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Intercambio de Servicios Obstétricos

Este documento es una solicitud de intercambio de servicios médicos entre dos instituciones. Se solicita el traslado de una paciente femenina de 30 años de edad que se encuentra en trabajo de parto a las 38.4 semanas de gestación. Presenta dolor pélvico irradiado a la espalda baja y contracciones cada 10 minutos. Se solicita la resolución obstétrica del parto.

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Intercambio de Servicios Obstétricos

Este documento es una solicitud de intercambio de servicios médicos entre dos instituciones. Se solicita el traslado de una paciente femenina de 30 años de edad que se encuentra en trabajo de parto a las 38.4 semanas de gestación. Presenta dolor pélvico irradiado a la espalda baja y contracciones cada 10 minutos. Se solicita la resolución obstétrica del parto.

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Solicitud de Intercambio de Servicios F1-IS-D

*(ponga una "X" en el recuadro de la opción correspondiente )

Derivación (referencia)
XXX
Tipo de solicitud: *Programada *Urgente No. Afiliación o Póliza
0707739968
Fecha de solicitud No. de solicitud y/o folio
XXXX
Día____/Mes____/Año______ *Trabajador *Beneficiario
Identificación del Paciente
9181238588
Domicilo: No. De Teléfono:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Edad *Mujer *Hombre
COLMENARES LOPEZ AZUCENA XXXX
30

C.U.R.P: AULA880301MCSQPZ08

Institución solicitante: HOSPITAL BASICO COMUNITARIO RAFAEL ALFARO GONZALEZ


Unidad médica que solicita: CESSA MANUEL VELAZCO SUAREZ
Servicio que solicita: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Diagnóstico (s) de envío: ( Catálogo de intervenciones u otros acordados en el convenio específico)

EMBARAZO DE 38.4 SDG EN TRABAJO DE PARTO

Resumen Clínico
(Principales datos del interrogatorio, exploración física, auxiliares de diagnóstico, tratamiento, terapéutica previa)

SE TRATA DE PACIENTE FMENINO DE 30 AÑOS DE EDAD CON LO SIGUIENTES ANTECEDENTES

GESTA 3 . PARA 1 CESAREA PREVIA 1 HAYCE 5 AÑOS SECUNDARIO A SUFRIMIENTO FETAL


SE TRATA DE PACIENTE EL CUAL ACUDE A CONSULTA POR PRESENTAR DOLOR EN REGION PELVICA CON IRRADIACION A ZONA LUMBAR
SE LE REALIZA RASTREO DE BIENESTAR FETAL EL CUAL REPORTA FRECUENCIA CARDIACA DE 152 LATIDOS POR MINUTO CON MOVIMIENTOS ACTIVOS
PRESENCIA DE CONTRACCIONES 3 CADA 10 MIN . SE LE REALIZA TACTO VAGINAL . CON HALLAZGOS DE CUELLO LARGO , CON CERVIX CON 3 CM DE DILTACION CUELLO
GRUESO REBLANDECIDO . AMNION INTEGROS . . SE ENVIA PARA VALORACION POR GINECOLOGIA Y OBSTETRICA PARA MANEJO OBSTETRICO YA QUE EN ESTA
UNIDAD AUN NO SE CUENTA CON LO NECESARIO .
ACTUALEMNTE CON EMBARAZO DE 38.4 SDG NORMOEVOLUTICO EN FASE DE TRABAJO DE PARTO .

Procedimiento o estudio solicitado ( Catálogo de intervenciones u otros acordados en el convenio específico)

RESOLUCION OBSTETRICA

Nombre, clave y firma del médico solicitante Nombre, clave y firma del directivo que autoriza

Sello de la Unidad
Solicitud de Intercambio de Servicios F3-IS-C
Contraderivación (contrarreferencia) y Nota de Egreso No. De Expediente:
Domicilio: No. De Telefono:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Edad *Mujer *Hombre

Fecha de Ingreso Día______/Mes______/Año______ Fecha de Egreso: Día_____/Mes_____/Año_____


Institución que recibió: Total de
Unidad médica que solicitò: días
atendidos
Servicio que recibió:
Diagnóstico (s) engreso (Catálogo de intervenciones) Diagnóstico de egreso por complicaciones
0 0

Resúmen clínico
(Principales datos del interrogatorio, exploración física, auxiliares de diagnóstico, tratamiento, terapéutica previa)
0

Nombre, clave y firma del médico tratante Nombre, clave y firma del Trabajador Social
Sello de la Unidad

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