CONSENTIMIENTO DE SEGURO COLECTIVO
DE ACCIDENTES PERSONALES
55991
PÓLIZA No. _______________ CERTIFICADO No. _____________ VIGENCIA _______________
BDOBLE VDOBLE, S.A.
CONTRATANTE: _________________________________________________________________________________
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR:
Antonio Juan Pedro
Nombre ________________________________________________________________________________________
1er Apellido 2do. Apellido Apellido Casada Nombres
1925994611326
DPI _____________________________ 7973115-5
Numero de Nit_______________
5a av 22-25 z 12 col la Reformita
Dirección: _________________________________ 4134 8507
Teléfono ___________ Email __________________________
INFORMACION DEL ASEGURADO TITULAR Y DEPENDIENTES (SI SE DESEA COBERTURA PARA ELLOS)
Nombre Completo Ocupación Peso Estatura Fecha Nacimiento
Asegurado Titular: Juan Pedro Antonio Armador 174 1.67 05/06/1971
Cónyuge: Astrid Alpirez Lemus Ama de casa 02/06/1974
Hijos: Astrid Briyitt Alpirez Antonio Estudiante 05/12/2009
Keiser Kent Alpirez Antnio Estudiante 12/02/2010
BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO TITULAR
Expresamente nombro como beneficiarios de los beneficios de la Póliza Colectiva a:
Nombre Completo Parentesco Porcentaje
Astrid Alpirez Lemus Esposa 100%
¿Ha sufrido alguna vez de diabetes, enfermedades al riñón, enfermedades cardíacas, hipertensión arterial, enfermedades coronarias y soplos
cardíacos, arritmias, obesidad con un IMC > 35 (peso/ estatura), enfermedades del pulmón, cáncer, hepatitis (excepto la A), enfermedades
gastrointestinales como cirrosis hepática, ulcera gástrica, colitis ulcerosa, enfermedades hematológicas como leucemia, linfoma, anemia
(excepto por falta de hierro), desordenes nerviosos o mentales, SIDA, síndrome de Down y enfermedades neurológicas como accidentes
vasculares cerebrales, epilepsia y enfermedad de Alzheimer?
SI NO X En caso afirmativo, dé detalles: _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________.
¿A su leal saber y entender, se encuentra ahora en buen estado de salud y libre de todo impedimento o deformidad física?
SI X NO En caso negativo dé detalles: __________________________________________________________________
Indique enfermedades que ha padecido recientemente ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
¿Incluye en su rutina diaria, ocupación o pasatiempos alguna actividad o deporte peligroso?
SI NO X Especifique:________________________________________________________________________________
Expresamente declaro que la información anteriormente es verídica al momento de firmar el presente consentimiento, el cual se origina de mi
solicitud para adherir a la Póliza de Seguro Colectivo de Accidentes personales arriba identificada. Asimismo, expresamente manifiesto que
acepto la adhesión a la póliza en los términos y condiciones que se hacen constar en el Certificado Individual de Seguro.
Guatemala 23 de agosto 2018
Lugar y Fecha: ___________________________________________________
Juan Pedro Antonio
Nombre del Solicitante: ________________________________________________________
Firma del Solicitante: __________________________________________________________
Este texto es responsabilidad de la Aseguradora y fue registrado en la Superintendencia de Bancos según Resolución Número 273-
2015 del 20 de marzo del 2015.
