Historia Clínica en odontología infantil
Antes de atender al paciente infantil se debe realizar la historia clínica completa del
paciente, este documento médico-legal nos va a permitir conocer al niño en el
aspecto médico, dental y social.
Existen 2 variables a considerar y que condicionan la adecuada realización tanto de
la historia clínica en sí, como de la exploración física del niño y por ende, el
diagnóstico correcto de las probables alteraciones o patologías que pueda presentar
el paciente, inclusive la ausencia de cualquier problema: La comunicación con el
paciente infantil y la cooperación del niño para el procedimiento.
El interrogatorio para la historia clínica se realiza a los padres del paciente haciendo
participar al niño con algunas preguntas que él pueda contestar, como: ¿Cuántos
años tienes? ; ¿En qué año vas?; ¿Tienes hermanos? Etc.
Es recomendable siempre que tratemos de crear un ambiente tranquilizador y darle
un trato amable y cálido al paciente, con una conversación relajada, usando términos
comprensibles al dirigirnos al niño y sin emplear palabras técnicas.
Después de los datos generales del paciente, se recaba información acerca del
desarrollo social y psicológico del niño, piensa que un niño no puede ser tratado sin
considerar que su forma de actuar es producto, en parte de su ambiente y es parte
integral de una familia.
Se interrogan los antecedentes médicos, tanto de los familiares del niño (abuelos,
padres, tíos, hermanos y primos), como serian enfermedades como cardiopatías,
diabetes o problemas de presión arterial entre otros; como del paciente (personales).
También recabamos información respecto a los antecedentes hereditarios, ya que
pueden explicar anomalías dentarias como amelogénesis o dentinogénesis
imperfecta, displasia dentaria o prognatismo mandibular.
Interrogamos los antecedentes maternos durante el embarazo, ya que ciertos
trastornos durante el mismo podrían influir en las estructuras cráneo faciales, o dar
como resultado anomalías dentarias organopáticas y morfopáticas.
Si el niño nació a término o fue prematuro, ya que esta situación podría dar a conocer
alteraciones con el desarrollo normal dental y en la erupción correcta de los dientes.
Dentro de los antecedentes personales hay que identificar el perfil de erupción dental
y el desarrollo del niño y descartar los problemas en su salud bucal. Investigar los
antecedentes de probables traumatismos dentales y sus posibles secuelas en la
erupción de los dientes permanentes.
Posteriormente investigamos los antecedentes médicos, que pueden afectar a los
grandes sistemas orgánicos.
Pregunta acerca de probables alergias a medicamentos, anestésicos locales,
alimentos o picaduras de insectos, ya que podrían ser de riesgo con los probables
fármacos que se usan en odontología o los tratamientos a realizar.
Interroga acerca de tratamientos médicos actuales o también tratamientos dentales
anteriores a la visita del niño contigo. Se interroga del estado de salud general del
paciente así como su peso y talla.
Hábitos alimenticios: Se investigara en cuanto a la calidad y variedad así como al
consumo de azucares y uso del biberón.
Presencia de algún hábito oral pernicioso, como succión de pulgar, hábito de lengua
o respirador bucal, que podrían ocasionar alteraciones en el desarrollo normal de las
estructuras oseas de la cara.
Tipo de higiene y cuidados bucales y anotar los antecedentes bucales en cuanto a
problemas previos en la salud bucal, siempre con preguntas abiertas que faciliten la
información requerida.
Posteriormente realizaremos la exploración clínica, primero de forma extra oral para
posteriormente la exploración intraoral usando para tal fin los métodos auxiliares de
diagnóstico como son: observación, palpación, percusión, pruebas de movilidad,
pruebas térmicas y radiografías (las que sean necesarias), y si se requirieran, pruebas
complementarias como fotografías clínicas, exámenes clínicos o radiografías
especiales.
El examen extraoral se centrara en la cabeza y cuello, descartando asimetrías,
anotando el tipo de perfil, tamaño de cabeza y cara, evaluación de cadenas
ganglionares, evaluar el examen funcional de deglución, respiración, fonación y
masticación, observando la coordinación de dichas funciones. Examinar A.T.M.
El examen intraoral comprende la exploración de labios, de los tejidos blandos
(encía, frenillos, lengua, glándulas salivales, piso de boca, paladar, oro faringe) y
dientes. Hay que checar la forma de los arcos dentales y el tipo de oclusión dental.
Con todos los elementos anteriores podremos realizar un diagnóstico y elaborar un
plan de tratamiento de acuerdo a las necesidades de nuestro paciente.
En cuanto a la planificación terapéutica debe ser en fases:
Primera fase: Determinar la situación bucal
Segunda fase: Fase de profilaxis dental
Tercera fase: Tratamiento restaurador
Cuarta fase: Mantenimiento de la salud bucal
