PLANTILLA FUDEI 2019
Trastorno de Déficit Atencional
ANTECEDENTES DEL ESTUDIANTE:
Nombre Completo:
Rut: Nacionalidad:
Sexo: Dirección del estudiante:
Fecha de Nacimiento: Región:
Edad: Comuna:
Curso Ingreso al establecimiento: Curso actual:
Estudiante Prioritario si no
Estudiante Preferente si no
Beneficiario Junaeb si no
Participación anterior en PIE si no
Participación anterior en si no
Escuela especial
N° de años: Tipo de Escuela:
¿Su lengua habitual es el español? si no
Lengua de uso habitual: ¿Cuál?
ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO.
Nombre del Establecimiento: Escuela Thomas Jefferson D- Tipo de dependencia: Municipal- DAEM
465
RBD: 4713-9 Dirección: Finlandia #912
Región: Del BIO-BIO Comuna: Hualpén
DIAGNÓSTICO Y EQUIPO EVALUADOR
Resumen proceso de evaluación diagnóstico integral e interdisciplinario
Diagnóstico: NEET NEEP
Diagnóstico: Trastorno de Déficit Atencional Tipo o grado: Trastorno de Déficit Atencional
Fecha de emisión del diagnóstico: Fecha consentimiento de la familia:
Fecha próxima reevaluación:
Especificación:
Sin Hiperkinesia (TDA)
Con Hiperkinesia (TDAH)
ANTECEDENTES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO QUE REALIZÓ LA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INTEGRAL.
Profesionales obligatorios:
Pediatra o neurólogo o psiquiatra o médico familiar
Profesor de educación especial/diferencial o psicólogo o psicopedagogo/a
DATOS PROFESIONALES
Pediatra o neurólogo o psiquiatra o médico familiar
Nombre: Rut: N° Registro Fecha Evaluación:
/ /
Anamnesis
Entrevista
Observaciones a quién (es) :
Instrumentos estandarizados/ procedimientos específicos
Examen salud
Diagnóstico
Informe resultado de la evaluación
Informe escolar
Informe estado de salud
Otro especificar:
DATOS PROFESIONALES
Profesor de educación especial/diferencial o psicólogo o psicopedagogo/a
Nombre: Rut: N° Registro Fecha Evaluación:
/ /
Anamnesis
Entrevista
Observaciones a quién (es) :
Instrumentos estandarizados/ procedimientos específicos
Examen salud
Diagnóstico
Informe resultado de la evaluación
Informe escolar
Informe estado de salud
Otro especificar:
ANTECEDENTES DE LA EVALUACIÓN INTEGRAL
Resumen del proceso de evaluación integral
ANTECEDENTES RELEVANTES DE LA ANAMNESIS
Señale aquella información más relevante en el desarrollo del estudiante, la familia y el entorno, que impacte en el
aprendizaje, según datos recogidos en la entrevista de la anamnesis.
(7 líneas)
Si él o la estudiante no es usuario habitual del español, consigne el nivel de español que maneja tanto en la comprensión
como en la expresión oral y/o escrita.
(7 líneas)
VALORACIÓN DE SALUD
Señale si existe alguna condición de salud o tratamiento actual del estudiante que sea relevante consignar.
(7 líneas)
EVALUACIÓN PSICOEDUCATIVA
A partir de la evaluación realizada al estudiante, señale aquellos aspectos relevantes para su aprendizaje.
(7 líneas)
CONTEXTO FAMILIAR Y ESCOLAR
Describan aspectos del contexto familiar que:
Favorecen el Aprendizaje: (14 líneas) Dificultan el Aprendizaje: (14 líneas)
Describan aspectos del contexto escolar que:
Favorecen el Aprendizaje: (14 líneas) Dificultan el Aprendizaje: (14 líneas)
Observaciones:(14 líneas)
IDENTIFICACIÓN DE LAS NEE.
AMBITO COGNITIVO:
Funciones Ejecutivas: Memoria de trabajo.
Atención: Sostenida. Planificación.
Selectiva. Razonamiento.
Velocidad de Procesamiento. Flexibilidad.
Resolución de Problemas.
Otro:
Memoria: A corto plazo.
A mediano plazo.
A largo Plazo
AMBITO LENGUAJE
Nivel Fonológico:
Lenguaje oral Nivel Morfosintáctico:
Lenguaje escrito Lenguaje oral
Lengua de señas Lenguaje escrito
Lengua de señas
Nivel Semántico: Lenguaje oral Nivel Pragmático: Lenguaje oral
Lenguaje escrito Lenguaje escrito
Lengua de señas Lengua de señas
Otro:
AMBITO COMUNICACIÓN
Nivel expresivo
Nivel receptivo
Otro:
AMBITO SENSOPERCEPTIVO
Percepción visual
Percepción auditiva
Percepción táctil
Percepción háptica
Percepción olfativa-gustativa
Otro:
AMBITO PSICOMOTOR
Desarrollo psicomotor:
Motricidad fina Esquema corporal
Lateralidad
Motricidad gruesa Orientación espacial
Orientación temporal
Otro: Coordinación viso-manual
Posicionamiento
Desplazamiento
Equilibrio
AMBITO AFECTIVO SOCIAL
Autoestima y seguridad en sí mismo Relaciones con otros:
Autocuidado Pares
Autonomía Adultos
Habilidades sociales
Otro:
AMBITO EMOCIONAL
Identificación de emociones
Expresión de emociones
Control de emociones
Otro:
AMBITO CURRICULAR Indique en que asignatura o ámbito de aprendizaje, según corresponda, el/la estudiante requiere
apoyo. (190 caracteres)
AMBITO FAMILIAR Indique apoyo que requiere la familia para que el estudiante acceda, participe y progrese en su
aprendizaje. (3 líneas)
OTRO AMBITO: (3 líneas)
Registre fortalezas personales del estudiante que considere importantes, para su progreso en el aprendizaje:
(3 líneas)
PROFESIONALES REQUERIDOS POR EL ESTUDIANTE:
Señale profesionales requeridos por el estudiante para brindar los apoyos.
Profesor de Educación Especial/Diferencial Mención:
Profesor de Asignatura Especificar:
Psicopedagogo
Co- Educador de sordo
Interprete de lengua de señas chilena
Psicólogo
Fonoaudiólogo
Terapeuta Ocupacional
Kinesiólogo
Otro: Especificar:
Observaciones: (3 lineas)
Requerimientos de adecuaciones a los objetivos de aprendizaje.
Indique si el/la estudiante requiere adecuaciones a los objetivos de aprendizaje:
Si No
FIRMA RESPONSABLES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INTEGRAL
Profesional responsable del proceso:
Nombre y apellidos: Profesión:
Cargo: Teléfono:
Correo:
DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO:
Nombre y apellidos: Teléfono:
Correo:
