SEPSIS Y

SHOCK
SEPTICO.
Dr. Orlando Villareal Chavel
Medico Intensivista

AREA: MEDICINA INTERNA

Universidad del Sinú
Elias Bechara Zainum
Sexto Semestre.
Transcrito por: Javier Salas Osorio
P ara hablar de sepsis, lo primero que debemos aprender, es la manera correcta de
identificar a un paciente que curse con dicho estado. Para ello debemos conocer lo que es el
SIRS(Sindrome de respuesta inflamatoria sistemica) el cual esta definido por 4 puntos o criterios,
el primero es La temperatura, y seguidamente estan, la frecuencia cardiaca, la frecuencia
respiratoria (que esta asociada tambien a la PCO2, pero para definir ste criterio debemos tener
en mano la gasometria) y el ultimo criterio esta definido por el hemograma donde vamos a
encontrar el conteo celular en el que encontraremos Leucocitosis (Aumento de globulos
blancos).Entonces los criterios estan dados por los siguientes valores:

*En cuanto a las FR, su aumento esta dado como respuesta a la acidosis metabólica que presenta el paciente, y que me lleva a
la hiperventilación como mecanismo compensatorio, y por eso vamos a ver que va a empezar a bajar el CO2, hasta alcanzar
PCO2<32mmHg, también está dentro de los criterios respiratorios que el paciente este necesitando ventilación mecánica, ya sea
invasiva o no invasiva.; La FC, debemos tener en cuenta que el paciente debe estar en reposo, ya que un paciente en reposo
normalmente no debe tener una FC de 90LxM o más.

Después viene lo que es sepsis, sepsis severa, shock séptico y shock séptico refractario, Entonces
CRITERIOS DE SIRS
T° >38,5°C ó <35°C

FC >90 LxM (En reposo)

FR >20 y PCO<32mmHg

LEUCOSITOSIS >12000 ó <4000 ó formas inmaduras >10%

ustedes van a encontrar ahí que para sepsis, lo único es, que usted cuente con SIRS y además
de que usted establezca un foco de infección, ya sea documentado por cultivos o Gram (+) o
presencia de microorganismos en los fluidos estériles del cuerpo. .(Ver detalles en tabla 1)
SEPSIS SEVERA, ustedes van a ver unos parámetros allí, como por ejemplo:

 El moteado, que uno dice que el paciente tiene la piel marmórea,

es un paciente en el cual la piel estará en regiones blanca y en
regiones rojas, secundaria a la vasoconstricción y la hipoperfusión
tisular es por eso que es importante revisar el llenado capilar del
paciente.
 El gasto urinario (que representa la diuresis del paciente, y esta
cuando es <0,5 ml/kg a usted le tiene que llamar la atención
porque lo mínimo que debe estar orinando este paciente por hora
es la mitad de su peso (Revalidar esta información consultando la
literatura).
 Que el lactato sea >2.
 Cambios en el estado mental de manera aguda, por ejemplo, en el
electroencefalograma normal generalmente ustedes no van a tener retribuciones en
esta la prueba diagnóstica.
 Es importante tener en cuenta el conteo de plaquetas <100000/ml, ustedes van a ver
más adelante que una de las formas de seguimiento de la falla multi-orgánica es
precisamente la parte hematológica y el conteo de plaquetas.
 Injuria pulmonar aguda y síndrome de distres respiratorio simple y llanamente también
lo van a sacar con los datos, van a asegurar el ascenso de la presión inspirada de
oxígeno y la presión de O2 que tiene el paciente, dependiendo de esos datos ustedes
van a clasificarlo como injuria pulmonar aguda o distres.
 Disfunción cardiaca, que está dada por el ecocardiograma, si bien uno aquí a veces
solicita un ecocardiograma no es algo que se realice a tiempo, quizá en otras partes el
ecocardiograma es algo que se hace rutinario, entonces usted lo puede pedir a un
paciente como monitoreo de la parte cardiaca .(Ver detalles en tabla 1)

SHOCK SEPTICO.

Esta es una sepsis severa que además de eso incluye:

 Una Tension Arterial Media TAM< 60mmHg o que previamente el paciente tenia mayores
presiones y que encuentre usted que tiene una media < 80mmHg o que después de
utilizar un coloide de 20 a 30 ml,(generalmente ninguno de esos coloides se esta
utilizando para sepsis, porque ustedes van a encontrar a los coloides dentro de los
esquemas, pero en realidad el único coloide que se esta utilizando hoy en día es la
albumina porque el uso de más coloides como el starch que es el que aparece en las
diapositivas en realidad en la actualidad están prohibido para el manejo de la sepsis) o
después de una reposición de 40- 60ml/kg de solución salina , las soluciones salinas son,
la fisiológica al 0,9% que utilizamos generalmente o el Harman, entonces en la clase de
líquidos y electrolitos vamos a ver cuáles son las composiciones de cada uno de estos
sueros.
 También se puede dar que usted instale un catéter en la arteria pulmonar que se llama
catéter de Swan Ganz y usted vea las proyecciones de lo que se llama la presión en
cuña que no es mas que obstruir el flujo a nivel de la arteria pulmonar con un balón
(igual que la sonda) y después de obstruir el flujo se hace una medición y esa medición
entonces puede estar entre 12 y 20, entonces ustedes ven ahí la necesidad de
dopamina, la dopamina es una droga que poco a poco está entrando en desuso y es
algo que ustedes lo van a revisar, de pronto si ustedes no tienen a la mano
noradrenalina entonces ahí si puede utilizar dopamina, pero de lo contrario la droga de
elección es la noradrenalina. La dopamina se puede utilizar a dosis de 5mcgr/kg/minuto
pero generalmente lo que vamos a utilizar es norepinefrina a menos de
 0,25mcgr/kg/minuto, para lograr mantener una presión arterial media por lo menos por
encima de 60 o si previamente el paciente estaba hipertenso por encima de 80.(Ver
detalles en tabla 1)

SHOCK SEPTICO REFRACTARIO.

Sucede cuando las necesidades de dopamina están mayores de 15ugr/kg/minuto o

cuando la noradrenalina esta > 0,25ugr/kg para poder mantener el mismo efecto osea,
mantener una TAM por encima de 60mmHg o si el paciente era previamente hipertenso
>80mmHg, estos valores de 60 y de 80 mmHg simple y llanamente se establecen porque son
los valores minimos para estar transfundiendo a todos los tejidos. Entonces, esto es una
herramienta importante poraue simple y llanamente cada vez los pacientes son más
complejos, porque cada vez el número de pacientes es mayor, y porque algunas
herramientas que se tenían para sepsis y que ya estaba aprobadas y que supuestamente
disminuían la mortalidad en realidad no lo hacen inclusive esos medicamentos tuvieron que
salir del mercado precisamente por eso, entonces usted lo que ven es eso, que a medida
que pasa el tiempo a pesar de todas las medidas que se hacen, de todas las reuniones que
se hacen a nivel mundial la mortalidad por sepsis sigue subiendo, esto se pude atribuir a las
deficiencias en los sitemas de salud o incluso a el manejo que se le da a estos pacientes
que se vuelven crónicos, como los pacientes renales y los pacientes que están
inmunosuprimídos y que tienen los riesgos de ser un paciente con sepsis y que de por si es
un paciente que tiene riesgo de estar todo el tiempo hospitalizado es decir, que tiene los
riesgos de un paciente hospitalizado para algunos gérmenes que son diferentes a los de la
comunidad, que inclusive hoy en día usted los puede encontrar en la comunidad por
eso.(Ver detalles en tabla 1)

TABLA 1
Entonces ustedes ahí ven la incidencia de la sepsis severa comparándola con otras como el cáncer de
colon, de mama, la falla cardiaca y el VIH, eso en cuando a la incidencia. En cuanto a la mortalidad en
la actualidad se mueren un tanto mas pacientes por sepsis que por cardiopatía isquémica, Entonces
fíjense que hay que identificar los factores de riesgo para sepsis y sistematizar su estratificación para
disminuir la mortalidad, básicamente lo que usted hace con el SIRS es eso, porque usted puede
encontrar un paciente con cualquiera de esos cuatro puntos aumentados sin que necesariamente el
paciente este en sepsis o que vaya a desarrollar una sepsis severa, entonces esto se hace con el fin de
identificar una población grande, tratarlas a tiempo y que muchos de esos pacientes la enfermedad no
la desarrollen, aunque muchos de ellos en realidad no la van a desarrollar.

Entonces la triada de infección va a estar dada por:

 El germen
 El ambiente
 El huésped

En la sepsis quien definitivamente se hace daño es el mismo huésped a causa de la reacción que va a
repeler a ese germen que lo esta atacando, generalmente muchos de estos microorganismos están en
la piel o en el tracto gastrointestinal todo el tiempo y son gérmenes con los cuales convivimos.

En cuanto al ambiente, uno de los lugares mas propicios para el desarrollo de sepsis son las unidades de
cuidados intensivos, que no necesariamente es un paciente que este ventilado en UCI esta con sepsis,
sin embargo usted ve, que cuando se somete a un paciente a un tubo se le quita el mecanismo de
defensa respiratorio y a las 48 horas o mas desarrolla una neumonía por cualquier germen de los que
están en el ambiente.

Tambien vemos que dependiendo el numero de invasiones y de el tiempo de las infecciones también
varia la mortalidad,¿por que le digo esto?, porque generalmente un paciente que llega a la unidad de
cuidados intensivos es un paciente que va con daño generalmente, la ventilacon mecánica que
entonces es invasiva cuenta con esos factores usted está sometiendo a un paciente a un cambio a un
cambio a nivel fisiológico que es meter presión positiva en la via aérea, le toma un catéter venosos
central y entonces usted toma un vaso de grueso calibre invadiéndolo y vulnerando lo primero que
tenemos para defendernos que es la piel, si ponen una sonda vesical lo mismo y si ponen una sonda
nasogástrica también pasa lo mismo.

En cuanto al huésped, dividimos a los pacientes en inmunocomprometidos e inmunocompetente,

Generalmente vamos a tener más casos de sepsis por pacientes inmunocomprometidos, por ejemplo,
no es lo mismo la unidad de cuidados intensivos de cualquier institución en montería (ciudad donde fue
dictada la charla) que la unidad de cuidados intensivos del IMAT (instituto medico de alta tecnología).
Porque generalmente todos los pacientes en la UCI del IMAT están inmunocomprometidos o están en
quimioterapia, porque la patología de base que se atiende ahí es el CA, de cualquier tipo y por lo
general son pacientes de edad avanzada teniendo como promedio de edades 70 años, HIV que se ha
convertido en algo crónico con lo que la persona convive siempre y cuando este recibiendo algún
tratamiento, Los corticoides, los pacientes que tienen enfermedades del colágeno.

GÉRMENES DE ELITE (titulo de la diapositiva) porque son gérmenes que anteriormente no teníamos en la
UCI y que son muy agresivos como el acinetobarter, el stafilococo que ya es resistente desde hace
mucho tiempo, inclusive hay algunas sepas de stafilococo resistentes a vancomicina y ya hay unas
nuevas drogas que se utilizan en estos casos, la pseudomona y la klebsiella, por ejemplo hay una
klebsiella que tiene un mecanismo de defensa que es el KPC que es que produce unas sustancias con
las cuales se defiende, tenemos otros gérmenes que son un poco mas comunes en las unidades que son
el E. coli, el Neumococo porque generalmente cuando usted tiene un paciente con una neumonía
bacteriana el principal germen que uno debería encontrar si hace todo el estudio es el neumococo y
Enterococo.

La sepsis esta en continuo aumento por las modificaciones del ambiente, el huesped y el germen, es
probable que estas tendencia persista en los próximos años o tienda a ampliarse.

Entonces aquí tenemos una paciente de 30 años en estado de embarazo, la cual cursa con 25 semanas
consulta por dolor de garganta, la paciente presenta fiebre de 38°c FC 110 x min, TA de 100/70,
abdomen globulosos, pulmones claros y faringes eritematosas.

HCTO 34% GB: 7500 Plaquetas: 275000 U: 46 Cr: 0,6 Na: 134 K: 3,7 HCO3:22 CL: 100

Y nos preguntan, que además de lo que tiene la paciente, que otra cosa se le podía agregar al cuadro:
y la respuesta es: sepsis, porque?

R// vemos que los glóbulos blancos están dentro del parámetro de lo normal.

Las plaquetas, si bien están no están dentro de los parámetros de SIRS, si usted encuentra a un paciente
con este número de plaquetas lo mínimo que puede hacer es que le llame la atención, y tiene otras
cosas, por ejemplo, otro dato ahí que sería importante si bien hay no te están dando los valores de
lactato o de PCO2 pero si te dan los de bicarbonato, y si hay un consumo de bicarbonato lo más común
es que el paciente este en acidosis metabólica.

Entonces el síndrome de respuesta inflamatoria, esto es básicamente lo que les había dicho
anteriormente donde simple y llanamente hay una bacteria, cuando dicha bacteria pasa a la
circulacon se llama bacteremia, cuando hay una respuesta del sistema inflamatorio sepsis, cuando esta
produce falla multiorganica es sepsis grave y shock séptico y refractario cuando el paciente esta en un
estado de hipotensión sin respuesta al uso de los expansores, los expansores son los llamados cristaloides.
Vuelvo y les repito el único coloide que se puede utilizar es la albumina, y generalmente ustedes
desearían lo estar colocando albumina en un paciente.

Entonces para presunción de sepsis lo mismo que habíamos hablado anteriormente:

Entonces cuando les hablaba a cerca del riesgo de muertes es por esto:

Hay una respuesta adaptada y una respuesta excesiva.

La respuesta excesiva es lo que es sepsis, en la cual hay una respuesta desmedida entre el huésped y el
microorganismo que los está atacando, miren, cuando un paciente no tiene sistema de defensa
generalmente no desarrolla, por ejemplo, hay algunos pacientes oncológicos que cuando su número
de glóbulos blancos lo lleva a una neutropenia severa, que tienen por ejemplo <500 leucocitos y
neutrófilos ahí, a pesar de que el paciente tiene el germen en sangre el paciente no desarrolla respuesta
inflamatoria y ustedes ven a el paciente tranquilo, sin embargo, si tiene que recibir tratamiento por que
la sangre nunca puede tener un germen, lo que les estoy diciendo es simplemente un ejemplo de un
paciente en el cual su sistema inmune se convierte en el responsable del cuadro.

Entonces se trae a colación esta frase de William Osler, el cual es el padre de la medicina moderna y
quien discutia con Pasteur acerca de quién era más importante, si el germen o el huésped, y finalmente
se definió que el más importante es el huésped que dice: “Salvo en excepcionales ocasiones el paciente
muere por la respuesta a la infección antes que por la infección misma”

En cuanto a la falla multiorganica y su pronóstico mas adelante hablara en este tratado, por ahora es
importante saber que hay una escala que se llama soca con el cual usted va a identificar cuales son las
fallas que tiene el paciente, entonces ustedes ven que si hay una afeccion de 3 o mas órganos la
mortalidad se aumenta tanto como en el 75% y si la afeccion es de menos de tres órganos, la mortalidad
será 10% aunque este 10% va a variar dependiendo que órganos y que este afectado en la falla multi
organica, no es lo mismo que usted tenga una afección hepática, que una afección renal, que una
afección respiratoria con una disminución de CO2, solo con la disfunción renal se produce un aumento
de un 30% en la mortalidad de estos pacientes.

Las altas dosis de corticoides han demostrado disminuir la mortalidad en sepsis, esta fue una pregunta
en un examen anterior, durante a un tiempo a alguien se le ocurrio que su yo suprimo la respuesta inmune
con altas dosis de corticoide a ese paciente le podría ir mejor y no, al contrario, se aumento la mortalidad.
La dopamina para mantener una presión arterial media mayor de 65 mmHg, anteriormente también se
creía que tener al paciente en unas condiciones supraoptimas eran mejores que tener al paciente en
condiciones que fueran suficientes y necesarias para la perfusión de órganos, pero eso también en parte
debemos considerar que la dopamina está en desuso. Los antibióticos de amplio espectro y el efecto
de estos depende de que el antibiótico sea el adecuado y que se ponga en el tiempo adecuado.

Mantener un buen aporte de oxígeno, y con monitoreo hemodinámico, entonces vamos a comparar si
era mejor tener un paciente con un Swan Ganz o simple y llanamante con un catéter venoso central.

Y la terapia de resucitación hemodinámica precoz en la guardia antes del translado, esta a sido la única
medida que demostró que disminuye mucho la mortalidad, y esta era una medida que estaba
compuesta por varias submedidas que se aplicaban a el paciente, y que este paciente no era del tipo
que ya estaba internado en la unidad de cuidados intensivos, sino que era un paciente que ya estaba
en la urgencia y ahí se empezaba todo el tratamiento, cuando ya ese tratamiento estaba completo,
entonces era cuando este paciente era llevado a la unidad de cuidados intensivos y quizá eso fue lo
que hacía que este paciente tuviera una mortalidad menor. Osea que si esas mismas medidas se aplican
en un paciente que ya perdió un tiempo en urgencias y que con esas mismas lo presenten y pase a UCI
por lo general no tienen el mismo efecto.

Entonces el manejo de los fluidos era este, en la urgencia en las primeras 6 horas tenía que administrarse
los cristaloides, si era necesario ponerle presores al paciente ponerle presores y de ahí pasarlo a cuidados
intensivos, Y allí vienen otras cosas que no se hacían en la urgencias normalmente, y que también se
hicieron en estos estudios que fue, la administración de inotrópicos en el paciente en la urgencia, la
colocación de un catéter venosos central que en este caso es un catéter especia que sea capaz de
medir la saturación venosa central de oxigeno de una manera continua y que me permita tener una
saturación venosa central SVO2C>70% Y en el caso de que tuviera un catéter de swan Ganz puesto, el
cual es un catéter especial, iba a tenerla mayor de 65 porque esa es la misma, entonces que otros
criterios tenían, que tuviera una PVC entre 8-12 que finalmente constituyen una PAM> de 65 y que el
gasto urinario para ese paciente este entre 0,5ml/kg/hora. Eso si se me traduce en la disminución de la
mortalidad en un 31% vs. 47% con estas medidas.
Entonces más bien a raíz de este trabajo, la sepsis entro también como una patología, con “Hora de oro”
(creo) , como lo tienen, la meningitis, ACV isquémico o hemorrágico, el infarto y los politraumatizados,
entonces básicamente, ya cuando el
paciente esta en la unidad de cuidados
intensivos ustedes pueden decir que hay
varios estrategias de manejo, había una
estrategia que era conservadora y otra
liberal, entonces generalmente esto se va a
aplicar dependiendo de cada paciente,
uno lo que trata de mirar siempre es que la
medida sea mas conservadora que liberal,
porque cuando la medida es mas liberal y
usted trata de mantenér ciertos parámetros
a expensas de estar colocando líquidos en
cantidades elevadas a estos pacientes lo
que va a ocurrir es que como en estos
cuadros hay una fuga capilar, se extravasa
y va a producir muchos mas problemas que
realmente beneficios que cause en el
paciente, entonces por eso cuando ustedes ven la terapia de resucitación ahí les están hablando de
entre 1 y 2 litros, generalmente utilizamos mucho mas que 2 litros en algunos pacientes.

Por ejemplo digamos que fue un paciente que viene de quirófano y allá el anesteciologo por fuera de
los líquidos que le puso. Le puso por ejemplo 3mil y ellos allá todavía siguen utilizando coloides diferentes
a la albumina para el paciente, entonces fuera de que le puso 3mil de cristaloides además de sso ya le
ha puesto un bolo y eso es lo que es la terapia liberal, con el tiempo uno se da cuenta que la terapia
conservadora es mejor que tener una terapia liberal

N cuanto a la utilización de los liquidos, lo que seguido dice, pulmón seco versus pulmón húmedo, si
usted lo ve y posteriormente este paciente cursa con mas distres a nivel respiratorio, un paciente que es
mas difícil de desviar, con parámetros mas elevados, principalmente ese distress también lleva a que
fallen otros órganos, porque?, porque la oxigenación siempre la van a tener comprometida.
Algo que les había mencionado era, que era mejor poner directamente un catéter de Swan Ganz en
un paciente que esta con sepsis en ese caso recuerden la medida que yo les decía que era para la
medición de la presión en cuña (presión que se mide en la arteria pulmonar después de enclavar con
el inflado del balón hasta ocluirla luz arterial. El inflado nunca se realiza con líquido sino con aire de0,8 a
1,5 cc), y finalmente eso como es una medida aislada que no estaban comparando pues no van a ver
un resultado, y generalmente usted no somete a un paciente a un catéter de arteria pulmonar, que
generalmente a los 3 dias cuando micho lo esta retirando, en vez de poner un catéter venosos central
que es un catéter qe usted perfectamente puede dejar por el tiempo que necesite. Por lo general en
las unidades de cuidados intensivos se pueden permitir hasta 21 dias y dependiendo donde sea el
espacio en que se trabaje se puede tener hasta 7 dias un catéter venosos central, pero si el paciente
por ejemplo es un paciente oncológico, neutropénico y el paciente tiene compromiso desde el punto
de vista hematológico y de las plaquetas. Hay algunas situaciones en las que se puede mantener un
paciente 3 meses puesto y no pasa nada como si fuera un catéter de diálisis.

ANTIBIOTICOTERAPIA:

El antibiótico simplemente va a servir cuando usted en ese paciente identifique unos factores de riesgo,
piense en un germen y utilice una terapia empírica, en ese paciente que sea adecuada, porque vamos
a ver que las mortalidades pueden variar mucho desde un 10% se fue adecuado, hasta un 52% si fue
inadecuado. Otro de los criterios de la antibioticoterapia esta basado en el score de APACHE II.

Cuando usted tiene un apache > de 25 ( El apache es un score que se utiliza, el mas utilizado es el
apache II y dependiendo de ese puntaje va a ser la gravedad y la mortalidad del paciente,
generalmente los pacientes que se encuentran en unidad de cuidados intensivos, usted ve que tienen
un apache > dew 14) entonces cuando usted e un paciente con in APACHE mayor de 25 es un
paciente que tuvo un mal manejo desde el primer momento y que tiene riergo alto de
mortalidad. ¿Cuál es la idea? La idea es que usted tome todos los cultivos que va a tomar del
paciente en la primera hora para que en esa primera hora inicie los antibióticos, porque
ustedes ven que estos pacientes cuando uno observa el registro entre el momento que uno
ordena el antibiótico y el momento en que la enfermera lo suministra a pasado mas de una
hora, inclusive pueden llegar a pasar entre mas de 3 o 4 horas antes de la primera dosis de ATB
de ese paciente, simple y llanamente, no por el sistema de salud porque esas estadísticas no
son de nosotros son ajenas o sea que eso pasa aquí y pasa en otras partes, La persona o
personal de salud encargado de suministrar la droga, no ve la importancia de que este
antibiótico sea aplicado en la primera hora, entonces hace todo lo que tiene que hacer y
finalmente cuando ya termina todas las cosas es cuando va a poner el antibiótico y eso es
malo para el paciente, porque por cada hora que transcurra entre el momento en que se
identifico el paciente y se suministro el antibiótico la mortalidad se va a aumentar.

LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS.

En muchas unidades de cuidados intensivos en los que no hay un equipo que le restrinja a los
médicos el uso de algunos antibióticos o donde cualquier persona puede tomar la decisión de
utilizar un antibiótico de amplio espectro pasa esto, entonces se encuentra uno con los
procesos de resistencia, por ejemplo en el caso del estafilococo, dependiendo si este es
sensible o resistente la mortalidad puede incluso llegar a aumentar o a disminuir, y hay drogas
que definitivamente uno va dejando de utilizar en cuidados intensivos, como por ejemplo el
imipenem por la gran cantidad de resistencia que estos tienen, la ceftriazona por ejemplo,
solamente la dejamos para los pacientes neurológicos por la resistencia que tiene, la
ciprofloxacina la cual se utilizó mucho tanto dentro como fuera de la unidad de cuidados
intensivos causando la resistencia bacteriana, y en cuanto a la vancomicina ya hay gérmenes
que son resistentes a la vancomicína; ¿Y porque sucede esto?, verán, en un tiempo se
generaron muchos antibióticos en un periodo corto de tiempo, pero posterior a esto, la
producción de antibióticos disminuyo, agotando los recursos e incurriendo en resistencias por
parte de las bacterias a gran parte de los antibióticos, inclusive ya hay germenes que son
resistentes a todos los antibióticos.

En cuanto al uso de los corticoides, si usted hace una reflexión acerca de todo lo que es la
respuesta del cortisol, entonces esa
era la idea de utilizar o no utilizar el
corticoide, básicamente cuando
usted tiene un paciente con
hipotensión que por ejemplo con una
tensión arterial sistólica < 90mmHg
usted va a utilizar corticoides, ya sea:

 50mg de hidrocortisona/6 Hrs ó

 200mg de hidrocortisona en
infusión continua

Para no enredarse en la aplicación de esto lo que generalmente se hace es que como van a
haber unas medidas terapéuticas en conjunto en el momento en que llega el paciente, antes
de entregarlo al servicio uno administra el corticoide.

el control de la glicemia estricta, esto depende del paciente y también del tipo de unidad de
cuidados intensivos, hay unidades de cuidados intensivos postquirúrgicas, coronarias, y
dependiendo del hospital donde este las unidades pueden ser separadas o pueden ser por
conjunto, la unidad donde ustedes van a rotar es una unidad que recibe cualquier tipo de
paciente, pero hay hospitales donde la unidad de quirúrgicos es una, la unidad de
cardiovasculares es otra, de igual manera sucede con las unidades coronarias y por decirlo asi
de los pacientes con sepsis.

Muchas veces vamos a encontrar que el control estricto es lo que le va a producir al paciente
hipoglicemias que son peores que las hiperglicemias que lo puedan afectar, entonces uno
termina respetando esto = Mantener unas cifras entre 140 y 180 es lo adecuado, de tal manera
que:

 Cuando usted tiene un paciente con 180 o más es cuando necesita una corrección,
pero,
 Si el paciente tiene menores de 180 o mayores de 140, son pacientes que no hay que
hacerles corrección, porque por ejemplo en el caso de los pacientes con sepsis, es la
sepsis la que causa esta condición en estos pacientes.

Entonces si, efectivamente si usted tiene un foco infeccioso que no esta controlado usted
puede colocar el antibiótico que sea, que generalmente esto no va a tener la respuesta
adecuada en ese paciente.

La modulación de la respuesta inflamatoria sistémica a travez de la administración de

dotrecogin alfa activado es falso que en casos indicados puede mejorar la sobrevida, aunque
lo van a encontrar en los textos eso ya no se aplica.

Esto también estaba entre las preguntas del examen que eran las 3 preguntas que estaban de
aca, y era que cual era la medida principal para evitar las infecciones en los pacientes, la cual
es el lavado de manos. Es por ello que es importante el uso de los alcoholes especiales que
hay dentro de la unidad para el lavado de las manos, porque hay muchos microorganismos
agresivos que conviven dentro de la unidad, la pseudomona, la klebsiela, el acinetobacter,
que son los gérmenes que finalmente producen mucha mayor mortalidad en el paciente.

Entonces había un ejemplo con respecto al parto en el cual las parteras tenían menos
infecciones que los médicos, las parteras se lavaban las manos, alguien se dio cuenta e hizo
que los médicos se lavaran las manos y disminuyo la mortalidad en un 91%(dato dudoso),
entonces básicamente el secreto está en lavarse las manos. El hecho de yo ir y tocar a un
paciente sin lavarme las manos hace que cuando vaya a tocar al otro paciente lleve el
germen ahí, a usted no le va a pasar nada pero al otro paciente que esta en unas condiciones
diferentes, si.

En cuanto al Score de SOFA, es simplemente utilizada para estratificar a este paciente y ver su
proceso evolutivo, para verificar si el paciente se esta recuperando o no de su proceso de
sepsis.

Y para la parte respiratoria que era lo que ya les había dicho, la PaFi que es la relación entre
la PAO2 y la Fraccion inspirada de O2, la coagulación puede estar determinada por las
plaquetas, la parte gástrica por las bilirrubinas, la parte cardiovascular por la utilización de
drogas como la dopamina, dobutamina o epinefrina, y un sistema nerviosos central que en el
Glasgow ustedes van a notar muchas veces el compromiso de este, Un ejemplo de esto es el
paciente con neumonía que se clasifica con un score que es el CU75, la primera letra del score
s conciencia,¿Por qué? Porque el paciente tiene una neumonía, tiene una sepsis y el
compromiso que tiene de la conciencia influye allí, y la parte renal que esta dada por la
creatinina. Ese score de 8 en adelante es grave, y el máximo puntaje va a ser 24 y este es mas
o menos lo que utilizamos en los pacientes que llegaban a la urgencia, y por eso este paciente
que empezaba su tratamiento en la urgencia y dicho tiempo utilizado ahí es el que al final va
a dar con la mortalidad, si es alta o baja.

Y esto es lo que ustedes tienen, que el paciente no responde mientras le ponen un catéter
central, le ponen una línea arterial para medir la PVC, mantener la PVC entre 8 y 12 mediante
la utilización de cristaloides y el coloide que se utiliza es la ALBUMINAAAAA VUELVO Y LES REPITO,
en caso de que esas presiones no se lograran mantener utilizamos los presóres, los vasoactívos
(noradrenalina, adrenalina y la vasopresina) y como inotrópico la dobutamina, entonces, si ya
tenemos un cateteter puesto podemos medir la saturación venosa central de oxigeno para
tratar de mantenerla por encima de 70.

 Lo primero y que es una medida que se utiliza mucho es esto, transfundir al paciente y
mantener un ___________________por encima de __________
Pero eventualmente ustedes ven que el paciente puede tener hemoglobina de 78 antes
de que se de la orden de transfundir, por lo general la HGB debe estar por debajo de 7
para dar la orden de transfusión.
 La utilización de agentes inotrópicos, que es la dobutamina, para mantener las medidas
que se requieren mantener, dentro de estas la PVC, la PAM, la saturación venosa de O2
y el gasto urinario.

ENTONCES LOS OBJETIVOS DE LA REANIMACION DE FLUIDOS SON:

Los objetivos de la reanimación con fluidos, comentarios del profesor:
-En realidad la PVC debería mantenerse entre 8 y 12 porque una pvc entre 12 y 15
realmente es una pvc supra-optima.
-En cuanto a que el paciente no este taquicárdico, (FC < 100) en realidad el paciente si
puede estar taquicardico por mucho tiempo pero que quiere decir esto?, que en la
medida en que la frecuencia cardiaca va bajando quiere decir que este paciente tiene
un mejor volumen, y que la respuesta para asegurar el gasto cardiaco es precisamente
asegurando su frecuencia cardiaca.

Entonces esto simple y llanamente son unas medidas en conjunto, no son medidas
separadas y aquellos estudios basados en medidas separadas nunca van a darme una
mejoría en la mortalidad.

RECOMENDACIONES:
Son las que hemos venido hablando anteriormente:
-PVC: 8 – 12
- la media >65 y <70
-El Gasto urinario >0,5 ml/gk/Hr.
- Que tenga un lavado de lactato y este sea normal, que es un lavado de
lactato? , que el valor que yo tengo de lactato y cada vez que yo lo este
mediendo, por ahí cada dos horas, este midiendo por ahí un 20% de ese valor
de lactato (verificar información, y ampliar el concepto en este link
http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v33n4/original3.pdf )
Y que me tenga una saturación venosa central de 70 si es un catéter normal o si
es un catéter que esta en la arteria pulmonar que sea mayor o igual a 55.

DIAGNOSTICO:
La toma de cultivos, la cual puede ser en la primera hora, ¿Qué es mas
importante los cultivos o el antibiótico? R// el antibiótico, de tal manera que si la
toma de cultivo por alguna razón por si donde vienen a tomar la muestra demora
más de 45 minutos usted debe aplicar el antibiótico son haber tomado la
muestra. La terapia antimicrobiana ustedes ahí van a encontrar todas las
recomendaciones que ustedes quieran, y ahí varias guias, entonces, el
antibiótico recomendado cual es? , usted identifique que tipo de paciente tiene,
cuales son los factores de riesgo, y generalmente para las patologías va a haber
una terapia empírica que va a ser particular para cada uno, si usted tiene un
paciente que lo que cree que tiene es meningitis usted automáticamente le
pone ceftriazona a ese paciente, pero si es un paciente abdominal usted
generalmente no utiliza eso, por lo menos no en cuidados intensivos pero si lo
vamos a encontrar utilizando, si usted tiene un paciente co una neumonía
adquirida en la comunidad usted puede utilizar ampicilina claritromicina,
ciprofloxacína, pero si es un paciente con factores de riesgo y aunque venga de
la comunidad esa neumonía no es comunitaria, ¿como quien?, como los
pacientes que viven en un ancianato, o los pacientes de tipo renal que dia por
medio están en la unidad renal y están en contacto con otros catéter, es un
paciente que aunque usted piense que es comunitario en realidad ese germen
es hospitalario, y ahí entraría la pseudomona, el acinetobacter o la klebsiella.
PREVENCION:
Esto de la prevención si se hace, con enjuages bocales e incluso el lavado de
todo el paciente, es decir, ya cuando el paciente está en unidad de cuidados
intensivos es decir un paciente que por ejemplo este entubado lo que produce
el cierre de la via arerea con el tubo que usted le pone es un balón que esta
lleno de aire, como eso puede que tenga una pequeña fuga, todas esas
microaspiraciones van a pasar a la via aérea si no tiene un tubo especia que por
ejemplo tenga aspiración subglótica, entonces por eso tiene que tratar el aseo
de la boca con ________(no entendí el nombre del medicamento) o inclusive lo
puede hacer en todo el cuerpo y usted evita así lo que es el estafilococo y las
infecciones por lo que seria básicamente una broncoaspiracíon.
Entonces aquí esta el nivel de las evidencias y ahí están tocando cada uno de
los puntos. Basicamente lo que aquí van a encontrar es el desuso de la dopamina,
la utilización de la noradrenalina, adrenalina y finalmente como una droga que
va a ayudar a las otras dos y aunque no tiene una dosificación exacta sino que
muchas veces la utilizamos en dosis más altas de lo que muchos libros de
medicina dicen se utiliza la vasopresina, la vasopresina tiene una característica
y es que tiene una dosis única de 0,03 UI x minuto de vasopresina, o sea usted de
ahí en adelante generalmente no tiene por que modificar la vasopresina, ya
usted la coloco para nivelar los otros dos presores pero la coloca en una dosis
que no se va a titular, la utilización de la dobutamína también la colocamos en
la unidad, pero vuelvo y les repito muchas de las drogas en realidad no tienen al
final dosis tope, en inotrópicos es la dobutamína la que más se emplea. (minuto
40:28 segundos)

Dr. Orlando Villarreal Chevel

Medico Intensivista
Monteria.