Guía para el manejo del soporte

hemodinámico de pacientes
pediátricos y neonatales en el
Shock Séptico.

Joseph a Carcillo, MD, Alan I. Fields, MD,

Task force Committee Members

American College of Critical

Care Medicine
Junio 2002
Parámetros prácticos clínicos para el soporte hemodinámico de pacientes
pediátricos y neonatales en Shock Séptico.
Joseph a Carcillo, MD, Alan I. Fields, MD, Task force Committee Members.

Basados en la literatura y niveles de Diferencias en la respuesta

recomendación estuvieron los criterios hemodinámica a la Sepsis en Recién
publicados por el American College of Nacidos, Niños y Adultos.
Critical Care Medicine (Tabla 1). El grupo
de trabajo no siguió el formato de las guías La causa predominante de mortalidad en el
de adultos porque los niños tienen Shock séptico en adultos es la parálisis
consideraciones específicas acorde a la vasomotora. Los adultos tienen disfunción
edad en el soporte hemodinámico del miocárdica manifestada como una fracción
Shock séptico. El grupo de trabajo preparó de eyección disminuida, sin embargo, el
este documento para proveer a los médicos gasto cardiaco es mantenido usualmente o
de una opinión experta y basada en la incrementado por 2 mecanismos:
evidencia, específica con la edad y por taquicardia y dilatación ventricular. Los
pasos, para el soporte hemodinámico del adultos que no desarrollan este proceso
Shock séptico en neonatos a término y adaptativo para mantener el gasto cardiaco
niños. tienen un peor pronóstico. El Shock séptico
pediátrico esta asociado a hipovolemia
Tabla 1: Guías de la American College of severa, y los niños frecuentemente
Critical Care Medicine para ordenar según responden bien a reanimación agresiva con
la medicina basada en la evidencia por la volumen, sin embargo la respuesta
fuerza de la recomendación y la calidad de hemodinámica de los niños que son
esta soportada en las referencias. resucitados con fluidos parece ser diversa
comparada con adultos. Contrario a la
¾ Sistema de evaluación para las experiencia de adultos, el gasto cardiaco
referencias. bajo y no resistencia vascular sistémica
A. Protocolos controlados prospectivos baja, está asociada con mortalidad en el
y randomizados. Shock séptico pediátrico. El objetivo
B. Investigaciones cohortes históricas o terapéutico de mantener un índice cardiaco
consecuentes no randomizadas. de 3.3-6.6 L/min/m2 puede resultar en
C. Artículos revisados por expertos, mejoras de la supervivencia. También
artículos de revisión, editoriales o contrario a los adultos, la disponibilidad de
series de casos sustanciales. oxígeno, no su extracción, es el
D. Opiniones publicadas no revisadas determinante mayor del consumo de
por expertos, tales como tratados o oxígeno en niños. El intento del objetivo de
publicaciones organizacionales consumo de oxígenos terapéutico de > 200
oficiales. ml/min/m2 puede también estar asociado
con mejora en los resultados.
¾ Sistema de evaluación para las No fue hasta 1998 que los investigadores
recomendaciones. reportaron resultados en niños con
resucitación agresiva con volumen (60ml/kg
de fluidos en la 1era hora) y terapia con
Nivel I:
metas específicas (IC de 3.3-6.0 l/min/m2 y
Convincentemente justificables sobre
presión de oclusión capilar pulmonar
todo evidencia científica.
normal) Ceneviva y cols describieron 50
Nivel II: niños con Shock refractario a fluidos (>60
Razonablemente justificable por ml/kg/ en la 1era hora) y resistente a
evidencia científica y fuertemente dopamina. La mayoría (58%) mostró un
sustentada por la opinión de expertos GC bajo y un estado de resistencia
en cuidados críticos. vascular sistémica alta, y solo el 22 %
Nivel III: tuvieron GC bajo y resistencia vascular
Evidencia científica adecuada pero baja. El estado hemodinámico
sustentada por los datos disponibles y frecuentemente progresó y cambió durante
por los datos disponibles y opinión las 1eras 48 horas. Hubo shock persistente
experta. en el 33 % de los pacientes, así como, una
disminución significativa en el GC durante
el tiempo, requiriendo la adición de
inotropos y vasodilatadores. Aunque la La respuesta hemodinámica en
disminución de la función cardiaca se prematuros, lactantes de muy bajo peso al
presentó en la mayoría de los pacientes nacer con Shock séptico (< 32 semanas de
con Shock persistente, algunos mostraron gestación y < 1000 gr.) es menos
un cambio completo de un estado de bajo comprendida en parte, debido a que la
gasto, a alto gasto y resistencia vascular cateterización de la arteria pulmonar no es
sistémica baja para mantener IC normal y posible en esta población. La mayoría de la
resistencia vascular sistémica normal. La información ha sido obtenida por
mortalidad por sepsis en este estudio ecocardiografia solamente. Hay falta de
(18%) estuvo macadamente disminuida estudios en esta edad dedicada al Shock
comparada con 1985 (58%), en la cual séptico. La mayor parte de la literatura
resucitación agresiva con fluidos no fue disponible es sobre la respuesta
usada. hemodinámica en lactantes prematuros con
El Shock séptico neonatal puede estar síndrome de distress respiratorio o Shock
complicado por la transición fisiológica de de patogénesis no descrita. Análisis
la circulación fetal a la neonatal. En el ecocardiográfico ha mostrado función
útero, el 85% de la circulación fetal no pasa ventricular derecha e izquierda reducidos
a los pulmones debido al ductus arterioso y en neonatos prematuros. Esta y otra
al foramen ovale. Este patrón de flujo es literatura indica que los lactantes
mantenido prenatalmente por las presiones prematuros con Shock pueden responder a
de la arteria pulmonar suprasistémicas. Al terapia de volumen e inotrópica con mejoría
nacimiento, la inhalación de oxígeno en el volumen de eyección, contractilidad y
dispara una cascada de eventos presión sanguínea.
bioquímicos que resultan finalmente en la Muchas otras consideraciones influyen en
reducción de la presión en la arteria la terapéutica del Shock. Deficiencias
pulmonar y transición de la circulación fetal iniciales relativas en los ejes hormonas
a la neonatal con flujo de sangre dirigido a tiroideos y paratiroideos han sido
través de la circulación pulmonar. El cierre apreciados y pueden resultar en la
del ductus arterioso y el foramen ovale necesidad de reposición de hormona
completan esta transición. La presión en la tiroidea, calcio o ambos. La hidrocortisona
arteria pulmonar puede mantenerse ha sido también examinada en esta
elevada y el ductus arterioso puede población. Mecanismos inmaduros de
permanecer abierto en las 1eras 6 termogénesis requieren atención para
semanas de vida, mientras que el foramen calentamiento externo. La disminución de
oval puede ser permeable por años. La los almacenes de glucógeno y de la masa
acidosis inducida por la sepsis y la hipoxia muscular para la gluconeogenesis requiere
pueden incrementar la presión en la arteria atención para el mantenimiento de la
pulmonar y mantener abierto el ductus glucosa sérica. Prácticas estándares en la
arterioso, resultando en hipertensión reanimación de lactantes prematuros con
pulmonar persistente del R, nacido (PPHN) Shock séptico emplean algoritmos más
y circulación fetal persistente. El Shock estrictos comparados con la reanimación
Séptico neonatal con PPHN está asociado de neonatos a término y niños. Esta
con aumento de trabajo ventricular aproximación más cautelosa es en
derecho. A pesar de las condiciones respuesta a reportes anecdóticos de
intrauterinas, el VD engrosado puede fallar lactantes prematuros con riesgo de
en la presencia de presión sistémica en la hemorragia intraventricular (<30 semanas
arteria pulmonar. El fallo ventricular de gestación) pueden desarrollar
derecho puede ser clínicamente hemorragias luego de cambios rápidos en
manifestado por regurgitación tricuspídea y la tensión arterial, sin embargo, algunos
hepatomegalia. Modelos animales recién ahora se preguntan si los resultados
nacidos de Shock endotóxico y por neurológicos a largo plazo están
estreptococo del grupo B tienen también relacionados a leucomalacia periventricular
reducido el GC e incrementada la (resultado de baja perfusion prolongada)
resistencia vascular sistémica, mesentérica más que hemorragia intraventricular.
y pulmonar. Terapéuticas dirigidas a Otro factor de complicación en lactantes de
revestir el fallo ventricular derecho, a través bajo peso al nacer es la persistencia del
de la reducción de la presión en la arteria ductus. Esto puede ocurrir porque el
pulmonar, son comúnmente necesitadas en músculo inmaduro es incapaz de
neonatos con Shock refractario a fluidos e contraerse. La mayoría de los lactantes con
PPHN. esta situación son tratados médicamente
con indometacina o quirúrgicamente con está representado por GC = (PAM - PVC) /
ligadura. La administración rápida de Resist. Vasc. Sistémica. Esta relación se
fluidos puede causar shunt de izquierda a cumple también para la perfusión de
derecha a través del ductus con fallo órganos. En el riñón, por ej: FSR = (PA
cardiaco congestivo inducido por Renal Media - PV Renal Media) / Resist
sobrecarga ventricular. Se necesitan Vasc Renal. Algunos órganos, incluyendo
estudios terapéuticos especializados el riñón y el cerebro, tienen autorregulación
dirigidos a lactantes prematuros de muy vasomotora que mantienen el flujo
bajo peso al nacer,. Un solo centro reportó sanguíneo en estado de presión sanguínea
un protocolo controlado y randomizado, y baja (PAM o presión Arterial renal). En
que mejoró los resultados con el uso de algún punto crítico, la presión de perfusión
infusiones de pentoxifilina durante 6 horas esta reducida por debajo de la capacidad
diarias en lactantes muy prematuros con del órgano para mantener el flujo
sepsis. Esta terapia prometedora merece sanguíneo. El propósito del tto del Shock
evaluación en un protocolo multicéntrico. es mantener la presión de perfusión por
(34) encima del punto crítico, debajo del cual el
flujo sanguíneo no puede ser mantenido
¿Qué signos clínicos y variables efectivamente en órganos individuales.
hemodinámicas pueden ser usados Puesto que el riñón recibe el 2do flujo
para dirigir el tto del Shock sanguíneo más alto de cualquier órgano en
Pediátrico y Neonatal? el cuerpo, la medición del gasto urinario
(con la excepción de los pacientes con
estados hiperosmolares que conducen a
Los hospitales de la Universidad de
diuresis osmótica) el aclaramiento de la
Minnesota reportaron un 97% de
creatinina puede ser usado como un
mortalidad en niños con sepsis Gram.-
indicador de presión de perfusion
negativa en 1963 (1). Con el advenimiento
adecuada. En este aspecto, el
de la terapia intensiva pediátrica moderna,
mantenimiento de la PAM con Nor-
la mortalidad ha sido reducida al 9% (3). El
epinefrina ha mostrado mejoría del gasto
consenso es que el Shock revertido
urinario y del aclaramiento de la creatinina
tempranamente conduce a un mejor
en la sepsis hiperdinámica (36). El
resultado (35), En ausencia de protocolos
mantenimiento supranormal de la PAM por
dirigidos a la supervivencia, el grupo de
encima de este punto probablemente no
trabajo acordó evaluar la literatura y hacer
sea beneficioso (37).
recomendaciones en la terapéutica usando
La reducción de la presión de perfusion por
las decisiones de Shock como el objetivo
debajo del punto crítico necesario para la
principal.
perfusión orgánica adecuada también
El Shock puede ser definido por variables
puede ocurrir en estados de enfermedades
clínicas hemodinámicas, utilización del
con presión intrabdominal aumentada
oxígeno, o variables celulares. Después de
(PIA), como edema de la pared intestinal,
la revisión de la literatura, el comité escogió
ascitis o síndrome compartimental
definir el Shock séptico solo por el uso de
abdominal. El aumento de la PIA esta
variables clínicas, hemodinámicas y uso del
asociado con aumento de la PVC.
oxigeno. El Shock Séptico puede ser
Si esto no es compensado por un
reconocido antes de que ocurra la
incremento en el PAM, entonces la presión
hipotensión, por una triada clínica que
de perfusion está baja. La reducción
incluye hipotermia o hipertermia, status
terapéutica de la PIA (medida por Presión
mental alterado y vasodilatación periférica
intravesical) resulta en restauración de la
(Shock caliente) o extremidades frías
presión de perfusión y ha mostrado mejorar
(Shock frío) La terapéutica debe estar
la función renal en niños con Shock por
dirigida a restaurar el status mental normal
quemaduras (38).
y la perfusión periférica. La restauración del
El Shock puede ser tratado también de
gasto urinario puede ser una medida de
acuerdo con las mediciones del uso del
resucitación exitosa.
oxígeno. La medición del GC y el
El Shock debe también ser evaluado y
consumo de oxígeno (IC x [Cont. Art 02 –
resucitado con el uso de variables
Cont. Ven. Mezc. 02]) ha sido propuesto
hemodinámicas. El flujo (Q) varía
como beneficioso en pacientes con Shock
directamente con la presión de perfusión
persistente a causa de que el IC entre 3.3
(dp) e inversamente con la resistencia (R).
y 6.0 l/min/m2 y consumo de oxigeno
Esto es matemáticamente representado
por Q = dp/R. Para todo el cuerpo, esto
> 200 ml/min/m2 están asociados con Todos estos niños sobrevivieron
aumento de la supervivencia (12). independientemente del tipo de fluido
Asumiendo una concentración de Hb de utilizado, pero el tiempo más largo de
10 g/dl y 100% de saturación del recuperación del Shock ocurrió en los niños
oxigeno arterial, entonces un IC que recibieron Ringer Lactato. Entre los
> 3.3 l/min/m2 debe correlacionarse con pacientes con presión de pulso más
una saturación de oxígeno venosa estrecha, hubo la recomendación de que
mezclada > 70 % en un paciente con los coloides fueron más efectivos que los
consumo normal de oxigeno de cristaloides en restaurar la presión de pulso
150 ml/min/m2 (Consumo de O2 = IC normal. Sobre las bases de éste y otros
x Ca O2 x extracción), por tanto; estudios, el comité acuerda que la
150 ml/min/m2 = 3.3 l/min/m2 x [1.36 x 10 resucitación con fluidos (cristaloides y
g/dl x 100 + Pa O2 x 0.003] x [100%-70%]. coloides) es de importancia fundamental
EL GC bajo está asociado con mortalidad para la supervivencia del Shock Séptico
en el Shock Séptico Pediátrico (11-20). En (8,19,42-53). Debates sobre la eficacia de
un estudio, niños con Shock resistente a la resucitación solo con coloides están en
dopamina y refractario a fluidos fueron curso. En un articulo reciente sobre
tratados con terapia dirigida a objetivos practicas clínicas, un grupo escogido por
(IC 3.3 – 6.0 l/min/m2) y encontramos resultados sobresalientes en la
resultados mejorados predichos resucitación del Shock Séptico por
comparados con reportes históricos (20). El meningococo (5% de mortalidad) reportó
GC bajo está asociado con extracción alta que ellos usaron albúmina al 5%
de O2 (13), En un estudio de adultos, en el exclusivamente (20ml/kg bolos en 5-10
departamento de emergencia en pacientes min) e intubación a todos los pacientes que
con Shock séptico, el mantenimiento de requirieron > 40 ml/kg) (54).
SO2 >70% con el uso de transfusión de El metaanalisis del grupo que plantean
glóbulos para tener Hb > 10g/dl y soporte efectos dañinos del uso de coloides en
inotrópico, resultó en una reducción del enfermedades críticas no evaluó estudios
50% en la mortalidad comparado con un que examinan la resucitación con líquidos
grupo en el cual PAM - PVC fue mantenida en niños o recién nacidos con Shock
sin atención de la SO2 en la vena cava Séptico (55). Efectos beneficiosos o
superior (39). dañinos de los coloides deben ser
estudiados en esta población (56). El uso
Consideraciones en la de sangre como fluido expansor ha sido
monitorización de tto del Shock examinado en dos estudios pediátricos
Pediátrico y Neonatal. pequeños, pero estos investigadores no
dieron recomendaciones (57,58).
No hay estudios publicados o
Acceso Intravascular:
recomendaciones sobre la concentración
El acceso intravenoso para la resucitación
de Hb necesaria en niños. La última
con fluidos e infusión de inotropos,
conferencia de consenso del Instituto
vasopresores es mas difícil de obtener en
Nacional de Salud recomendó una
recién nacidos y niños comparado con
concentración de Hb de l0 g/dl en adultos
adultos. La American Heart Association y la
con compromiso cardiovascular. Un
Academia Americana de Pediatría han
protocolo en el Departamento de
desarrollado guías y programas para la
Emergencia dirigido a mantener la Hb en
resucitación neonatal y pediátrica (soporte
adultos en 10 g/dl con Saturación de O2 en
vital avanzado) para el establecimiento del
vena cava superior <70% estaba asociado
soporte Intravascular (40,41).
con resultados mejorados (39).
La infusión de líquidos es mejor iniciada
Terapia de fluidos: con bolos de 20 ml/kg evaluando GC
Dos series de casos clínicos han evaluado (monitorización), incluyendo FC, ritmo
la resucitación con fluidos en el Shock urinario, llene capilar y nivel de conciencia.
séptico pediátrico (19,42). La mayor de las Típicamente existe gran déficit de volumen
2 series usó una combinación de terapias y se requiere volumen inicial de 40-60
con cristaloides y coloides (42). Hay solo ml/kg, pudiendo llegar hasta 200 ml/kg
un protocolo randomizado y controlado (19.42-50). Los pacientes que no
comparando el uso de coloides o responden rápidamente a bolos de fluidos
cristaloides en la resucitación (Dextran, iniciales, o aquellos con reservas
Gelatina, Ringer Lactato o Sol. Salina) en fisiológicas insuficientes deben ser
niños con Shock por dengue (8).
considerados para monitorización del Shock séptico (39). La decisión de usar
hemodinámica invasiva. La presión de monitorización por catéter de la arteria
llenado debe ser incrementada para pulmonar debe ser reservada para aquellos
optimizar precarga y obtener un GC que se mantienen en Shock a pesar de las
máximo. En la mayoría de los pacientes, terapéuticas dirigidas a los signos clínicos
esto ocurrirá con una presión de oclusión de perfusión, PAM - PVC, y Sat O2 de la
capilar pulmonar entre 12-15 mmHg. Vena Cava superior.
Incrementos por encima de este valor La opinión de consenso en adultos sobre el
incrementará significativamente el volumen uso de los catéteres pulmonares ha sido
diastólico final o volumen de eyección y revisado en la conferencia de convenio
podría asociarse con decrecimiento de la sobre cateterización de la arteria pulmonar
supervivencia. Grandes volúmenes de de la Society for Critical Care Medicine
líquidos para la estabilización aguda en los (59). Una clara reducción en la mortalidad
niños, no ha incrementado las cifras de por cateterización de la arteria pulmonar no
ARDS (42,49), o edema cerebral (42,50). ha sido demostrada en adultos. Nosotros
Requerimientos aumentados de líquidos recomendamos el uso de la cateterización
pueden ser necesarios por muchos días de la arteria pulmonar en pacientes
(19). Las opciones de fluidos incluyen pediátricos seleccionados por las razones
cristaloides (SSF) y coloides (Dextran, siguientes. Aunque el riesgo de las
gelatinas o Albúmina al 5%). Las complicaciones asociadas a la
experiencias con el uso de almidones, cateterización de la arteria pulmonar
solución salina hipertónica o albúmina existen, muchos estudios publicados
hiperoncótica estuvieron limitadas entre los evaluando el uso de la terapia de soporte
miembros de los grupos de trabajo. El hemodinámico en niños han utilizado la
plasma fresco congelado puede ser cateterización de la arteria pulmonar sin
infundido para corregir T protrombina reporte de complicaciones por su uso (11-
anormal y TPT anormal, pero no debe ser 13, 15,20,42,57,58,60-64) alegando
administrado por los efectos hipotensores seguridad en su población estudiada. Un
probablemente causados por las kininas estudio relativamente grande mostró que
vasoactivas. En ausencia de datos, es en niños con Shock refractario a fluidos y
razonable mantener la concentración de Hb resistente a dopamina, la colocación del
dentro del rango normal para la edad en catéter en la arteria pulmonar diagnosticó
niños con Shock. estrategias de soporte cardiovascular
La disponibilidad de O2 depende impropias que habían sido basadas en
significativamente de la concentración de valoración incorrecta del estado
Hb (Disp de O2= IC x [1.36 x % Hb x % hemodinámico. Esta nueva información
sat O2 + PaO2 x 0.003). La Hb debe ser guió un cambio a terapéuticas apropiadas
mantenida a un mínimo de 10 gr/dl (39). que revirtieron el Shock (20), avalando la
eficacia potencial de la cateterización de la
Catéteres intravasculares y arteria pulmonar derivados de los datos de
monitorización: su muestra. Una revisión independiente de
La monitorización invasiva mínima es este tópico interpretó los resultados en este
necesaria en niños con Shock que estudio para sustentar el uso del catéter de
requieren fluidos, sin embargo el acceso la arteria pulmonar en el grupo relacionado
venoso central y la monitorización del la TA de niños con Shock séptico que no ha sido
debe ser considerado y usado en niños con revertido por terapias dirigidas por la
Shock refractario a fluidos. El saturación de oxígeno, la presión arterial
mantenimiento de la presión de perfusion periférica y la PVC (65). El comité concluyó
(PAM - PVC ó PAM - PIA si el abdomen que no había suficiente información o
está tenso secundario a edema de la experiencia general para recomendar a
pared intestinal o fluido ascítico), fue favor o en contra el uso de la
considerado necesario para la perfusion de Ecocardiografia, la tonometría gástrica, o la
órganos (particularmente renal) (38). La termodilucion de la arteria femoral para
ecocardiografia fue también considerada dirigir la terapéutica en niños con Shock
una herramienta no invasiva apropiada séptico (60,65-73).
para evaluar la presencia de efusión
pericárdica. La Saturación venosa de Terapia Vasopresora:
Oxígeno en la vena cava superior > 70% La dopamina se mantiene como el
esta asociada con resultados superiores vasopresor de primera línea para el Shock
durante las 1eras 6 horas de presentación con alto gasto y resistencia vascular baja
en el adulto. Aunque el grupo de trabajo requieren inotropos tienen GC bajo y no
escogió la dopamina como la droga de 1ra un estado de alto gasto cardiaco.
línea para el Shock hipotenso refractario a Cuando los pacientes pediátricos se
fluidos en presencia de resistencia vascular mantienen en GC bajo normotenso y
sistémica baja, teniendo en cuenta lo estado de resistencia vascular elevada,
demostrado por la literatura de la a pesar de epinefrina y terapia
insensibilidad específica con la edad a la nitrovasodilatadora, entonces el uso del
dopamina (74-82). La dopamina causa Milrinona (si hay disfunción hepática); o
vasoconstricción por liberación de nor- Amrinona (si disfunción renal) debe ser
epinefrina de las vesículas simpáticas. Los considerado fuertemente (62-64, 112-15).
animales inmaduros y humanos jóvenes La Amrinona y la Milrinona son
(<6 meses) pueden no haber desarrollado raramente usadas en adultos, ya que el GC
su componente total de vesículas bajo refractario a catecolaminas y
simpáticas. El Shock resistente a dopamina resistencia vascular elevada son poco
comúnmente responde a nor-epinefrina o comunes, sin embargo este estado
altas dosis de epinefrina (20,83,84). hemodinámico puede representar una
Algunos en el comité promovieron el uso de mayor proporción de niños con Shock
bajas dosis de nor-epinefrina como agente refractario a fluidos resistente a dopamina
de 1era línea para el Shock caliente (20). Estos inhibidores de la fosfodiesterasa
hiperdinámico. La Fenilefrina tiene limitado tipo III previenen la hidrólisis de los
su uso como vasopresor puro porque no monofostatos cíclicos de adenosina y por
tiene actividad β adrenérgica (85). La tanto potencializan el efecto del estímulo de
angiotensina o vasopresina-arginina puede los receptores β en el tejido cardiaco y
ser exitosa en pacientes refractarios a la vascular. La inhibición de los receptores β1
nor-epinefrina porque esta no usa los y β2 puede ser superado por estas drogas.
receptores α y su eficacia está por Bolos de fluidos probablemente se
consiguiente no afectada por el mecanismo necesiten si la Amrinona o la Milrinona son
de regulación negativa ( feed-back) de los α administradas con dosis de carga. Aunque
receptores. El uso de vasopresores puede está recomendada en la literatura (62,63),
ser titulado hasta lograr presión de muchos en el comité escogieron no usar
perfusion (PAM-PVC) o resistencia bolos de estos, administrando solo en
vascular sistémica, que asegure un gasto infusión que toma más de cuatro vidas
urinario y aclaramiento de creatinina medias para alcanzar estabilizar su efecto.
óptimos (20,36,38,83,84). Los inhibidores A causa de su larga vida media, estos
del óxido nítrico y el azul de metileno son medicamentos deben ser descontinuados
considerados terapéuticas en investigación al primer signo de taquiarritmias,
(88-98). hipotensión o resistencia vascular sistémica
disminuida. La hipotensión relacionada con
Terapéutica Inotrópica: la toxicidad de estas drogas, puede ser
Como en los adultos, la dobutamina ó dosis potencialmente superada al detener la
medias de dopamina pueden ser usada epinefrina y comenzar nor-epinefrina
como 1era línea de soporte inotrópico (62,63). La nor-epinefrina contrarresta los
(20,39,99-110); sin embargo, los niños < 12 efectos del aumento AMPc en el tejido
meses pueden ser menos respondedores vascular por estimulo de los receptores
(107). El Shock refractario a Dopamina o alfa. La nor-epinefrina logra esto sin
Dobutamina puede ser revertido con favorecer estimulación β2.
infusiones de epinefrina (20,110). La
epinefrina es mas comúnmente usada en Terapia vasodilatadora:
niños que en adultos. Algunos miembros El uso de vasodilatadores puede revertir el
del comité recomendaron el uso de bajas Shock en el paciente pediátrico quien se
dosis de epinefrina como opción de 1era mantiene hipodinámico con un estado de
línea para el Shock frío hipodinámico. Las resistencia vascular sistémica aumentada,
recomendaciones en adultos han sido a pesar de la resucitación con fluidos e
conducidas por las observaciones de que implementación del soporte inotrópico
la epinefrina reduce transitoriamente el Ph (20,116-119). La mayoría en el comité usan
intramucoso en adultos con sepsis nitrovasodilatadores (nitroprusiato o
hiperdinámica (111), pero no hay datos nitroglicerina que tienen una vida media
disponibles para evaluar si existe daño muy corta) como terapia de 1era línea
intestinal, con el uso de epinefrina, en para niños con GC bajo resistente a la
niños. Los pacientes pediátricos que epinefrina y resistencia vascular
sistémica aumentada ya que la aldosterona baja, puede ser mas común en
hipotensión asociada a toxicidad pude ser niños con Shock Séptico que lo pensado
inmediatamente revertida al detener la previamente (127-129,134,135). Pacientes
infusión. La Milrinona o la Amrinona con riesgo incluyen niños con púrpura
pueden ser usadas por las propiedades fulminante de Waterhouse– Friedrichsen
vasodilatadoras en pacientes con síndrome asociados a niños quienes han recibido
de bajo gasto y resistencia a los terapia esteroidea previa para
nitrovasodilatadores o toxicidad asociada a enfermedades crónicas, y niños con
nitroprusiato o toxicidad de la anormalidades pituitarias o adrenales
metahemoglobina de la nitroglicerina) (128). El comité escogió la aproximación
(20,62,63). Otros vasodilatadores usados y diagnóstica mas conservadora y define la
reportados en el Shock séptico pediátrico y insuficiencia adrenal como niveles de
neonatal incluyen prostaciclina, cortisol total entre 0-18 mg/dl (138,139).
fentolamina, pentoxifilina y dopexamina Revisión de la literatura pediátrica encontró
(120-123). muchas series de casos y 2 protocolos
randomizados que usaron “dosis de Shock”
Reposición de glucosa, calcio, de hidrocortisona en niños (6,7). El 1er
hormonas tiroideas e protocolo randomizado controlado mostró
hidrocortisona: mejoras en el resultado con hidrocortisona
Es importante mantener la homeostasis en niños con Shock dengue. El 2do estudio
metabólica y hormonal en recién nacidos y fue bajo fuerza y no demostró efecto de la
niños. La hipoglucemia puede causar hidrocortisona sobre el resultado en niños
devastación neurológica cuando es con Shock dengue.
inadvertida, pudiendo ser la misma La dosis de Shock reportada de
diagnosticada y tratada oportunamente. La hidrocortisona es 25 veces mas alta que la
hipocalcemia es un contribuidor frecuente dosis de stress (6,7,133-141).
(reversible) a la disfunción cardiaca
(32,124,125). El reemplazo del Calcio debe Terapéutica para PPHN:
ir dirigido a normalizar los niveles de calcio Aunque el tto con óxido nítrico inhalado es
iónico. El comité acordó que la reposición de elección para la PPHN no complicada
con hidrocortisona y hormona tiroideas (142,143), el comité acordó que la
puede ser salvadora en niños con alcalinización metabólica se mantiene
insuficiencia adrenal o tiroidea y Shock como una importante estrategia de
resistente a catecolaminas (6,7,20,31,124- resucitación inicial durante el Shock (144).
134). La infusión con trioyotironina ha sido La PPHN en el Shock séptico puede ser
beneficiosa en el postoperatorio de revertida cuando se corrige la acidosis.
pacientes con enfermedades Para los centros con acceso al oxido nítrico
cardiovasculares congénitas pero aun debe inhalado, este es el único vasodilatador
ser estudiada en niños con Shock séptico pulmonar selectivo reportado como efectivo
(135). El hipocortisismo puede ser para revertir la PPHN (142,143,145-150).
comúnmente encontrado en niños con La ECMO se mantiene como la terapia de
trisomia 21 y niñas con enfermedades del elección para pacientes PPHN refractaria y
SNC (por ejemplo: anormalidad pituitaria. sepsis (151-154).
(128)
La literatura de adultos esta examinado el Terapéutica con ECMO:
uso de hidrocortisona en pacientes con La ECMO no es usada rutinariamente en
Shock Séptico dependiente de adultos (con la excepción notable de la
catecolaminas sin insuficiencia adrenal. La universidad de Michigan) (151). Sin
literatura de adultos esta también embargo, ECMO es una terapéutica viable
explorando nuevas definiciones de para el Shock refractario en neonatos (151-
respuesta hipoadrenal relativa en el Shock 154). El registro de la Extracorporal Life
Séptico (124-141) tabla 2. Support Organization sugiere que los
Nuestro consenso en el comité fue que neonatos tienen un resultado similar
hasta que similares estudios pediátricos (sobrevida de aproximadamente 80 %) si la
sean realizados, la hidrocortisona (no indicación de ECMO es fallo respiratorio
metilpredisolona) debe ser reservada para refractario o Shock refractario. Aunque el
el uso en niños con resistencia a resultado es similar, los neonatos con
catecolaminas e insuficiencia adrenal Shock Séptico tienen más
demostrada o sospechada. La insuficiencia complicaciones
adrenal y particularmente un estado de
(Ej. Sangramiento e infección) asociado (Shock frío) o bajo Ritmo Diurético;
con la terapéutica. El registro de la < 1ml/kg/h.
Extracorporal Life Support Organization y Shock Refractario a Fluidos /
otros reportes en la literatura sugieren que Resistente a Dopamina:
el resultado es menos exitoso cuando la Shock que persiste a pesar de > 60 ml/kg
ECMO es usada para el Shock Séptico de resucitación con fluidos en 1ra hora e
Pediátrico refractario (37 % al 50 % infusión de dopamina a 10 g/kg/min.
supervivencia) (155-157). Por lo tanto el Shock Resistente a Catecolaminas:
comité acordó que su uso en el Shock Shock que persiste a pesar del uso de
Séptico pediátrico es menos exitoso, aun catecolaminas. Epinefrina o Nor-epinefrina.
esto parece ser razonable de acuerdo con Shock Refractario:
el juicio clínico. De interés, la ECMO es Shock que persiste a pesar del uso (con
efectiva para el Shock cardiogénico objetivos dirigidos) de agentes inotrópicos,
pediátrico (158). También es efectivo en vasopresores, vasodilatadores y
víctimas adultas de Hantavirus con GC mantenimiento de la homeostasis
disminuido y Shock con resistencia metabólica (glucosa y calcio) y hormonal
vascular sistémica alta (159-160). (hormonas tiroideas e hidrocortisona).
El comité especula que la terapia con
ECMO es probablemente más exitosa en
ABC: 1era hora de Resucitación,
pacientes con Shock Séptico y GC bajo
refractario.
Objetivos (Nivel III)
¾ Mantener vías aéreas, oxigenación y
RECOMENDACIONES PARA EL
ventilación
SHOCK SÉPTICO PEDIÁTRICO ¾ Mantener circulación (definido como
perfusión normal y TA normal)
Diagnóstico ¾ Mantener FC según edad (tabla 3)
La triada inflamatoria de fiebre, taquicardia
y vasodilatación es común en niños con Tabla 3:
infecciones benignas. El Shock Séptico es Frecuencia Cardiaca y presión de
sospechado cuando los niños con esta
perfusión (PAM – PVC ó PAM - PIA)
triada tienen un cambio en el status mental
manifestada como irritabilidad inconsolable, para la edad.
perdida de interacción con los padres, o
inhabilidad para ser despertado. Términos FC PAM -
El diagnóstico clínico de Shock Séptico RN (años) (latidos/min.) PVC(cmH2O)
se hace en niños quienes tienen una ≤ 1 120 - 180 55
infección sospechada y manifestada por ≤ 2 120 - 180 60
hipotermia o hipertermia, así como ≤ 7 120 - 160 65
signos clínicos de baja perfusión ≤ 15 90 - 140 65
(incluyendo disminución del status Adaptado con permiso de Jonson KB> the
mental) llene capilar lento (>2 seg.) sí harnet lane handbook 13ta edition, st Louis,
Shock frío o rápido si Shock caliente, Mosby year-book, 1993; and reprot of the
pulsos periféricos saltones (Shock second task force on blood pressure control
caliente) o débiles (Shock frío), in children 1987 (161,162)
extremidades frías y moteadas (Shock
frío), o bajo Ritmo Diurético (<1 ml/kg/h). Objetivos terapéuticos finales
La hipotensión no es necesaria para el (nivel III)
diagnóstico clínico del Shock Séptico, Incluyen llene capilar < 2 seg., pulsos
sin embargo, su presencia en un niño normales sin diferencias entre los pulsos
con sospecha clínica de infección es centrales y periféricos, extremidades
“confirmatorio”. calientes, R D > 1ml/kg/h, status mental
normal y TA normal para la edad.
Tabla 2 :
Definiciones de Shock: Monitorización (nivel III)
Shock caliente o frío: ¾ Oximetría de pulso
Baja perfusión incluyendo bajo status ¾ EKG continuo
mental, llene capilar > 2 seg (Shock frío) o ¾ Tensión arterial
llene capilar rápido (Shock caliente), pulsos ¾ Temperatura
periféricos saltones (Shock caliente) o bajo ¾ Gasto urinario
(Shock frío), extremidades frías y moteadas ¾ Glucosa y calcio ionizado
Fig. 1

Recomendaciones para el trat amiento del Shock Séptico P ediát rico

0 m in Reconocer estado m ental y p erfu sión
5 m in Manten er vías aér eas p er meab les según p rotoco lo RC P

Bolos de S.S. 0.9% o coloides d esde 20 hasta 60 ml/Kg

Correg ir hipog licemi a e hipocalcem ia
15 mi n Sho ck ref ractario a fluído s
Respuesta a fluíd os Est ablecer acceso veno so centr al, co menzar terapia con
Dopamin a (10 µg/ kg/min) y est ablecer m onitor ización arterial
Sho ck ref ractario a fluido s y r esi stent e a Dop amin a
Observación en UCIP Usar epin efrin a par a el shock fr ío y no repin efrin a p ar a el sho ck
Sho ck resist ente a catecolamin as
Con riesgo d e Insuf icien cia Sin ri esg o d e In suficien cia Ad ren al
60 mi n
Administr ar H idro corti son a No Adm inistr ar H idro cortison a
Pr esión art erial norm al Pr esión art eri al baja Pr esión art eri al baja
Sho ck frío Sho ck frío Sho ck Caliente
SVC O2 < 70% SVC O2 < 70%
In iciar tto Trat amiento con vo lum en
vasod ilatado r o Trat ami ento con vo lum en y n or epin efrin a
inhibid or d e la PD E III y epin efrin a
Bajas dosis de vasopresina
Sho ck Per sistent e - R esistent e a C atecolamin as o angiotensina

Colocar catét er en art er ia pulmonar, tto con fluído s, inotr opos, Sho ck Refr actar io
vasop resor es, vaso dilatad ores y horm onal p ar a obt en er PAM- Consid er ar
PVC nor mal y IC > d e 3. 3 y < 6 litro s/ min/ m2 ECMO

Vías aéreas y ventilación (nivel III) Resucitación con Fluidos (Nivel III):
Las vías aéreas y la ventilación deben ser Bolos de fluidos rápidos a 20 ml/Kg (SSF o
rigurosamente monitorizadas y Coloides) con observación estrecha para
mantenidas. La complianza pulmonar y el detectar estertores, ritmo de galope,
trabajo respiratorio pueden cambiar hepatomegalia y aumento del trabajo
rápidamente. Los pacientes típicamente respiratorio. En ausencia de estos
manifiestan hipoxemia y acidosis hallazgos clínicos pueden ser
metabólica y están en alto riesgo de administrados hasta 200 ml/Kg en la 1era
desarrollar acidosis respiratoria. La hora. Los requerimientos promedios son de
decisión de intubar y ventilar es hecha 40 – 60 ml/Kg en la primera hora, los
sobre bases clínicas de incremento del líquidos deben ser administrados con el
trabajo respiratorio, hipoventilación, status objetivo de obtener una perfusión y TA
mental alterado, o presencia de un estado normal.
moribundo, Esperar por pruebas de
laboratorio confirmatorias es desacertada. Soporte Hemodinámico (Nivel II):
Pueden ser requeridas cargas de volumen Los pacientes con Shock Severo requieren
durante la intubación por la hipovolemia soporte vasoactivo durante la resucitación
relativa o absoluta, Agentes de inducción con líquidos. Los agentes vasoactivos
que mantienen la integridad cardiovascular deben ser administrados cuando un
debe ser usados. segundo catéter, preferentemente un
catéter central, ha sido colocado. La
Circulación (Nivel II): dopamina puede ser usada como agente
Lograr acceso venoso lo más rápido de 1era línea, sin embargo, el Shock
posible. Establecer acceso intraóseo si no resistente a Dopamina debe ser
se puede lograr acceso venoso. La rápidamente reconocido y usarse epinefrina
colocación de catéter venoso central en el Shock frío y nor-epinefrina en el
usualmente es necesario para la infusión Shock caliente para restablecer la perfusión
de drogas vasoactivas. normal y presión sanguínea.
La insuficiencia adrenal debe ser difusa pueden continuar por días. La
sospechada en el Shock hipotenso reposición continua de fluidos debe ser
resistente a catecolaminas en niños con dirigida a objetivos clínicos específicos que
una historia de anormalidades del SNC o incluyen perfusión, presión de oclusión
uso de esteroides crónicos o con púrpura capilar pulmonar y gasto cardiaco. Los
fulminante. El uso de Hidrocortisona en cristaloides son los fluidos de elección en
esta situación puede ser salvadora de vida. pacientes con Hb > 10 g/dl. Se debe
Las dosis recomendadas varían desde un administrar transfusión de glóbulos si Hb <
bolo de 1 – 2 mg/Kg para la cobertura del 10 g/dl.
stress hasta 50 mg/Kg para el Shock,
seguido por igual dosis en infusión durante Soporte Hemodinámico (Nivel II):
24 horas. El soporte hemodinámico puede ser
necesario durante días en niños con Shock
Estabilización: refractario a fluidos. Los niños pueden
Después de la 1era hora presentarse con Shock con bajo GC y
resistencia vascular sistémica alta,
Objetivos (Nivel III) Shock con GC alto y resistencia
¾ Perfusión Normal vascular sistémica baja o Shock con GC
¾ Presión de perfusión (PAM – PVC o bajo y baja resistencia vascular
PAM – PIA) apropiada para su sistémica. Aunque los niños con Shock
edad. persistente tienen fallo cardiaco que
¾ Saturación de Oxígeno en vena cava empeora el estado hemodinámico pueden
superior o sangre venosa mixta cambiar completamente en el tiempo.
>70%. Puede ser colocado un catéter en la arteria
¾ IC >3.3 L/min/m2 y < 6.0 L/min/m2. pulmonar cuando persiste una perfusión
baja, incluyendo ritmo diurético disminuido,
acidosis o hipotensión a pesar de las
Objetivos terapéuticos finales terapias hemodinámicas guiadas por
(Nivel III): examen clínico, análisis de la tensión
Los objetivos terapéuticos finales son llene arterial, ecocardiografia y análisis de la
capilar < 2 seg., pulsos normales sin saturación de Oxigeno arterial y en la vena
diferencias entre los periféricos y los cava superior. Los niños pueden responder
centrales, extremidades calientes, ritmo a un cambio en el régimen terapéutico con
diurético > 1ml/Kg/hora, estado mental resolución del Shock.
normal, IC >3.3 y < 6.0 l/min./m2 con Las terapéuticas deben ser ajustadas para
presión de perfusión normal (PAM - PVC o mantener saturación de oxígeno venosa
PAM - PIA) para la edad, saturación de 02 mezclada > 70%, IC > 3.3 l/min./m2 y una
en vena cava superior o sangre venosa presión de perfusión normal para la edad
mixta > 70%. Maximizar precarga para (PAM – PVC) con el objetivo final del
maximizar IC. restablecimiento de la perfusión normal.
No existe beneficio al incrementar la
liberación de oxígeno más allá del punto
Monitorización (Nivel III):
del consumo de oxígeno meseta (punto
¾ Oximetría de pulso
crítico de transporte de oxígeno)
¾ Electrocardiografía continua
¾ Presión Sanguínea intraarterial
continua Shock con IC Bajo (Nivel II).
¾ Temperatura La epinefrina es usualmente la droga de
¾ Gasto Urinario 1era línea para el Shock resistente a
¾ Presión venosa central y saturación Dopamina. Si la hemodinámia es
de Oxígeno dependiente de Epinefrina y el nivel de
¾ Presión en la arteria pulmonar y cortisol es < 18 mg/dl, debe comenzarse
saturación de Oxígeno tratamiento con Hidrocortisona a dosis de
¾ Gasto Cardiaco Stress. Si los niveles de T3 y T4 son bajos
¾ Glucosa y Calcio y ha sido excluido el Síndrome eutiroideo
puede ser usada la levotirosina oral o
triyodotironina EV (si necesario) para
Resucitación con Fluidos (Nivel II):
restablecer los valores normales para la
Las pérdidas de fluidos e hipovolemia
edad.
persistente secundaria a apertura capilar
Shock con IC Bajo, TA normal y Diagnóstico:
Resistencia Vascular Sistémica Alta El Shock Séptico debe ser sospechado en
(Nivel II): todo neonato con distress respiratorio y
El Nitroprusiato o la Nitroglicerina son los perfusión reducida, particularmente en
vasodilatadores de 1era línea en pacientes presencia de historia de corioamnioítis o
con Shock resistente a epinefrina y TA rotura prematura de membrana. Es
normal. Si se desarrolla toxicidad por importante distinguir el Shock séptico
cianuro o Isotiocianato (uso de neonatal del Shock cardiogénico causado
Nitroprusiato), o toxicidad por por cierre del ductus arterioso en recién
metahemoglobina (uso de Nitroglicerina); o nacidos normales con cardiopatías
existe estado de GC bajo, entonces el congénitas complejas ductus dependiente.
clínico debe sustituir por Milrinona o Cualquier recién nacido con shock,
Amrinona. hepatomegalia, cianosis, soplo cardiaco o
Como se señala arriba, la vida media de presión arterial diferente entre
eliminación de estos medicamentos puede extremidades superiores e inferiores do
conducir a toxicidades reversibles diferencias en los pulsos debe
lentamente (hipotensión o taquiarritmias) administrarse Prostaglandina E, hasta que
particularmente si existe función hepática o se descarte enfermedad cardiaca compleja
renal anormal. Carga de volúmenes por Ecocardiografia. El Shock séptico
adicionales son necesarias para prevenir la Neonatal es típicamente acompañado de
hipotensión en estos casos. presiones aumentadas en la arteria
pulmonar. La Hipertensión Pulmonar
Shock con IC Alto y Resistencia Persistente puede causar fallo ventricular
Vascular Sistémica Baja (Nivel II): derecho. (Fig. 2)
La Nor-epinefrina es la droga de elección
para la resistencia a la Dopamina ABC: 1era Hora de resucitación:
dependiente de la edad. Si la hemodinámia
es dependiente de la Nor-epinefrina y los Objetivos (Nivel III):
niveles de cortisol son < 18 mg/dl, entonces ¾ Mantener vías aéreas, oxigenación
se debe iniciar tratamiento con ventilación
Hidrocortisona a dosis de stress ó de ¾ Mantener circulación (definido
shock. Si los niveles de T3 y T4 son bajos y como perfusión y TA normal)
se excluye el Síndrome eutiroideo, ¾ Mantener circulación neonatal
entonces se puede administrar levotirosina ¾ Mantener FC normal
oral o triyodotironina EV.
Objetivos específicos (Nivel III):
Shock Refractario (Nivel II): Incluyen llene capilar < 2 seg., pulsos
Los niños con Shock Refractario a normales sin diferencias entre los centrales
catecolaminas deben ser sospechados al y los periféricos, extremidades
presentar enfermedades subyacentes que calientes, gasto urinario de
incluyen efusión pericárdica, neumotórax, > 1 ml/Kg/h, estado mental normal, TA
hipoadrenalismo, pérdidas sanguíneas, normal para la edad, diferencia de <
catástrofe intrabdominal, tejido necrótico y 5% entre el 02 preductal y postductal, y
otras. Cuando estas entidades han sido saturación de 02 > 95%.
excluidas, el ECMO se convierte en una
importante alternativa a considerar. Sin Monitorización. (Nivel III):
embargo, actualmente la expectativa de ¾ Temperatura
vida no es mayor del 50%. Si el clínico ¾ Oximetría de pulso Pre y
sospecha que el resultado será mejor con Postductal
ECMO, si la vasodilatación existe podría ¾ Tensión sanguínea intraarterial
requerirse fluidos > 110 ml/Kg, la (umbilical o periférica)
concentración de Calcio debe ser ¾ EKG continuo
normalizada en las transfusiones de ¾ TA
glóbulos (usualmente requiere 300 mg de ¾ Ph arterial
CaCl2 por unidad de glóbulos. ¾ Gasto Urinario
¾ Glucosa y Calcio
Recomendaciones para el Shock Vías Aéreas y Respiratoria (Nivel III):
Séptico en el Recién Nacido Las vías aéreas y la respiración deben ser
monitorizadas rigurosamente y mantenidas. 30 mg/Kg /Min) son usados; si el paciente
La decisión de intubar y ventilar se realiza no responde a la terapéutica, entonces la
sobre la base del diagnóstico clínico de Epinefrina debe ser infundida para
trabajo respiratorio incrementado o el restablecer la presión sanguínea normal y
estado moribundo. La carga de volumen es la perfusión.
necesaria durante la intubación y
ventilación a causa de la hipovolemia. HPPN. Terapéutica (Nivel II):
Hiperoxigenación inicialmente con Oxígeno
Circulación (Nivel III): al 100% e instituir alcalinización metabólica
El acceso vascular debe ser obtenido (hasta Ph de 7,50) con NaHC03 o
rápidamente de acuerdo con las normas. trometamina. Hiperventilación ligera
Se prefiere la colocación de catéter venoso también puede ser instituida hasta una
y arterial umbilical. saturación de 02 100% y < 5% de

Fig. 2
Recomendaciones para el trat amiento del Shock Séptico en el Neonato
0 mi n Reconocer de la perfusion, cianosis y SDR
5 mi n Mantener vías aéreas permeables según protocolo RCP

Bolos de S.S. 0.9% o coloides desde 10 hasta 60 ml/Kg. Corregir hipoglicemia e

hipocalcemia. Comenzar infusión de prostaglandinas hasta que ECO muestre que
no hay lesión dependiente del ductus
1 5 mi n Shock refractario a fluídos
Respuesta a fluídos E s ta bl ecer acceso venoso central y arterial. comenzar
terapia con Dopamina y Dobutamina
Shock refractario a fluidos y resistente a Dopamina
Observación en UCIN Usar epinefrina. Alcalinización sistémica si HPPN y acidosis
6 0 mi n
Shock resistente a catecolaminas
Terapia usando Ecocardiograma, PVC y monitorización arterial
Shock frío Shock frío o caliente Shock Caliente
Presión arterial normal Pobre función VD, Presión arterial baja
Pobre función VI HP P N
SVC O2 < 70% SVC O2 < 70%

Óxido Nítrico Inhalado

Iniciar tto vasodilatador Tratamiento con
o inhibidor de la PDE III volumen y epinefrina
con carga de volumen Shock R efract ario
ECMO

Resucitación con Fluidos (Nivel II): diferencia de la saturación preductal y

Bolos de fluidos rápidos a 10 ml/Kg se postductal. La narcosis terapéutica con
deben administrar, observando la aparición Fentanyl y parálisis con bloqueadores
de estertores húmedos, hepatomegalia e neuromusculares deben ser considerados
incremento del trabajo respiratorio. Hasta para reducir la presión sanguínea pulmonar
60 ml/Kg pueden ser requeridos durante en pacientes ventilados sin respuesta a la
la 1era hora. terapéutica para la HPPN mencionada. El
Los líquidos deben ser administrados con óxido nítrico inhalado debe ser
el objetivo de lograr perfusión y TA normal. administrado cuando esté disponible.

Soporte Hemodinámico (Nivel II): Estabilización.

Los pacientes con shock severo requieren Después de la 1era hora:
soporte vasoactivo durante la resucitación
con fluidos. Aunque la Dopamina puede ser Objetivos (Nivel III):
usada como agente de primera línea, su ¾ Mantener FC normal
efecto en la resistencia vascular pulmonar ¾ Mantener perfusión y TA normal
debe ser tomado en cuenta. Usualmente ¾ Mantener circulación neonatal
una combinación de Dopamina a bajas ¾ Mantener saturación de 02 venosa
dosis (< 8mg/Kg/min) y Dobutamina (hasta central > 70%
Objetivos Terapéuticos Específicos la carga de volumen cuando se usan estos
(Nivel III): vasodilatadores sistémicos.
Incluyen llene capilar < 2 seg., pulsos
normales sin diferencias entre los centrales Terapia con ECMO para el Shock
y los periféricos, extremidades calientes, Refractario (Nivel II):
gasto urinario de > 1 ml/Kg/h, estado En los recién nacidos con Shock
mental normal, TA normal para la edad, Refractario debe sospecharse tener
diferencia de < 5% entre el 02 enfermedades subyacentes, incluyendo
preductal y postductal, saturación de efusión pericárdica, neumotórax, pérdidas
02 > 95%, saturación de 02 venosa de sangre, hipoadrenalismo y errores
central > 70%, ausencia de shunt D – I, congénitos del metabolismo o
regurgitación tricuspídea o fallo ventricular enfermedades cardiacas cianóticas u
derecho en análisis Ecocardiográfico. obstructivas. Cuando estas causas han
sido excluidas, el ECMO se convierte en
una importante terapéutica a considerar. La
Monitorización. (Nivel III): sobrevida esperada con ECMO para el
¾ Temperatura shock séptico neonatal es actualmente del
¾ Oximetría de pulso 80%. La mayoría de los centros aceptan
¾ Presión sanguínea intraarterial Shock Refractario o Pa02 < 40 mmHg
continua con saturación de 02 y después de terapéutica máxima como
PVC. indicación suficiente de ECMO. Los flujos
¾ EKG continuo de ECMO de > 110 ml/Kg pueden ser
¾ TA necesarios cuando existe vasodilatación.
¾ Ph arterial Cuando se está administrando ECMO, la
¾ Gasto Urinario hipotensión persistente o el shock deben
¾ Glucosa y Calcio ser tratados con Dopamina o Epinefrina
porque la vasodilatación es la causa más
Resucitación con Fluidos (Nivel II): probable. El sistema venoarterial provee
Las pérdidas de líquidos e hipovolemia soporte inotrópico. Los requerimientos
persistente secundaria a la permeabilidad inotrópicos disminuyen frecuentemente
capilar difusa pueden continuar por días. La cuando se usa ECMO. Las
reposición con fluidos continua debe estar concentraciones de Calcio deben ser
dirigida a objetivos clínicos específicos normalizadas en las transfusiones de
incluyendo perfusión y CVC. Los glóbulos (usualmente requieren 300 mg de
cristaloides son los fluidos de elección en CaCl2 por unidad de glóbulos rojos.
pacientes con Hb > 12g/dl. Transfusión de
glóbulos se puede realizar en neonatos Bibliografía
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This article was prepared by the following Chile),Ricardo Ronco, MD (Santiago,
authors: Chile),Cathy H. Rosenthal-Dichter, MN,
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Task Force Chairperson, (OklahomaCity, OK), Billie L. Short, MD
Joseph A. Carcillo, MD (Pittsburgh, PA); (Washington,DC), Rana Rozenfeld, MD
American College of Critical Care Medicine (Chicago,IL), Brian Rudinsky, MD (Chicago,
Task Force Committee Members, Debbie IL),Ashok P. Sarnaik, MD (Detroit, MI),
Bills, RN (Pittsburgh, PA), Desmond J. JorgeSasbon, MD (Buenos Aires,
Bohn, MB, BS (Toronto, Canada), Robert Argentina),Thomas Shanley, MD
Boxer, MD (Roslyn, NY), Richard Brilli, MD (Cincinnati, OH),Neil J. Thomas, MD
(Cincinnati, OH), Cynthia W. Broner, MD, (Hershey, PA), EduardoJuan Troster, MD
(Columbus, OH), Juan Casado-Flores, MD (Sao Paolo, Brazil),Shekhar T.
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(Montreal, Canada),Stephen A. Lawless,
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(Lille, France),Steven E. Lucking, MD