Richard Huapaya Pardavé
Jefe de Gestión de Riesgos Laborales
Metodologías para la Investigación de Accidentes e Incidentes
5 Porqués
Tips:
Mantiene la investigación basada en los hechos preguntando
“¿cómo sabemos que esto es lo que paso?”
Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa más
probable.
Recordar que de haber más de una causa raíz entonces más de una
acción correctiva deberá ser desarrollada.
Continuar preguntando hasta que se alcance la causa raíz.
Key Points:
Los 5 porqués es una herramienta muy útil para obtener causa raíz.
Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas.
Puede tomar más de 5 porqués para alcanzar la causa raíz.
La técnica de los 5 porqués es rápida, fácil de aprender, puede usarse para
identificar tendencias, puede ser combinado con otras herramientas y
ordena por categoría.
Taller de Investigación de Incidentes y Accidentes
Metodología I C A M
James Reason
La detección oportuna de condiciones latentes o fallas activas así como la
investigación de desviaciones y la prevención de recurrencias permite
disminuir el nivel de incertidumbre, velar por la salud y seguridad de las
personas en el lugar de trabajo y asegurar el crecimiento y sustentabilidad
de la organización
ICAM (Incident Cause Analysis Method) es una de las metodologías más
validadas por la industria para la investigación de incidentes y/o
accidentes ya que permite determinar las causas principales del incidente
y las medidas de mitigación y protección que deben ser diseñadas con el
fin de eliminar el riesgo o evitar la recurrencia de éste.
Adriana Gómez Villoldo
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¿Cómo podemos definir esta herramienta?
Es una técnica de análisis aplicable a los sistemas de gestión para analizar
las causas que originan las no conformidades detectadas en una
organización en su afán para mejorar. Sirve para explorar las relaciones
causa y efecto subyacentes a un problema en particular.
Para poder erradicar o tomar las medidas necesarias para disminuir el
riesgo de repetición de dichas no conformidades, se debe analizar la causa
raíz de estas incidencias.
¿Cuál es su origen?
El origen de esta técnica, fue originalmente desarrollada por Sakichi
Toyada y fue usada en la corporación de motores Toyota durante la
evolución de su metodología de manufacturación.
¿En qué consiste esta técnica?
Esta técnica de los 5 porqués requiere 5 niveles de detalle. Se trata de
encontrar el problema haciendo la pregunta de por qué, 5 veces.
Normalmente las respuestas que encontramos en los 2 o 3 porqués
primeros son obvios y no suelen ser la raíz del problema principal.
Habitualmente la causa principal la encontramos en la 4-5 respuesta de tu
por qué. El mecanismo es el siguiente: se empieza con la primera pregunta
y se responde. La respuesta servirá de base para la siguiente pregunta y
así hasta el final.
Hemos de tener en cuenta que cuando nos encontramos ante una no
conformidad puede ser que el origen sea más de una causa. Es necesario
identificar todas las causas del problema.
Existen muchas herramientas, como esta, que sirven para identificar las
causas. Es posible que te funcione mejor una que otra, pero lo más
importante es que elijas una de ellas, verás que funciona.
Esta herramienta puede utilizarse, o bien de forma individual o bien
formando parte de un equipo para trabajar en la resolución de los
problemas.
El proceso finaliza cuando ya cuesta mucho encontrar por qué último.
¿Cuándo aplicamos esta herramienta?
Uno de los requisitos de la norma ISO 9001:2015 es documentar las
reclamaciones o no conformidades detectadas en la organización.
Debemos describir el problema, determinar la causa, tomar las decisiones
oportunas para dar solución al problema detectado, y por último, evitar la
reincidencia de esta misma no conformidad.
El primer paso, es describir el problema. Cuando lo detectamos, debemos
ser capaces de explicarlo de manera sencilla y entendible, sino significa
que no hemos entendido el problema, y cualquier análisis posterior sería
erróneo.
Posteriormente se debe identificar la causa principal del problema para
darle solución de una forma sistemática. En este punto es dónde se debe
aplicar esta técnica analítica.
Ignacio Murguía Mañas
DIRECTOR GENERAL DE OSALAN
Se trata de una herramienta que facilitará la realización de las
investigaciones de los accidentes laborales y fomentará que se lleven a
cabo con calidad contrastada y criterios uniformes. De esta manera, todos
los técnicos que trabajan en el campo de la prevención de riesgos
laborales podrán utilizar conceptos uniformes y variables con idéntica
codificación, ofreciendo la posibilidad de explotación técnica y estadística
de los datos resultantes de las investigaciones de los accidentes laborales.
Mind Tools Team (Management Training and Leadership Training)
Los problemas obstinados y recurrentes a menudo son síntomas de
problemas más profundos. Las "soluciones rápidas" pueden parecer
convenientes, pero a menudo resuelven solo los problemas de la
superficie y desperdician recursos que, de otro modo, podrían usarse para
abordar la verdadera causa.
Una herramienta simple pero poderosa para cortar rápidamente los
síntomas externos de un problema y revelar sus causas subyacentes, para
que pueda enfrentarlo de una vez por todas.
La técnica de 5 Whys es más efectiva cuando las respuestas provienen de
personas que tienen experiencia práctica en el proceso que se está
examinando.
Los 5 porqués usan "contramedidas" en lugar de soluciones. Una
contramedida es una acción o conjunto de acciones que busca evitar que
el problema surja nuevamente, mientras que una solución puede
simplemente tratar de manejar el síntoma.
Puede usar 5 Whys para la solución de problemas, la mejora de la calidad
y la resolución de problemas, pero es más eficaz cuando se utiliza para
resolver problemas simples o moderadamente difíciles.
5 Por qué puede llevarlo a buscar una sola pista, o un pequeño número de
pistas, de investigación cuando podría haber múltiples causas.
Cuando un sistema o proceso no funciona correctamente, es mejor probar
los 5 porqués antes de embarcarse en un enfoque más profundo, y
ciertamente antes de intentar desarrollar una solución.
A menudo se asocia con Lean Manufacturing, donde se usa para
identificar y eliminar prácticas derrochadoras. También se utiliza en la fase
de análisis de la metodología de mejora de la calidad Six Sigma.
Buscar respuestas que estén fundadas de hecho, deben ser relatos de
cosas que realmente han sucedido, no adivinar lo que podría haber
sucedido.
5 Porqué también le permite seguir múltiples carriles de investigación
Tenga en cuenta que este proceso de preguntas se adapta mejor a
problemas de simples a moderadamente difíciles. Los problemas
complejos pueden beneficiarse de un enfoque más detallado (aunque el
uso de 5 Poros todavía le dará información útil).
REFERENCIAS: Pojasek, R. (2000). 'Asking "Why?" Five Times,'
Environmental Quality Management, Volume 10, Issue 1, 79–84.
La razón define los accidentes organizacionales como aquellos en los que
las condiciones latentes (que surgen principalmente de decisiones de
gestión, prácticas o influencias culturales) se combinan negativamente con
las condiciones desencadenantes locales (clima, ubicación, etc.) y con
fallas activas (errores y / o violaciones de procedimientos) cometidas por
individuos o equipos en primera línea o "extremo agudo" de una
organización, para producir un accidente (Reason, 1990; 1997).
La investigación de los factores humanos y la experiencia operativa han
demostrado que el error humano es una característica normal del
comportamiento humano y, aunque puede reducirse, no puede eliminarse
por completo (Helmreich y Merritt, 2000)
ICAM está diseñado para garantizar que la investigación no se restrinja a
los errores y violaciones del personal operativo. Identifica los factores
locales que contribuyeron al incidente y los riesgos latentes dentro del
sistema y la organización (Gibb & De Landre, 2002).
Se obtiene un beneficio adicional al aplicar el modelo a un número similar
de eventos de baja consecuencia, para evaluar lo que de otro modo sería
un conjunto de preocupaciones de seguridad no relacionadas y para
desarrollar recomendaciones estratégicas para mejoras de seguridad
(Gibb & De Landre, 2003).
REFERENCIAS
Gibb, G., y De Landre J. (2003). Diseño de un lugar de trabajo tolerante a
errores: uso de ICAM de forma proactiva. Documento preparado para la
conferencia NSW Mining OHS, agosto de 2003.
Gibb, G., y De Landre J. (2002). Lecciones de la industria minera.
Documento preparado para la Conferencia sobre el Error Humano, la
Seguridad y el Desarrollo de Sistemas (HESSD), Newcastle, NSW, 17 de
junio de 2002.
Helmreich, R.L., y Merritt, A.C. (2000). Gestión de seguridad y errores: el
papel de Crew Resource Management. En B. J. Hayward y A.R. Lowe (Eds.),
Aviation Resource Management (pp. 107-119). Aldershot, Reino Unido:
Ashgate.
Kleitz, T. (1994). Lecciones del desastre Publicado por la Institution of
Chemical Engineers, Reino Unido - ISBN 0 85295 307 0.
Junta de Seguridad de Transportación Nacional. Página de información
predeterminada DCA00MA005 Obtenido 15. Noviembre de 2005.
Disponible en: http://www.ntsb.gov/events/aberdeen/default.htm
Junta de Seguridad de Transportación Nacional. (2001). Resumen de
accidente de avión DCA00MA005. Febrero de 2001. Autor.
Reason, J. (2000). Error humano: Modelos y gestión. British Medical
Journal, 320, 768 - 770.
Reason, J. (1997). Manejando los riesgos de accidentes organizacionales.
Aldershot, Reino Unido: Ashgate.
Reason, J. (1990). Error humano. Nueva York: Universidad de Cambridge.
