Arch Pediatr Urug 2002; 73(4): 236-239
PAUTAS
Pautas de diagnóstico y tratamiento
de las dermatitis o eczemas en el niño
DRA. MARINA SALMENTÓN 1
Se denominan dermatitis o eczemas a un grupo de der- Se ha relacionado a esta “reacción” cutánea sebo-
matosis de carácter inflamatorio, en el cual el niño pre- rreica a muchos factores:
senta una respuesta “distinta a la normal” frente a una
n Impregnación hormonal con disfunción de las glán-
amplia gama de factores externos y/o internos.
dulas sebáceas, con alteración en la composición del
Según Wilkinson, los eczemas se agrupan en exóge-
sebo.
nos, endógenos y no clasificados. Dentro del grupo de
eczemas endógenos ubicamos a la dermatitis atópica y n Las levaduras lipofílicas jugarían un rol importante
seborreica que son las de más frecuente observación en en la inflamación y en la diseminación de la derma-
el niño. titis seborreica.
n Habría una predisposición genética a que se exprese
esta dermatitis reaccional y además a que se so-
Dermatitis seborreica breinfecte con Staphylococcus aureus y Candida al-
bicans (por el elevado pH de la piel de estos niños).
Conocida también como dermatitis bipolar, se inicia en
la mayoría de los casos entre la segunda y décima sema- El diagnóstico diferencial se debe realizar con la
na de edad. El sitio electivo de afectación es: cuero ca- dermatitis atópica. Existen formas fronteras o borderli-
belludo, zona de pañal y pliegues proximales. ne difíciles de realizar una clara diferenciación. Su evo-
n En cuero cabelludo se presenta con el aspecto de una lución es en general favorable si se realiza un tratamien-
costra amarillenta o “costra láctea” que asienta so- to adecuado, pero algunos niños evolucionan a una der-
bre una superficie eritematosa, puede comprometer matitis atópica o a una psoriasis (tabla 1).
todo el cuero cabelludo y aun extenderse a cuello,
pliegues axilares y retroauriculares. Tratamiento
n En la zona del pañal: el eritema es intenso, ro- Se realiza sólo tratamiento tópico. Para la costra láctea
jo-escarlata brillante, incluso edematoso a veces se aplica vaselina salicilada al 3% una hora o bien aceite
compromete la región perineo-glútea en su totali- mineral tres horas y luego se procede al lavado del cue-
dad. A medida que el proceso inflamatorio se ex- ro cabelludo con champúes con azufre al 2%, sulfuro de
tiende se observan “islotes eruptivos” o medallones selenio al 2,5%, zinc-piritiona al 1-2% o con ketocona-
eritematoescamosos. zol al 2%.
En su evolución puede generalizarse comprome- Se puede realizar el descostrado con un cepillo blan-
tiendo casi toda la superficie cutánea, tomando un as- do.
pecto eritrodérmico. Evitar la maceración de la piel por el agua, espaciando
En esta circunstancia se debe diferenciar con la eritro- los baños.
dermia de Leiner-Moussous, entidad que se asocia a dia- Aplicar cremas antimicrobianas si hay sobreinfec-
rrea, inmunodeficiencia, fiebre y vómitos que requiere ción por Candida albicans o Staphylococcus aureus con
un tratamiento con plasma fresco. ácido fucídico, mupirocina o bacitracina. Para Candida
La dermatitis seborreica puede ser la forma de expre- albicans emplear imidazólicos, de preferencia en pasta.
sión precoz de dermatosis de revelación más tardía Se aconseja realizar la higiene del pañal con linimento
como el eczema atópico o la psoriasis. óleo-calcáreo (que aún hoy tiene vigencia). Si el eritema
1. Secretaria del Comité de Dermatología Pediátrica de la Sociedad Uruguaya de Pediatría.
Dra. Marina Salmentón • 237
Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre dermatitis seborreica y dermatitis atópica
Dermatitis seborreica Dermatitis atópica
Comienzo 1er. Mes 2do. al 4to. mes
Foco inicial Cuero cabelludo Mejillas
Lesión Escama-costra grasa Vesícula
Distribución Cuero cabelludo, zona pañal y flexuras proximales Mejillas, cuello, nuca y flexuras distales.
Prurito Escaso Intenso
Duración 9 a 12 meses Varios años
Eosinofilia Rara Frecuente
Antecedentes familiares De seborrea en general Manifestaciones de atopía
Factores desencadenantes No conocidos Psicológicos, climáticos
es importante usar corticoides tópicos, de preferencia em- balance entre Th1/Th2, con aumento en la produc-
plear hidrocortisona al 1% una o dos veces por día. ción de las citoqinas IL4 de los Th2 activados, con
Es conveniente el uso de ropas de algodón sin colo- una disminución de las citoquinas IFN gama y de
rantes. los Th1.
n Disregulación del sistema nervioso autónomo. Exis-
tiría un disbalance entre los dos tipos de receptores,
Dermatitis atópica (DA) con un bloqueo congénito de los beta adrenérgicos
Es la dermatosis inflamatoria más frecuente del niño. que modificaría la respuesta a diversos agentes far-
Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas. Su macológicos.
debut en el 60% de los pacientes es entre los tres y seis n Factores genéticos: es indudable la predisposición
meses y antes de los siete años en el 80% de los niños. genética, para algunos autores es multifactorial, pa-
Evoluciona por empujes y presenta una clínica caracte- ra otros es autosómica dominante. Recientemente se
rística. ha identificado un gen en el cromosoma 11q 13 que
está asociado a la atopía con expresión respiratoria.
Etiología n Factores desencadenantes: existe un gran número de
factores desencadenantes, o precipitantes, de un em-
Sería el resultado de una compleja interrelación de sus-
puje de dermatitis atópica. Estos disparadores ac-
ceptibilidad genética, inmuno-disregulación y disfun-
túan sobre un terreno especial y difieren de un pa-
ción de la barrera epidérmica.
ciente a otro. La piel del atópico es “irritable”; el
Factores predisponentes
contacto con diversas sustancias como jabones, la-
nas y cosméticos predispone al prurito y la inflama-
Los niños con DA presentan una serie de anomalías que
ción. Los factores climáticos y ambientales (lana,
se describen a continuación:
polvo doméstico, etcétera) pueden desencadenar un
n Defectos en el metabolismo lipídico y de la función empuje. Las infecciones, sobre todo las producidas
de barrera epidérmica. En el niño atópico existe una por Staphylococcus aureus, juegan un rol etiopato-
disminución cuantitativa de los ácidos grasos poliin- génico importante.
saturados (sobre todo del ácido linoleico), lo que
produciría una alteración de la barrera epidérmica. Clínica y criterios diagnósticos
n Disturbios inmunitarios: estos niños presentan altera- En el niño se destacan dos formas clínicas: la dermatitis
ciones tanto en la inmunidad humoral como celular. atópica temprana y la tardía.
En la inmunidad humoral se destaca un aumento en
la producción de IgE. En cuanto a la inmunidad ce- Dermatitis atópica precoz
lular, se observó que en las lesiones cutáneas la ma- De inicio al sexto mes o antes, las lesiones se localizan
yor parte de los linfocitos son Th2. Existiría un dis- en las convexidades de la cara (respetando la zona me-
238 • Pautas de diagnóstico y tratamiento de las dermatitis o eczemas
teo, cuello, codos y rodillas). La liquenificación es más
frecuente de observar por los repetidos empujes.
La xerosis (sequedad) cutánea es un elemento cons-
tante. Otros sectores afectados son: manos y pies (con el
aspecto de una dactilitis seca y fisurada) o el sector peri-
bucal y periocular. Clásicamente el diagnóstico se reali-
za sobre la asociación de criterios menores y mayores.
Los criterios mayores son: prurito, morfología y
distribución típica, historia familiar o personal de ato-
pía. Tres de estos criterios bastan para realizar el diag-
nóstico.
Criterios menores: xerosis cutánea, eczematides
acromiantes (ptirisis alba), eczematides foliculares, der-
matitis del pezón, pliegue infraorbitario de Den-
nie-Morgan, hiperlinearidad palmar, oscurecimiento in-
fraorbitario, queratocono, prurito al sudor, etcétera.
Complicaciones
Infección bacteriana, sobre todo por el Staphylococcus
aureus, que agrava la dermatitis atópica y es motivo de
internación en el niño. Otra complicación es la inocula-
ción del virus herpes simplex (erupción variceliforme
de Kaposi).
Evolución
Evoluciona por empujes. En general presenta mejoría
con el transcurso del tiempo, pero en algunos casos se
extiende hasta la edad adulta. La asociación con bron-
coespasmo no es infrecuente.
Tratamiento
Está basado en el tratamiento de la xerosis, la inflama-
ción y el prurito cutáneo. Es muy importante informar a
los padres de qué se trata la enfermedad y como mane-
jarla (sí es posible entregar folletos que los orienten).
Hacer hincapié que es una enfermedad crónica y que los
empujes se relacionan a múltiples causas.
Figura 1
Medidas de higiene
Los baños deben ser cortos y tibios (por la agravación
dio facial) y pliegues retroauriculares; puede afectar de las xerosis). Se aconsejan jabones neutros o sustitu-
cuero cabelludo y extenderse a tronco y miembros (fi- tos de jabones. En el enjuague agregar al agua avena la-
gura 1). minada (tres cucharadas: 45 g en una tela porosa) y
Las lesiones elementales son las de un eczema, con aceites minerales y vegetales (tres cucharadas). Secar
eritema, edema, vésico-costras y lesiones rezumantes. sin friccionar la piel.
El prurito es muy intenso, observándose lesiones de ras- Si el eczema presenta un componente exudativo im-
cado con excoriaciones La impetiginización secundaria portante usar antisépticos (borato de sodio, sulfato de
se asocia con frecuencia. cobre o permanganato de potasio) según sector y estado
de la piel a tratar. Recordar que el permanganato seca e
Dermatitis atópica tardía irrita la piel, si no se lo diluye de manera adecuada (1 g:
Se observa por encima de los dos años, con lesiones cu- un comprimido en 20-30 l de agua). En la cara debe
táneas más localizadas en plieges (antecubital y poplí- usarse borato de sodio: 15 g en un litro.
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n Emolientes y humectantes: tantas veces como sea lógicas. Esto relacionaría entonces la flora intestinal y la
necesario de acuerdo a la xerosis (cremas con vase- dermatitis atópica. Se ha demostrado que los alimentos
lina, glicerina, escualeno, urea, ácido láctico, lactato probióticos como el Lactobacillus GG son capaces de
de amonio y otros). promover respuestas inmunológicas y prevenir las alte-
n Corticoides tópicos: controla eficazmente la infla- raciones en la permeabilidad intestinal.
mación cutánea. Aplicar luego del baño. No se debe Antihistamínicos: de gran utilidad sobre todo los que
pasar los 30 g/mes si el corticoide usado es de clase tienen acción sedante como la hidroxixina (ataraxone)
II (potentes) entre ellos el dipropionato de betameta- cuando el prurito es severo y no permite el descanso noc-
sona al 0.05%, furoato de mometasona al 0,1%, ace- turno del niño.
tonido de fluocinolona al 0,025%, triamcinolona, et- Dietoterapia: algunos niños se benefician con la dieta.
cétera. O 45 g/mes si se usa uno clase III (moderada- Se deben excluir aquellos alimentos liberadores de his-
mente potente) como la fluocortolona al 0,25%, de- tamina (frutilla y otros).
sónido, etcétera. Se puede ir descendiendo la poten- Hay autores que aconsejan o proponen un suplemento
cia y pasar a uno de clase IV (hidrocortisona). con ácidos grasos de cadena larga.
Otros tratamientos como la fototerapia (UV) y psora-
La elección del corticoide se hará de acuerdo a la lenos + UV (PUVA), inmunosupresores, interferón y ci-
edad, parte afectada y al estado de la enfermedad. En toquinas deben ser evaluados por el dermatólogo consi-
cara nunca se deben utilizar corticoides fluorados, se derando: edad, gravedad y resistencia a los tratamientos
usa hidrocortisona. Los corticoides de clase I (o poten- planteados anteriormente.
tes) se usan en lapsos muy cortos y en determinadas zo-
nas.
Si hay infección cutánea sobre agregada además de
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