FICHA DE DIAGNOSTICO SOCIOEMOCIONAL

INSTRUCCIONES: Marca y complete las preguntas. Es muy importante que contestes con toda veracidad. Si no estás seguro del dato, ponga una aproximación, pero
indíquelo.
I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTES:
1.1. Apellidos y Nombres:___________________________________________________________________________________
1.2. Grado:____________ Sección:____________; Tutor:_________________________________________________________
1.3. Sexo: M ( ) F ( ); Peso:___________ Talla:________________ Religión: ____________________________________
1.4. Dirección:____________________________________ Urbanización:___________________ Distrito:___________________
1.5. Teléfono fijo: _________________________________ Celular: _________________________________________________
1.6. Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________ Edad: __________________________ (años y meses)
1.7. En caso de emergencia llamar a: _______________________________________________ Telf. ______________________
II. DIMENSIÓN FAMILIAR:
2.1. Número de personas que viven en su casa: _____________ Si vive en la casa alguien más además de los padres e hijos,
especificar___________________________________________________________________________________________
2.2. Número de hermanos: Varones: ____________________ Mujeres: _____________________ Total: ___________________
2.3. Lugar que ocupas entre los hermanos: 1°____, 2°____, 3°____, 4°____, 5°____, 6°____, Otro ____, (marcar).
2.4. Datos del Padre:
 Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________ Edad: ____________
 Estado civil: Soltero ( ); Casado ( ); Divorciado ( ); Viudo ( ); Separado ( ); Otro: ______________________
 Nivel de Instrucción: Si estudió ( ) No estudió ( )
Primaria incompleta ( ); Primaria completa ( ); Secundaria incompleta ( ); Secundaria Completa ( )
Carrera técnica ( ), (especificar): ___________________ Universidad ( ), (especificar): _______________________
 Ocupación Actual: _______________________________ Lugar donde trabaja: _________________________________
 Su estado de salud es: Buena ( ); Regular ( ); Mala ( ); Alguna enfermedad: SI ( ) NO ( ); Cual? _____________
2.5. Datos de la Madre:
 Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________ Edad: _____________
 Estado civil: Soltero ( ); Casado ( ); Divorciado ( ); Viudo ( ); Separado ( ); Otro: _______________________
 Nivel de Instrucción: Si estudió ( ) No estudió ( )
Primaria incompleta ( ); Primaria completa ( ); Secundaria incompleta ( ); Secundaria Completa ( )
Carrera técnica ( ), (especificar): ___________________ Universidad ( ), (especificar): ________________________
 Ocupación Actual: _______________________________ Lugar donde trabaja:__________________________________
 Su estado de salud es: Buena ( ); Regular ( ); Mala ( ); Alguna enfermedad: SI ( ) NO ( ); Cual? _____________
2.6. Datos sobre los Hermanos:
(Anotarlos de mayor a menor, incluyendo al alumno en estudio. En caso de existir medios hermanos, indique):
N° Nombres y Apellidos Edad Grado de Instrucción Ocupación Estado Civil
01
02
03
04
05
2.7. Datos Generales Sobre la Familia:
 Vive tu padre: SI ( ) NO ( ); Vive tu madre: SI ( ) NO ( )
 Vives con: Ambos padres ( ) Madre sola ( ) Hermanos ( ) Familiar ( ) Apoderado o Pensión ( ) Solo ( )
 Los padres viven: Juntos ( ) Separados ( ) Otros: ___________________________________________________
 El hermano o hermana que mejor se lleva contigo es: __________________ ¿Por qué? __________________________
 Tus padres y/o familiares discuten: Frecuentemente ( ) A veces ( ) Nunca ( )
 Dinámica Familiar:
Como son las relaciones con tus padres: Buena ( ) Regular ( ) Malo ( )
Te castigan tus padres: SI ( ) NO ( ); De qué manera te corrigen:____________________________________________
Como te llevas con tus hermanos: Buena ( ) Regular ( ) Malo ( )
Tus Padres beben licor: Papá ( ) Mamá ( ); Con qué frecuencia: Todos los días ( ) 2 veces a la semana ( ) Cada 15 días ( )
Una vez a la semana: ( ); Cada 2 o 3 meses ( )
¿Cuáles son los motivos por lo que hay problemas en tu casa?: Económico ( ) Maltrato físico ( ) Maltrato psicológico (
) Consumo de alcohol ( ) Otros ( ) _______________________________________________________________
Has recibido algún tipo de maltrato: Físico ( ) Psicológico ( ) Abuso sexual ( ) Quién(es)____________________________
Han tocado tu cuerpo sin tu consentimiento: SI ( ) NO ( ), ¿Quién? _________________________________________
III. DIMENSIÓN ESCOLAR:
3.1. Antecedentes Escolares:
 Repetiste de grado: SI ( ) NO ( ) en: 1°___ 2°___ 3°___ 4°___ 5°___ 6°___ Primaria ( ) Secundaria ( )
 Tienes curso a cargo: SI ( ) NO ( ) Cuales 1)________________________ 2)_______________________________
 Abandonaste tus estudios: SI ( ) NO ( ) ¿Cuantos años?________________________________________________
 ¿Qué cursos te agradan más? ________________________ ¿Qué curso no te agradan?__________________________
 Quién te ayuda en tus tareas: Mamá ( ) Papá ( ) Hermanos ( ) Solo ( ) Otros ( )
  ¿Con frecuencia es difícil prestar atención y estar concentrado en las clases?: SI ( ) NO ( ) Por qué:_______________
 ¿Te incentivan tus padres a estudiar: Siempre ( ) Frecuentemente ( ) Nunca ( )
 ¿Cuáles son tus mejores logros? ______________________________________________________________________
 Trabajas: SI ( ) NO ( ) ¿Dónde? __________________ Ocupación: ________________ ¿Cuánto ganas?___________
3.2. Comportamiento Escolar:
 ¿Cómo te comportas en el salón de clases y en el colegio?: _________________________________________________
 ¿Qué área te parecen más fáciles?: ____________________________________________________________________
 ¿Qué área te parecen más difíciles?: ___________________________________________________________________
 Recibes maltrato de tus: Compañeros ( ) Profesores ( ) Otros ( ) NO ( )
 En tu salón existen compañeros que consumen licor: SI ( ) que licor _________________________________ NO ( )
IV. DIMENSIÓN PERSONAL:
4.1. Esfera Sociocultural:
 ¿Qué periódico lees?: ____________________________________________________________________ No lees: ( )
 ¿Qué tipo de libro lees?: __________________________________________________________________ No lees: ( )
 ¿Utilizas Internet? SI ( ) NO ( ) ¿Qué páginas Web mayormente?: ________________________________________
 ¿Es fácil para ti rechazar lo que no te gusta? Si ( ) No ( )
 En algún momento consumiste: Alcohol ( ) Cigarros ( ) Estupefacientes ( ) Otros ( )
4.2. Esfera Recreativa:
 ¿Cuál es la actividad recreativa que haces en familia?: _____________________________________________________
 ¿Qué tipo de música te gusta?: _________________ ¿Qué programa de televisión observas más?: _________________
 ¿Cómo te diviertes con tus amigos?:
Saliendo al campo ( ) Discotecas ( ) Pimball ( ) Deporte ( ) Juegos en red ( ) Otros _____________________
 ¿Qué deporte practicas?: ____________________________________________________________________________
4.3. Esfera de Alimentación y Nutrición:
 En que consiste mayormente tu desayuno ___________________________________________, Tu almuerzo ________
____________________________, Tu cena_____________________________________________________________
 ¿Algunas vez has ido al colegio sin tomar desayuno?___________ Porque, ____________________________________
4.4. Esfera de Salud:
 ¿Qué tipo de enfermedades has sufrido o sufres frecuentemente?
Infecciones respiratorias ( ) Infecciones estomacales ( ) Dolor de cabeza ( ) Otros ( ) _____________________
 Presentas problemas en la/lo: Visión ( ) Auditiva ( ) Físico ( ) Intelectual ( ) Otros ( ) ____________________
 Tienes seguro médico: SI ( ) No ( ) cual: Essalud ( ) SIS ( ) Otro ( ) _________________________________
4.5. Esfera Emocional:
 ¿Eres nervioso? SI ( ) NO ( ); ¿Eres muy tímido? SI ( ) NO ( ); ¿Sientes que nadie te quiere? SI ( ) NO ( )
 ¿Te alteras con facilidad? SI ( ) NO ( ); ¿Tienes más de un amigo? SI ( ) NO ( )
 ¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las clases? SI ( ) NO ( )
 ¿Obedeces a las instrucciones o indicaciones? SI ( ) NO ( )
 ¿Eres feliz? SI ( ) NO ( ) ¿Porqué o Cuándo?_____________________________________________________________
 ¿Tienes algún familiar que ha fallecido? ¿Quién? __________________________________________ SI ( ) NO ( )
 ¿Te sientes triste por el fallecimiento de algún familiar? SI ( ) NO ( )
 ¿Qué tipo de ayuda te agradaría recibir para ti y tu familia?: Ayuda Psicológica ( ) Grupo religioso ( ) otros ( )
especifica: ________________________________________________________________________________________
 ¿En algún momento pensaste en suicidarte? SI ( ) NO ( ) ¿Por qué?: _____________________________________
 ¿Continuamente tienes problema que has pensado en irte de tu casa?: SI ( ) NO ( )
 ¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control de tus emociones? Si ( ) No ( )
 Cuándo tienes problemas ¿Los compartes con?: __________________________________________________________
4.6. Esfera social:
 ¿tienes muchos amigos?_______________ Porque _______________________________________________________
 ¿Cómo te diviertes con tus amigos?:
Saliendo al campo ( ) Discotecas ( ) Pimball ( ) Deporte ( ) Juegos en red ( ) Otros _____________________
 ¿Cómo te llevas con tus amigos?______________________________________________________________________
 ¿Qué crees que dicen tus amigos de ti? ________________________________________________________________
CUESTIONARIO APGAR FAMILIAR
Instrucciones: Por favor leer atentamente las preguntas y marca la respuesta correcta con una (X)
CASI ALGUNAS CASI
N° FUNCIÓN NUNCA SIEMPRE
NUNCA VECES SIEMPRE
01 Me satisface la ayuda que recibo de mi familia.
02 Me satisface la participación que mi familia me brinda y me permite.
Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas
03
actividades.
Me satisface como mi familia expresa afecto y responde a mis emociones como
04
rabia, tristeza, amor y otros.
Me satisface como compartimos en familia el tiempo para estar juntos, los espacios
05
en la casa y el dinero.