Informe Médico
1. Este formato deberá ser llenado y firmado por el Médico Tratante con letra de molde y a una sola tinta.
2. Es necesario llenar el formato en su totalidad y proporcionar información completa y detallada.
3. Por el hecho de proporcionar este formato, la Institución no queda obligada a admitir la validez de la reclamación,
ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza.
4. Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.
Lugar Fecha DD / MM / AAAA
Datos del Asegurado Afectado (Paciente)
Nombre APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE(S) Edad
Género F M Nacionalidad País de nacimiento
Tipo de Atención
Accidente Enfermedad Embarazo: Parto Cesárea
Información clínica
(Describa patologías, y/o realización de cirugía, y/o causa de hospitalización, así como tiempo de evolución)
APP - Antecedentes Personales Patológicos
Cáncer Diabetes Mellitus Hepáticos Obesidad
Cardiacos Hipertensivos Neurológicos VIH/SIDA
Otro Congénitos Especifique enfermedad
Mencione cirugías realizadas
Indique motivo de Hospitalización (no quirúrgica)
APPN - Antecedentes Personales No Patológicos
¿Consume o ha consumido bebidas alcohólicas? ¿Consume o ha consumido algún tipo de drogas?
ESPECIFICAR TIPO Y CANTIDAD ESPECIFICAR TIPO Y CANTIDAD
EN CASO DE QUE APLIQUE, SEÑALAR
AGO - Antecedentes Gineco-Obstétricos
FUR Parto (s) Cesárea (s) Aborto (s) Otro (s) ESPECIFICAR
¿Utiliza algún método anticonceptivo? Sí No ¿Cuál?
AP - Atención Perinatales
Padecimiento actual
FAVOR DE ESPECIFICAR EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL PADECIMIENTO
Fecha de primeros síntomas del padecimiento
FAVOR DE ESPECIFICAR EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL PADECIMIENTO
Fecha de primera consulta por este padecimiento
FAVOR DE ESPECIFICAR EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL PADECIMIENTO
Fecha de diagnóstico del padecimiento
Diagnóstico (s) Causa
CAUSA. ETIOLOGÍA DEL PADECIMIENTO
Tipo de padecimiento
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO
Congénito Adquirido Crónico Agudo
¿CUÁL?
¿Tiene relación con otro padecimiento? Sí No
ESPECIFIQUE
¿El origen del padecimiento es primario? Sí No
¿El padecimiento ocasionó u ocasionará incapacidad? Sí No Parcial Total Desde DD / MM / AAAA Hasta DD / MM / AAAA
GMMIM0032018
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO
¿Continuará recibiendo tratamiento en el futuro? Sí No
Favor de especificar el tipo de tratamiento
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EF - Exploración Física y Resultados de Estudios Realizados
Talla CM. Peso KG. T/A MM/HG.
Señale los datos relevantes de la exploración física
Señale los resultados de exámenes de laboratorio, gabinete, imageneología u otros que sustenten el diagnóstico
Tratamiento
Descripción del tratamiento
En caso de tratamiento médico, favor de indicar fecha de inicio
En caso de tratamiento quirúrgico, favor de especificar procedimiento
En caso de tratamiento realizado, favor de indicar fecha
FAVOR DE DESCRIBIR COMPLICACIONES
¿Hubo complicaciones? Sí No
NOMBRE DEL HOSPITAL, CLÍNICA, ETC
Sitio de Atención Ciudad
Tipo de estancia Urgencia Hospitalización Corta estancia / Ambulatorio Fecha de ingreso
Datos Generales del Médico Tratante
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE(S) ASEGURADO AFECTADO (PACIENTE)
Nombre del Médico
RFC Especialidad Cédula Profesional
Cédula de la Especialidad / Certificación E-mail
FAVOR DE INCLUIR LADA
Teléfono(s) para contacto Teléfono celular
¿Es Médico de convenio de la Aseguradora? Sí No
En caso de programar un tratamiento, favor de indicar nombre (s) y especialidad del (los) Médico (s) que participa (n)
y en caso de no ser Médico de convenio, indicar su presupuesto en honorarios
PRESUPUESTO
Cirujano
PRESUPUESTO
Anestesiólogo
PRESUPUESTO
Primer Ayudante
PRESUPUESTO
Segundo Ayudante
PRESUPUESTO
Otro(s) Médico(s)
En caso de no ser médico de convenio ¿Acepta tabulador? Sí No
La información asentada en este documento es proporcionada conforme a la evaluación médica que he brindado al Paciente, a los
estudios que le he realizado, y a la información que se ha hecho de mi conocimiento, la cual será tratada conforme al Aviso de
Privacidad de “LA ASEGURADORA”. Como Médico Tratante me comprometo a hacer del conocimiento a “LA ASEGURADORA”,
de todos los informes que se refieran a la salud del paciente en caso de requerirlos.
Nota: Se le informa que la inexacta o falsa declaración proporcionada en este formato, releva de todas Responsabilidades a “LA
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sus datos personales generales y sensibles en este documento y firmar el mismo, otorga su
consentimiento expreso para que los mismos se utilicen con fines relacionados al servicio,
conforme al Aviso de Privacidad cuyo texto completo puede encontrar en [Link] Nombre y Firma del Médico Tratante
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