Estándar Nº E - 006

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TITULO: INVESTIGACION DE INCIDENTES

I.- OBJETIVO

Establecer un sistema para efectuar la investigación de cualquier incidente que ocurra en

Refinería Bío Bío, con el fin de determinar sus múltiples causas y tomar las acciones que
permitan evitar su repetición.

II.- ALCANCE

- Todo el personal de Refinería Bío Bío.

- Todo el personal de empresas contratistas, sub contratistas de Refinería Bío Bío.
- Estudiantes en Práctica.
- Todas las áreas de Refinería Bío Bío.
- Todos los lugares en que Refinería Bío Bío ejecute faenas propias o para terceros.

III.- RESPONSABILIDADES

1. Gerente Refinería Bío Bío

- Que exista un estándar de Investigación de Incidentes.
- Exigir su conocimiento y cumplimiento.
- Asegurar que las empresas contratistas conozcan y cumplan este estándar.
- Proveer los recursos para su adecuado cumplimiento.

2. Jefes de Departamentos, Jefes de División y Supervisores.

- Conocer y cumplir este estándar en todas las áreas de su responsabilidad.
- Hacer cumplir este estándar a través de su línea.
- Controlar que el personal a su cargo conozca y cumpla este estándar.
- Controlar que las empresas contratistas conozcan y cumplan este estándar.
- Liderar la investigación del incidente y hacer el informe cuando corresponda.

3. Departamentos HSEC, Confiabilidad Operacional, Ingeniería de Plantas y

Division Gestión Medio Ambiente y Calidad.
- Junto con su equipo de especialistas serán los responsables de colaborar en la
definición del nivel de investigación de incidentes, asesorar en el proceso de
investigación respectivo, colaborar en el seguimiento de la aplicación de las
medidas correctivas y preventivas generadas de los incidentes, además, efectuar el
análisis global anual de los incidentes ocurridos con la finalidad de establecer los
lineamientos de mejora continua para el Sistema de Gestión de SSO.
- Lo anteriormente indicado se realizará de acuerdo a la siguiente definición:
▪ Departamento HSEC asesor frente a incidentes que afecten o puedan
afectar a personas.
▪ Departamento Confiabilidad Operacional asesor frente a incidentes que
afecten o puedan afectar al Patrimonio.
▪ Ingeniería de Plantas asesor frente a incidentes que genere o puedan
generar Pérdidas en los Procesos.

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▪ División Gestión de Medio Ambiente y Calidad asesor frente a incidentes

que afecten o puedan afectar al Medio Ambiente.

4. Sub Gerencia de Aprovisionamiento, Departamento de Continuidad

Operacional de Aprovisionamiento y Unidad Transversal de Contrataciones.
- Conocer y cumplir este estándar en todas las áreas de su responsabilidad.
- Hacer cumplir este estándar a través de su línea.
- Entregar en todos los procesos de licitaciones los estándares del Sistema de
Gestión de SSO de ERBB y Corporativos.
- Exigir el cumplimiento a través de los contratos.
- Controlar que el personal a su cargo conozca y cumpla este estándar.

5. Trabajadores Refinería Bío Bío.

- Conocer y cumplir este estándar.
- Aplicar este estándar cuando le corresponda.
- Auditar que el personal contratista conozca y cumpla este estándar.
- Hacer cumplir este estándar.

6. Servicio Médico.
- Conocer y cumplir este estándar.
- Proporcionar primera atención médica a trabajadores lesionados.
- Derivarlos a la Mutualidad correspondiente, si procede.
- Informar a la línea a través de Anexo 006-5
- Hacer seguimiento del tratamiento médico, si procede.

7. Gerencia Empresas Contratistas.

- Conocer y hacer cumplir este estándar.
- Controlar que su línea de Supervisión conozca y aplique este estándar cuando
corresponda.

8. Ingenieros administradores, supervisores de empresas contratistas.

- Conocer y cumplir este estándar en todas las áreas de su responsabilidad.
- Liderar la investigación de incidentes, hacer el informe de investigación y
enviarlo a la inspección de Refinería Bío Bío.

9. Trabajadores Empresas Contratistas.

- Conocer y cumplir este estándar.
- Aplicar este estándar cuando le corresponda.

IV.- DEFINICIONES.

- Incidente:
Un evento no deseado que puede resultar o resultó en daño a las personas, daño al
patrimonio, daño al medio ambiente, pérdida en los procesos, pérdida de imagen y
pérdida de calidad.

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- Accidente del Trabajo según Legislación Chilena (Ley Nº 16.744):

Los incidentes que generen lesión a las personas según la legislación Chilena se
denominan Accidentes.

▪ Accidente: Toda lesión que una persona sufre a causa o con ocasión
del trabajo y que le produzca incapacidad o muerte.
▪ Incapacidad Permanente:
Se considerará invalidez el estado derivado de un accidente del trabajo
o enfermedad profesional que produzca una incapacidad
presumiblemente de naturaleza irreversible, aún cuando deje en el
trabajador una capacidad residual de trabajo que le permita continuar en
actividad.
▪ Incapacidad Temporal:
Toda aquella provocada por accidente del trabajo o enfermedad
profesional, de naturaleza o efectos transitorios, que permita la
recuperación del trabajador y su posterior reintegro a sus labores
habituales.

- Accidente Grave, según ley 20.123

Accidente grave según Circular N° 2.345 de la Superintendencia de Seguridad
Social que imparte instrucciones respecto de las obligaciones impuestas a las
empresas por los incisos cuarto y quinto del artículo 76 de la ley nº 16.744, en
virtud de lo establecido en la ley Nº 20.123.
Si en una empresa ocurre un accidente del trabajo grave o fatal, el empleador
deberá cumplir con las siguientes obligaciones:
1. Suspender en forma inmediata las faenas afectadas y, de ser necesario,
permitir a los trabajadores evacuar el lugar de trabajo.
2. Informar inmediatamente de lo ocurrido a la Inspección del Trabajo
(Inspección) y a la Secretaría Regional Ministerial de Salud (Seremi) que
corresponda, mediante los formularios dispuestos por estos organismos.
3. Realizar la investigación de accidentes de acuerdo a lo establecido en el
D.S. N° 76 artículo 16.

▪
Accidente del trabajo fatal, aquel accidente que provoca la muerte
del trabajador en forma inmediata o durante su traslado a un centro
asistencial.
▪ Accidente del trabajo grave, cualquier accidente del trabajo que:
- Obligue a realizar maniobras de reanimación.
- Obligue a realizar maniobras de rescate.
- Ocurra por caída de altura, de más de 2 mts.
- Provoque, en forma inmediata, la amputación o pérdida de
cualquier parte del cuerpo.
- Involucre un número tal de trabajadores que afecte el
desarrollo normal de la faena afectada.
- Faenas afectadas
Aquella área o puesto de trabajo en que ocurrió el accidente, pudiendo incluso
abarcar la faena en su conjunto, dependiendo de las características y origen del

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siniestro, y en la cual, de no adoptar la empresa medidas correctivas inmediatas,

se pone en peligro la vida o salud de otros trabajadores.
- Primeros Auxilios
Se entiende por primeros auxilios a las técnicas y procedimientos de carácter
inmediato, limitado, temporal, profesional o de personas capacitadas o con
conocimiento técnico que es brindado a quien lo necesite, víctima de un evento.
Los primeros auxilios forman parte de las medidas mitigadora que pueden
aminorar las consecuencias de daño a las personas y no necesariamente
constituyen accidentes con tiempo perdido.

Análisis Causal

- Causas de los incidentes

Aquello que ocasiona o produce un efecto.

- Causa Inmediata
Son las circunstancias antes que se genere el contacto con energía o sustancia, se
les denomina acciones inseguras y condiciones inseguras.
▪ Acción Insegura.
Cualquier acción que se aparte de una conducta esperada u omisión del
trabajador que contribuye en forma directa a ocasionar un incidente.
▪ Condición Insegura.
Cualquier condición del entorno laboral que no favorezca la condición de
seguridad y que contribuye directamente a ocasionar un incidente.

- Causas Básicas
Corresponde a las causas origen o reales que permiten explicar por que ocurren
los actos y condiciones inseguras. La identificación de estas causas permite la
determinación adecuada de las medidas de control. La determinación de las
causas básica se realiza mediante la definición de los factores personales que
explica las acciones inseguras de las personas y los factores de trabajo que
permite explicar la aparición y mantención de las condiciones inseguras.

▪ Factores Personales
Se refiere al error humano por desconocimiento, incapacidad física o
mental o actitud que ocasionó o permitió el acto inseguro o la condición
insegura.
▪ Factores del Trabajo (medio ambiente laboral)
Se refiere al porqué de las fallas específicas (condición) en el diseño,
mantenimiento, especificaciones o mal uso y a la falta de directrices del
sistema que posibilita los errores de las personas.

- Falta de Control
El control es una de las cuatro funciones esenciales de la administración:
planificación – organización – dirección y control.
Para que exista un control adecuado se debe disponer de:
▪ Sistema de Gestión de SSO y programas adecuados.
▪ Existencia de Estándares y/o procedimientos.

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▪ Cumplimiento del sistema de gestión, programas, estándares y

procedimientos.

V.- REFERENCIAS.

- Normativa Interna ERBB

- Legislación Nacional Aplicable

VI.- PROCEDIMIENTO. (Ver Anexo E-006-1)

Cualquier Incidente que suceda en Refinería Bío Bío, deberá ser denunciado y atendido
de acuerdo a lo siguiente:

1.- Denuncia del evento.

Cualquier trabajador que sufra, presencie o sepa de un incidente tiene la obligación de
denunciarlo inmediatamente de acuerdo al Reglamento Interno de Orden de Higiene y
Seguridad de Refinería Bío Bío y al presente estándar.

La denuncia permite el inicio de la investigación y su importancia radica en que lo

que no se denuncia no puede ser investigado, lo que no se investiga no puede ser
cambiado y lo que no se cambia no puede mejorar.
La denuncia debe hacerla a:
1° la línea responsable del área donde ocurre el incidente y su línea de supervisión.
2° la línea responsable que recepciona la denuncia debe informar al Jefe de Turno y/o
Departamento HSEC.

2.- Atención del evento

Daño a las Personas

2.1. Línea de supervisión Refinería Bío Bío.

El Supervisor al informarse de un incidente con daño a las personas, debe velar
por la pronta atención del o los trabajadores afectados.

El Supervisor lo enviará al Servicio Médico Refinería Bío Bío.

Si el lesionado es un estudiante en práctica o memorista, el supervisor directo

debe velar por la pronta atención, enviándolo al Servicio Médico ERBB, para la
atención de primera instancia y posteriormente acompañado de su supervisor
directo será derivado a la mutual respectiva para su evaluación y control, el
mismo supervisor debe informar al coordinador de Estudiantes en Práctica,
confeccionar el informe de incidente correspondiente y hacerlo llegar a través de
capacitación al establecimiento educacional al cual pertenece con copia al
Departamento HSEC.

Si el lesionado es un trabajador contratista, el supervisor del contrato Refinería

Bío Bío debe:
- Controlar que reciba las atenciones que el trabajador lesionado requiere.

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- Controlar se realice la investigación del incidente.

- Controlar se envíe el informe de investigación incidente a la línea de
supervisión del contrato de ERBB.

2.2 Servicio Médico.

Un médico o enfermero del Servicio Médico de Refinería Bío Bío, atenderá al
lesionado proporcionando, una atención médica de primeros auxilios,
derivándolo posteriormente a la Mutualidad adherida, o al Centro Asistencial
más cercano para evaluación y control.
Posteriormente completará el Informe de Atención en Servicio Médico, Formato
E-006-5, enviándolo por correo electrónico a la organización, de acuerdo a la
distribución señalada en el mismo anexo.

2.3. Trabajador.
Cada vez que un trabajador requiera de una atención o de un tiempo de reposo
fuera de la Refinería, al reintegrarse deberá presentar el Certificado de alta del
Organismo Mutual al Servicio Médico de ERBB.

3.- Proceso de Investigación del Incidente.

Ocurrido el incidente y habiendo asegurado la atención, se procederá a determinar las
múltiples causas que contribuyeron a que el incidente ocurriera, con el fin de definir las
acciones correctivas correspondientes que ayudarán a evitar su repetición.

- Responsables de las Investigaciones

Los responsables de investigar los incidentes será la línea supervisora de acuerdo
a lo estipulado en Anexo E-006-2.

- Grupos Asesores de Investigación.

La conformación del grupo asesor de investigación se realizará de acuerdo a la
tabla de Anexo E-006-2.

3.1. Clasificación de los incidentes.

Los Incidentes se clasificarán de la siguiente forma:
▪ daño a las personas.
▪ daño al patrimonio. (*)
▪ daño al medio ambiente.
▪ pérdida en procesos. (*)
▪ pérdida de imagen.
▪ pérdida de calidad. (**)

Nota (*): Los incidentes con daño al patrimonio y pérdida en procesos se pueden
clasificar juntos como “Activos”.
Nota (**): Los impactos en calidad se investigarán bajo el sistema de calidad de
ERBB.

3.2. Calificación de los incidentes.

La calificación de los incidentes se determinará considerando las consecuencias
originadas del evento y la probabilidad de ocurrencia del mismo.

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Lo anterior permite definir el o los responsables de su investigación según tabla

de Anexo E-006-2.
La calificación será de acuerdo a las siguientes categorías:

3.2.1 Incidentes con daño a Personas

Los Incidentes que generan o puedan generar daño a las personas, serán
calificados según lesión del afectado en:
- Mayor: Fatalidad o Discapacidad Permanente.
- Serio: ACTP > 11 días.
- Relevante: ACTP menor o igual a 11 días.
- Leve: Primeros Auxilios.
- Sin efecto: Cuasi Incidente.

3.2.2 Incidente con daño a Patrimonio (Daño físico a instalaciones)

Los Incidentes que generan o puedan generar daño al patrimonio serán
calificados según el siguiente criterio:
- Mayor: Daño mayor a 1 millón de dólares.
- Serio: Daño entre 100 mil y un millón de dólares.
- Relevante: Daño entre 10 mil y 100 mil dólares.
- Leve: Daño menor a 10 mil dólares.
- Sin efecto: Cuasi Incidente.

3.2.3. Incidente de Pérdidas en Procesos (pérdida de producción)

Los incidentes que generan o puedan generar pérdidas en los procesos
serán calificados según el siguiente criterio:
- Mayor: Indicados en el DS 160, Art. 32. (Incendio, Explosión,
Derrames superior a 5 m3 , escape incontrolado a la atmósfera superior a
800 (L/día) de combustibles clase I A, entre otros).
- Serio: Con necesidad de detención de unidad para mantención mayor.
- Relevante: Con necesidad de bajar carga, o mantención media.
- Leve: Sin necesidad de bajar carga, o mantención menor.
- Sin efecto: Cuasi Incidente.

3.2.4. Incidente con daño al Medio Ambiente:

Los Incidentes que generan o puedan generar daño al Medio Ambiente, se
regirán de acuerdo a la siguiente categoría:
- Mayor: Impacto Ambiental Significativo que involucra a la comunidad
y genere un Sumario Sanitario.
- Serio: Impacto Ambiental Significativo que afecta a mas de un área.
- Relevante: Impacto Ambiental Significativo localizado en el área del
incidente.
- Leve: Impacto Ambiental no Significativo localizado en el área del
incidente.
- Sin efecto: Sin impacto ambiental por autocontención en los sistemas
diseñados, Cuasi Incidente.

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3.2.5. Incidente de Pérdida de Imagen

La Gerencia de ERBB (ver anexo E-006-2) calificará los Incidentes que
generan o puedan generar daño a la imagen de la Empresa, de acuerdo a
la siguiente categoría:
- Mayor: Genera impacto a nivel nacional.
- Serio: Genera impacto a nivel regional.
- Relevante: Involucra empresas del complejo petroquímico y comunidad
aledaña.
- Leve: Sólo efectos internos.
- Sin efecto: Cuasi Incidente.

4. Equipo Investigador, plazos de informe y distribución.

Son las personas idóneas, bajo el punto de vista técnico y de responsabilidad de
línea para llevar a cabo la Investigación del Incidente.

Los integrantes de los equipos de investigación serán los indicados en tabla

Anexo E-006-2.

Nota: Se incorporaran al equipo investigador dos representantes laborales del

Comité Paritario en aquellos Incidentes que afecten al patrimonio y/o a los
procesos, y que tengan el potencial de producir daño a las personas.

5. Informes de Investigación

5.1. Reporte de Incidente Sin Efecto (Anexo E-006-6):

Todos los incidentes sin daño (cuasi incidente) se reportaran por el propio afectado,
de acuerdo al formato Anexo E-006-6, a su supervisor directo quien lo hará llegar al
Jefe División respectivo con una copia al Departamento HSEC.

5.2. Investigación de Incidente Leve y Relevante (Anexo E-006-3):

Todos los informes de Investigación de Incidentes Leves y Relevantes se
confeccionaran en Formatos Anexo E-006-3 que cuenta con la guía de apoyo Anexo
E-006-3G.
El responsable y el plazo para la elaboración del informe se encuentran definidos en
tabla Anexo E-006-2.

5.3. Reporte de Incidente Serio y Mayor (Anexo E-006-4):

Todos los incidentes definidos como serios o mayor significarán la conformación del
equipo de investigación del acuerdo al anexo E-006-2. Dicho equipo para desarrollar
el informe de investigación contará con el informe efectuado según E-006-3 y la guía
y formato para su confección Anexo E-006-4.

5.4. Generalidades
Todos los informes tendrán un número correlativo asignado por el Depto. de
Prevención de Riesgos.
Todo informe de Investigación de Incidente deberá incorporar Acciones Correctivas
y/o Preventivas, las cuales deben asegurar la eliminación y/o control de las causas
origen.

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Las acciones correctivas y/o preventivas deberán indicar:

a) Responsable de la ejecución de la acción correctiva tomada.
b) Fecha máxima de ejecución de la acción correctiva.

5.5. Publicación del Informe.

La publicación de los informes de incidentes debe efectuarse dentro de las 48 horas
siguientes a la emisión del informe. Todos estos informes estarán disponibles para
consulta en Intranet Sistema de Gestión de SSO ERBB y en carpetas públicas del
Departamento HSEC.

5.6. Modificación del Informe.

5.6.1 En el caso que se requiera modificar un informe ya emitido se deberá
proceder de la siguiente manera:
La(s) persona(s) que tenga(n) antecedentes necesarios que ameriten la
modificación del informe, deberá(n) solicitarlo por escrito a través de su línea,
para que dichos antecedentes sean analizados por el responsable de la
Investigación.

5.6.2 En el caso que se modifique un informe ya emitido, se deberá confeccionar

un nuevo informe en el que se indique "corregido".

6. Seguimiento:
De Línea de Supervisión.
Mensualmente cada División informará el estado de las acciones correctivas y/o
preventivas a su Departamento, con copia al Departamento HSEC, especificando:
- Número de recomendaciones emitidas.
- Cuantas fueron cumplidas.
- Cuantas quedan pendientes.
- Porcentaje de avance.

7. Comentarios Generales.
Todo daño a personas, instalaciones, pérdidas a procesos e imagen, pueden y
deben ser prevenidos; es nuestra responsabilidad lograrlo. Una herramienta
efectiva es la denuncia e investigación de los incidentes que no generaron daño
conocidos como “cuasi incidentes” que tienden a poblar la base de la pirámide de
F. Bird, que define que por cada accidente grave o incapacitante, ocurren 10
accidentes con lesiones menos graves, 30 incidentes con daños a la propiedad y
600 cuasi incidentes sin lesión ni daños visibles.

En Refinería Bío Bío debemos estar preparados técnicamente para hacer un

trabajo "bien hecho a la primera", esto es libre de incidentes; debemos usar
nuestra capacidad técnica y experiencia para conseguir esta meta de eficiencia.

En caso de ocurrir un incidente es deber de la línea el evitar su repetición, por lo

que se debe investigar todas sus causas y asegurar que han sido tomadas todas las
medidas correctivas y/o preventivas necesarias, difundir sus conclusiones y
obtener una ENSEÑANZA, así mismo difundir los incidentes que se reportan
semanalmente de otras Unidades de ENAP .

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La Línea de Supervisión involucrada en el incidente es la responsable de dirigir

el equipo investigador, realizar la investigación en forma oportuna y hacer el
informe de investigación.
Cuando un Incidente en el plazo de un año se haya repetido, significa que las
medidas de control aplicadas no fueron efectivas por lo tanto requieren de una
evaluación por parte del equipo multidisciplinarlo que estudiará qué medidas de
control fueron poco eficaces o no cumplieran con el objetivo de evitar su
repetición, concepto que es el motor de la mejora continua.

El estudio/análisis de las causas determinadas de todos los Incidentes ocurridos

en un área y en un período de tiempo, permite orientar eficientemente los
Programas y la gestión de Prevención de Riesgos en la línea.

ANEXOS

Al desarrollar el proceso de investigación de los incidentes se considerarán los

siguientes anexos:

- Anexo E-006-1: Flujo del proceso de Investigación de Incidentes.

- Anexo E-006-2: Responsables y plazos de investigación requeridos.
- Anexo E-006-2-A: Matriz para determinar el nivel de investigación de
incidentes.
- Anexo E-006-3: Formulario de Informe de Investigación de Incidente.
- Anexo E-006-3-G: Guía para completar el Formato E-006-3, Informe
Incidente.
- Anexo E-006-4: Formato de Informe de Incidente Serio y Mayor.
- Anexo E-006-4-G: Guía para elaborar Informe de Incidente Serio y Mayor.
- Anexo E-006-5: Informe de Atención en Servicio Médico.
- Anexo E-006-6: Formulario de cuasi incidentes.

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