarbonato y cloruro • Adelman RD, Salhung MJ. Tratado de Pediatría. Madrid: Mcgraw -
conjuntamente. La fórmula más usada es la siguiente: Hill; 1998.
Dextrosa al 5 % 500 mL • Caballero A. Terapia intensiva. Ciudad de la Habana: ECIMED;
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• Hellerstein S. Fluids and electrolytes: clinical aspects. Revista
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• Miller W, Gorlin H. Electrolyte’s disturbances in paediatrics. N
La cantidad de líquido a administrar se calcula a 3 England Med. 2004; vol 234: 245-273.
000 mL /m2/para 24 horas. • Lee CT. Hyponatremia in the emergency department. Am J Emerg
Med. 2000; vol 28: 264-68.
En caso de acidosis metabólica esta solo se debe • Lovesio C. Medicina intensiva. t 1. Buenos Aires: El Atenea; 2002.
tratar cuando el pH sea menor de 7 y a la mitad de la • Adrogué HJ. Management of life threatening acid base disorders.
dosis. La hipernatremia grave (mayor de 190 mEq/L) Second of two parts. N England Med. 1998; vol 338: 107-111.
puede requerir diálisis peritoneal. Durante el tratamiento • Soar J, Deakin CD, Nolan JP, Abbas G, Alfonzo A, Handley AJ, et
al. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2005;
de la deshidratación hipernatrémica puede verse, a vol 6751: 5135-70.
veces, • Sosa A. Urgencias médicas. Guías de primera intención. La Habana:
Ciencias Médicas; 2004.
La grandeza está en la verdad y la verdad en la virtud.
