Planilla para recopilación de datos FUDEI
Pestaña 1: “Estudiante y Establecimiento”
Antecedentes de Identificación del Estudiante
Nombre: Nacionalidad:
Rut: Dirección del Estudiante:
Sexo: Región:
Fecha de Nacimiento: Comuna:
Edad:
Curso de ingreso al Establecimiento: Curso actual:
Estudiante prioritario: ( ) Sí - ( ) No
Estudiante preferente: ( ) Sí - ( ) No
Beneficiario Junaeb: ( ) Sí - ( ) No
Participación anterior en PIE: ( ) Sí - ( ) No Número de años:
Participación anterior en Escuela Especial: ( ) Sí - ( ) No
Tipo de escuela:
***(Si la respuesta es SÍ, debe seleccionar una de las siguientes: Escuela Discapacidad Intelectual, Sordos,
Ciegos, Autismo, Discapacidad Múltiple , Especial de Lenguaje)
Su lengua habitual es el Español: ( ) Sí - ( ) No
***Si marca NO, debe seleccionar la lengua correspondiente: Señas Chilena, Mapuzungun, Quechua,
Aymara, Rapanui, Kreol, Otro (debe especificar).
Antecedentes de Identificación del Establecimiento
Nombre del Establecimiento: Tipo de Dependencia:
RBD: Dirección:
Región: Comuna:
Pestaña 2: “Diagnóstico y Equipo Evaluador”
Resumen Proceso Evaluación Diagnóstica Integral e Interdisciplinaria
NEE: ( ) NEET - ( ) NEEP
Diagnóstico: ( ) TDA - ( ) Discapacidad Auditiva Tipo o Grado: (Marcar según
( ) TEL - ( ) Discapacidad Visual corresponda. El despliegue lo arroja
( ) DEA - ( ) Discapacidad Intelectual la página según el diagnóstico)
( ) FIL - ( ) Retraso global del desarrollo
( ) Trastorno del Espectro Autista
( ) Disfasia Severa
( ) Discapacidad Múltiple
( ) Sordoceguera
( ) Discapacidad Motora
( ) Graves Alteraciones de la
Relación y la Comunicación
Fecha de emisión del Diagnóstico: Fecha Consentimiento Familia:
***Fecha en que familia firmó autorización
Fecha de Reevaluación:
Síndrome: ***Indique si la o el estudiante presente algún Síndrome asociado al diagnóstico.
( ) Síndrome de Down
( ) Síndrome de X Frágil
( ) Síndrome de Angelman
( ) Síndrome de Rett
( ) Síndrome de Prader Willi
( ) Síndrome de Wilson
( ) Síndrome de Charge
( ) Síndrome de Usher
( ) Ninguno
( ) Otro Especificación:
Antecedentes de Identificación del Equipo Multidisciplinario que realizó
la Evaluación Diagnóstica Integral
***Profesionales obligatorios: Debe ingresar las o los profesionales requeridos
según artículo 16° del Decreto 170/2009. Para cada profesional debe completar
los siguientes datos.
Datos del profesional
RUN: Nombres y Apellidos:
Carrera/Especialidad: Número de registro profesional:
Teléfono: Correo electrónico:
Fecha de Evaluación:
Procesos e Instrumentos Implementados por el Profesional
(Marcar SOLO lo que la o el profesional hizo y/o emitió)
( ) Anamnesis
( ) Entrevista ¿A quién(es)?:
( ) Observación
( )Instrumentos Estandarizados/Procedimientos Especificar:
***Indicar cual instrumento o procedimiento
aplicó
( ) Examen de Salud
( ) Diagnóstico
( ) Informe de resultados de la Evaluación
( ) Informe Escolar
( ) Informe de Estado de Salud
( ) Otro Especificar:
***Marcar SOLO si hay otro proceso o ***Si marcó SÍ, indicar qué instrumento o proceso aplicó
instrumento implementado
Datos del profesional
RUN: Nombres y Apellidos:
Carrera/Especialidad: Número de registro profesional:
Teléfono: Correo electrónico:
Fecha de Evaluación:
Procesos e Instrumentos Implementados por el Profesional
(Marcar SOLO lo que la o el profesional hizo y/o emitió)
( ) Anamnesis
( ) Entrevista ¿A quién(es)?:
( ) Observación
( )Instrumentos Estandarizados/Procedimientos Especificar:
***Indicar cual instrumento o procedimiento
aplicó
( ) Examen de Salud
( ) Diagnóstico
( ) Informe de resultados de la Evaluación
( ) Informe Escolar
( ) Informe de Estado de Salud
( ) Otro Especificar:
***Marcar SOLO si hay otro proceso o ***Si marcó SÍ, indicar qué instrumento o proceso aplicó
instrumento implementado
Datos del profesional
RUN: Nombres y Apellidos:
Carrera/Especialidad: Número de registro profesional:
Teléfono: Correo electrónico:
Fecha de Evaluación:
Procesos e Instrumentos Implementados por el Profesional
(Marcar SOLO lo que la o el profesional hizo y/o emitió)
( ) Anamnesis
( ) Entrevista ¿A quién(es)?:
( ) Observación
( )Instrumentos Estandarizados/Procedimientos Especificar:
***Indicar cual instrumento o procedimiento
aplicó
( ) Examen de Salud
( ) Diagnóstico
( ) Informe de resultados de la Evaluación
( ) Informe Escolar
( ) Informe de Estado de Salud
( ) Otro Especificar:
***Marcar SOLO si hay otro proceso o ***Si marcó SÍ, indicar qué instrumento o proceso aplicó
instrumento implementado
Pestaña 3: “Antecedentes Evaluación Integral”
Resumen Proceso Evaluación Diagnóstica Integral e Interdisciplinaria
Antecedentes relevantes de la Anamnesis:
***Información más relevante en el desarrollo del estudiante, la familia y el entorno, que impacte en el
aprendizaje, según datos recopilados del Anamnesis.
Si el o la estudiante no es usuario habitual del español, indicar el nivel que maneja en
comprensión como también en la expresión oral y/o escrita:
Valoración de Salud:
***Señalar si existe algún tratamiento de salud que sea relevante informar. Si no hay información
relevante, también se debe informar.
Evaluación psicoeducativa:
***Señale aspectos relevantes para su aprendizaje.
Contexto Familiar y Escolar
Favorecen el aprendizaje: Dificultan el aprendizaje:
***Aspectos del contexto familiar que favorecen ***Aspectos del contexto familiar que dificultan el
el aprendizaje. aprendizaje.
Contexto Escolar
Favorecen el aprendizaje: Dificultan el aprendizaje:
***Aspectos del contexto escolar que favorecen el ***Aspectos del contexto escolar que dificultan el
aprendizaje. aprendizaje.
Observaciones:
***Registrar solo si identificar información relevante durante el proceso de evaluación diagnóstica
integral, que no esté contenida en los ítems anteriores.
Pestaña 4: “Identificación de NEE”
Ámbito Cognitivo
Atención: ( ) Sostenida
( ) Selectiva
( ) Velocidad de procesamiento
Funciones ejecutivas: ( ) Memoria de trabajo
( ) Planificación
( ) Razonamiento
( ) Flexibilidad
( ) Resolución de problemas
Memoria: ( ) A corto plazo
( ) A mediano plazo
( ) A largo plazo
Otro:
*** Indique si hay otro aspecto dentro de este ámbito en el cual la o el estudiante requiera apoyo.
Ámbito del Lenguaje
Nivel Fonológico: ( ) Lengua Oral Nivel Morfosintáctico: ( ) Lengua Oral
( ) Lengua Escrita ( ) Lengua Escrita
( ) Lengua de señas ( ) Lengua de señas
Nivel Semántico: ( ) Lengua Oral Nivel Pragmático: ( ) Lengua Oral
( ) Lengua Escrita ( ) Lengua Escrita
( ) Lengua de señas ( ) Lengua de señas
Otro:
***Indique si hay otro aspecto dentro del ámbito en el cual el o la estudiante requiera apoyo.
Ámbito de la Comunicación
( ) Nivel Expresivo
( ) Nivel Receptivo
Otro:
***Indique si hay otro aspecto dentro del ámbito en el cual el o la estudiante requiera apoyo.
Ámbito Sensoperceptivo
( ) Percepción visual
( ) Percepción auditiva
( ) Percepción táctil
( ) Percepción háptica
( ) Percepción olfativa-gustativa
Otro:
***Indique si hay otro aspecto dentro del ámbito en el cual el o la estudiante requiera apoyo.
Ámbito Psicomotor
( ) Motricidad fina Desarrollo psicomotor: ( ) Esquema corporal
( ) Motricidad gruesa ( ) Lateralidad
( ) Orientación espacial
( ) Orientación temporal
( ) Coordinación viso-manual
( ) Posicionamiento
( ) Desplazamiento
( ) Equilibrio
Otro:
***Indique si hay otro aspecto dentro del ámbito en el cual el o la estudiante requiera apoyo.
Ámbito Afectivo y Social
( ) Autoestima y seguridad en sí mismo Relación con otros: ( ) Pares
( ) Autocuidado ( ) Adultos
( ) Habilidades sociales
Ámbito Emocional
( ) Identificación de Emociones
( ) Expresión de Emociones
( ) Control de Emociones
Otro:
***Indique si hay otro aspecto dentro del ámbito en el cual el o la estudiante requiera apoyo.
Ámbito Curricular
Indique en qué asignaturas o ámbitos de aprendizaje, según corresponda, el/la estudiante
requiere apoyo:
Ámbito Familiar
Indique qué apoyos requiere la familia para que el estudiante acceda, participe y progrese en
su aprendizaje:
Otro Ámbito
Otro:
Registre fortalezas personales de la o el estudiante que considere importantes para su progreso
en el aprendizaje:
Profesionales Requeridos por el Estudiante
Señale los profesionales requeridos por el estudiante para brindar los apoyos: (Marcar al menos
dos)
( ) Profesor de Educación Especial/Diferencial Mención:
( ) Profesor de Asignatura Asignatura:
( ) Psicopedagogo/a
( ) Co – Educador Sordo
( ) Intérprete Lengua de Señas Chilena
( ) Psicólogo/a
( ) Fonoaudiólogo/a
( ) Terapeuta Ocupacional
( ) Kinesiólogo/a
( ) Otro Especificar:
Observaciones:
***Registre solo si identifica información relevante respecto a las necesidades de apoyo que tiene la o el
estudiante, que no estén contenida en los ítems anteriores.
Requerimiento de Adecuaciones a los Objetivos de Aprendizaje
El/La estudiante requiere adecuaciones a los objetivos de aprendizaje: ( ) Sí - ( ) No
Pestaña 5: “Cierre”
Responsables del Proceso de Evaluación Diagnóstica Integral
Nombre y Apellidos: Profesión:
Cargo: Teléfono:
Correo electrónico:
Director/a del Establecimiento
Nombre y Apellidos: Teléfono:
Correo electrónico:
***NOTA: Antes de hacer click en “Finalizar Proceso”, deberá marcar “Tomo
Conocimiento”. Una vez se genere el documento en formato PDF, podrá registrar las
firmas. La información del recuadro dice:
Recuerde, una vez finalizado el proceso, DEBE imprimir el FUDEI, y adjuntarlo a la
carpeta de antecedentes de la o el estudiante, firmado y timbrado, junto con los
informes respectivos, para que esté a disposición del Ministerio de Educación y de la
Superintendencia de Educación u otro organismo que lo requiera.
