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Historia Clínica

La paciente de 88 años fue hospitalizada recientemente por bronconeumonía y presenta disnea. Tiene antecedentes de diabetes, insuficiencia cardíaca, EPOC, Parkinson e hipertensión. Fue hospitalizada anteriormente por anemia aguda y complicaciones obstétricas. Actualmente toma medicamentos para sus condiciones crónicas y quetiapina para insomnio. Vive con dos hijas en una vivienda urbana.

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La paciente de 88 años fue hospitalizada recientemente por bronconeumonía y presenta disnea. Tiene antecedentes de diabetes, insuficiencia cardíaca, EPOC, Parkinson e hipertensión. Fue hospitalizada anteriormente por anemia aguda y complicaciones obstétricas. Actualmente toma medicamentos para sus condiciones crónicas y quetiapina para insomnio. Vive con dos hijas en una vivienda urbana.

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Paula Cabezas Molina

Medicina USS
Historia Clínica
Identificación: Rosa Del Carmen Silva Lagos
Edad: 88 años
Rut: 4.157.613-8
Fecha de nacimiento: 30 de agosto de 1930
Fuente de Información: Paciente

Motivo de Consulta
Disnea

Anamnesis Próxima
Mujer de 88 años de edad, con antecedentes mórbidos de diabetes mellitus tipo II,
insuficiencia cardíaca crónica, hipertensión, EPOC y Parkinson, se acerca al servicio de salud tras
presentar dolor opresivo en el pecho, disnea, broncorrea y tos. Se le realiza examen de rayos X
mediante el cual se le diagnostica bronconeumonía. Se mantiene hospitalizada durante 4 días. 15
días posterior al alta, se presenta a la posta de Yobilo por disnea y dolor opresivo, donde presenta
un síncope, por lo que es trasladada al Hospital San José de Coronel.

Anamnesis Remota
1. Antecedentes Mórbidos
a) Antecedentes de enfermedades médicas de relevancia:
Insuficiencia cardíaca crónica, diabetes mellitus tipo II, EPOC, Parkinson.
b) Antecedentes de hospitalización de causa médica:
Hospitalización por anemia aguda durante un año.
Hospitalización por parto prematuro de su ultimo hijo con complicaciones gineco-obstetras.
c) Antecedentes quirúrgicos, procedimientos invasivos y antecedentes traumáticos:
Paciente señala intervención quirúrgica hepática.

2. Tratamientos farmacológicos crónicos o medicamentos:


Metformina, Enalapril, Levodopa, Quetiapina.

3. Hábitos:
Sueño/Vigilia:
Paciente se encuentra con tratamiento con quetiapina por insomnio.
Alimentación:
No especifica.
Deposiciones:
No específica.
Micción o hábito urinario:
No específica.
4. Alergias:
No específica.
5. Antecedentes sociales:
Vivienda urbana, vive con dos de sus hijas.
6. Antecedentes hereditarios y familiares:
No específica.

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